牛曉玲 ，孫志廣 ，顏翠紅 ，楊麗麗 ，顏靖文

1上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201318；2江蘇省中醫(yī)院

胃食管反流病(gastroesophageal reflux diseases，GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征，在疾病的發(fā)展過程中可能出現(xiàn)食管潰瘍或狹窄、Barrett食管、食管癌等并發(fā)癥，并可導(dǎo)致咽喉、氣管等食管以外的組織損害［1］。GERD已成為全球胃腸功能性疾病，其患病率在歐美人群中約為12%～25%，上海約為7.8%。GERD患者的食管腫瘤發(fā)病率明顯高于正常人群，常在睡后出現(xiàn)咳嗽、哮喘等，甚則猝死。近年來，筆者采用瀉火降逆湯治療50例GERD患者，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年7月至2015年6月就診的100例肝胃郁熱證GERD患者隨機分為2組。觀察組50例，其中男23例，女27例；年齡22～64 歲，平均(30.12±5.33)歲；病程 1～10 年，平均(4.67±2.57)年。對照組50例，其中男25例，女25例；年齡 20～63 歲，平均(32.22±4.46)歲；病程2～11年，平均(5.42±3.15)年。2組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合文獻［1-2］中GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)中醫(yī)辨證屬肝胃郁熱證［2］者；3)年齡20歲以上，65歲以下者；4)簽署患者知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)合并有食管腫瘤、胃腫瘤者；3)合并有心、腦、腎、肝和血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；4)合并盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾等者；5)妊娠及哺乳期婦女；6)過敏體質(zhì)或?qū)υ撍幊煞诌^敏者；7)拒絕簽署知情同意書者。

1.4 治療方法 對照組：奧美拉唑腸溶膠囊(常州四藥制藥有限公司，批號：130402)，20 mg/次，2次/d，口服；枸櫞酸莫沙比利片(魯南貝特制藥有公司，批號：130526)，5 mg/ 次，3 次 /d，口服。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上服用瀉火降逆湯：生石膏 30 g，知母9 g，醋柴胡9 g，黃芩12 g，姜半夏9g，黃連 6 g，吳茱萸 3 g，旋覆花(包)12 g，代赭石(先煎)30 g，枇杷葉(包)9 g，干姜6 g。隨癥加減：濕熱重者加茵陳15 g，浙貝母9 g；氣滯胸悶者加佛手9 g，制香附12 g；胸脅疼痛者加延胡索15 g，蒲黃炭12 g；熱甚反酸加煅瓦楞30 g，海螵蛸30 g，納差者加炙雞內(nèi)金15 g，生麥芽15 g；泄瀉者去生石膏，知母加炮姜9 g，秦皮9 g；便秘加生大黃(后下)6 g，杏仁(后下)9 g。上藥1劑/d，水煎早晚2次分服。2組均治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 證候積分 2組治療前后、治療后第4周、12周參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］評定燒心、胸痛、反酸、腹脹、噯氣等證候積分，分為無、輕、中、重 4 級，分別記 0、2、4、6 分。

1.5.2 臨床療效 臨床痊愈：燒心、胸痛、反酸、腹脹、噯氣消失或基本消失，證侯積分減少≥90%。顯效：燒心、胸痛、反酸、腹脹、噯氣明顯改善，證侯積分減少≥70%。有效：燒心、胸痛、反酸、腹脹、噯氣好轉(zhuǎn)，證侯積分減少≥30%。無效：燒心、胸痛、反酸、腹脹、噯氣無明顯改善，甚或加重，證侯積分減少不足30%。

1.5.3 SP及CCK 治療前后測定血清P物質(zhì)(SP)、膽囊收縮素(CCK)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以(s)表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 總有效率觀察組為92.00%，對照組為64.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 證候積分 證候積分2組治療后各時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效比較

表2 治療后2組患者主要癥狀、體征改善分級積分變化(s) 分

表2 治療后2組患者主要癥狀、體征改善分級積分變化(s) 分

注：＊表示與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 燒心 胸痛 反酸 腹脹 噯氣治療后 4.21±2.02＊ 2.31±1.89＊ 3.42±1.65＊ 2.34±2.43＊ 4.16±2.24＊觀察組 50 治療后4周 4.65±1.87＊ 2.45±2.03＊ 4.01±1.23＊ 3.24±1.84＊ 5.21±1.41＊治療后12周 5.23±1.24＊ 3.45±1.89＊ 5.23±2.45＊ 4.46±1.89＊ 5.78±1.38＊治療后 7.56±1.56 5.13±1.79 5.21±1.74 5.14±2.31 7.13±2.57對照組 50 治療后4周 7.67±2.10 5.43±1.87 7.49±2.02 6.34±2.13 8.07±1.23治療后 12 周 8.15±1.54 6.53±2.04 8.35±1.78 7.23±2.32 8.84±1.56

2.3 癥狀療效 燒心、胸痛、反酸、腹脹、噯氣等癥狀的痊愈率2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 血清P物質(zhì) (血清SP)、CCK 血清SP及膽囊收縮素(CCK)治療前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療后組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表3 2組癥狀療效比較

表4 2組治療前后血清SP、CCK比較(s) pg/mL

表4 2組治療前后血清SP、CCK比較(s) pg/mL

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；＊表示與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 SP CCK觀察組 50 治療前 56.12±5.14 35.25±5.90治療后 30.13±5.21#＊ 60.42±5.45#＊對照組 50 治療前 58.35±4.12 37.61±7.41治療后 40.24±3.25# 45.56±4.28#

3 討論

GERD屬于中醫(yī)學(xué)“嘈雜”“吐酸”“胃脘痛”“噎膈”等范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T逆沖上，皆屬于火”“諸脹腹大，皆屬于熱”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。GERD的基本病機為肝胃肺氣機失調(diào)，膽汁、胃酸上溢發(fā)為本病；肝胃肺郁熱(火)之邪為GERD的主要病理因素，主要病位在食管和脾胃［3-6］。

肝胃郁熱證GERD多由飲食不節(jié)、情志不遂等原因致使肝膽失于疏泄，橫逆犯胃，肝火上炎侮肺，肺失肅降，肝、胃、肺氣機失調(diào)，上犯食管而形成本病，瀉火降逆，疏肝泄熱為治療大法，方選瀉火降逆湯加減［7-8］。方中生石膏辛、甘、寒，歸肺、胃經(jīng)，以清泄肺胃陽明有余之熱；柴胡苦、微寒，歸肝、膽經(jīng)，疏泄肝膽之郁熱，共為君藥。知母和生石膏相須為用，清熱生津,潤燥止渴；半夏降逆止嘔，消痞散結(jié)，辛開苦降；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒，共奏清泄上中焦之郁熱，和胃降逆之功效，為臣藥。少佐吳茱萸辛熱以制黃連之寒，且能入肝降上逆之火；旋覆花善降氣止嘔，與代赭石等合用，以降上逆之胃氣而止嘔；枇杷葉清肺止咳，降逆止嘔；干姜溫中燥濕，共為佐使藥。全方清降并用，寒溫兼施，則肝復(fù)正常疏泄之職，肺胃之氣得以下降，郁熱(火)自消，諸癥得解。

本方組方特點為：1)甘苦同用以瀉郁熱。生石膏、黃芩、黃連清降肺胃之熱，柴胡疏泄肝膽之熱。GERD多因肝胃肺郁熱內(nèi)擾，致使出現(xiàn)了燒心、口苦、反酸諸癥，無論治本，或是治標(biāo)，瀉熱均是其主要環(huán)節(jié)。2)寒溫并用降氣逆。石膏、柴胡、知母、黃芩、黃連、枇杷葉、代赭石均為寒涼之藥；半夏、吳茱萸、干姜、旋覆花均為溫?zé)嶂?，寒溫并用，相互制約藥性，辛開苦降，和胃降逆，且防藥性偏頗。3)利用五行生克乘侮之規(guī)律。調(diào)和臟腑，各司其職，如肝脾、肺肝相克，肺脾相生。

肝胃郁熱也是GERD的重要證型，瀉火降逆，疏肝泄熱是治療GERD的關(guān)鍵所在。本文從臨床觀察對照進行了初步研究，以期客觀評價該方法結(jié)合PPI治療GERD的療效，對瀉火降逆湯的治療機制進行初步探討，通過治療后隨訪觀察臨床療效的穩(wěn)定性，為進一步探討GERD的中西醫(yī)結(jié)合治療方法打下基礎(chǔ)。

［1］Katz PO,gerson LB,Vela MF.Guidelines for the diagnosisand management of gastroesophagealreflux disease［J］.Am J Gastroenterol,2013,108(3):308-328.

［2］國家藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:125-129.

［3］羅國彪，楊綺紅，張曉燕，等.胃食管反流病食管外損害臨床特征［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(1):150-151.

［4］楊建新，王春曉，胡曉蘭.運用“胸痹”理論治療胃食管反流病經(jīng)驗［J］.西部中醫(yī)藥，2015，28(11):94-96.

［5］李曉娟.飲食及生活方式干預(yù)對老年胃食管反流病患者的影響［J］.西部中醫(yī)藥，2011，24(7):99-100.

［6］殷笑影.根除幽門螺桿菌與胃食管反流病相關(guān)性分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(15):21-22.

［7］徐文紅，林征，林琳，等.胃食管反流病相關(guān)非心源性胸痛患者臨床特點、心理狀況及生活質(zhì)量調(diào)查［J］.西部中醫(yī)藥，2013，26(5):66-70.

［8］張壽山.食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)在胃食管反流病診斷中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(21):21-22.