趙名娟， 陳 澤， 鄒越華， 周翠玲， 程 潔

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是一種罕見的由朊蛋白感染所導(dǎo)致的以快速進展性癡呆及精神行為異常為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，又稱皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、亞急性海綿狀腦病或傳染性海綿狀腦病，具有病程短、進展迅速、致死性和無法醫(yī)治的特點[1～3]。CJD是一種可傳播的致死性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，早期、準(zhǔn)確診斷對于預(yù)防本病的傳播非常重要。但是由于本病臨床表現(xiàn)不一，確診需依靠腦活檢，加之本病發(fā)病率相對不高、臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足導(dǎo)致了該病早期診斷困難。本文就近期我科確診的1例散發(fā)性CJD患者的臨床資料及檢驗檢查結(jié)果進行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，進一步對該病發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)及腦脊液檢驗和磁共振檢查的特異性及敏感性進行總結(jié)，以期提高對本病的認(rèn)識及早期診斷率，從而進一步減少該病的傳播。

1 臨床資料

患者,女，56歲，教師，主因頭暈、耳鳴、行走不穩(wěn)1 y于2016年3月26日入院。患者于2015年3月無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈非旋轉(zhuǎn)性，伴耳鳴、輕度耳悶、耳脹感，嚴(yán)重時伴惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，行走不穩(wěn)，如同“喝醉酒一樣”、“腳底踩棉花感”，無意識障礙及黑朦，無頭痛，無視物模糊，無言語障礙，行走不穩(wěn)呈進行性加重，獨自行走費力，能扶物緩慢行走，步幅較小，軀干前后晃動嚴(yán)重，多次就診于本市中醫(yī)醫(yī)院、中心醫(yī)院、山東省泰山醫(yī)院、泰醫(yī)附院，給予“敏使朗、尼莫同、甲鈷胺、銀杏葉、勞拉西泮、帕羅西汀、西酞普蘭”等藥物治療，病情較前無明顯好轉(zhuǎn)。既往史：有高血壓病史6 y，血壓最高達(dá)150/100 mmHg，未服用降壓藥物治療，血壓未監(jiān)測。余無特殊病史。個人史：生于本市，久居于本地，無疫區(qū)居住史，無冶游史，余無特殊。月經(jīng)史、婚育史無特殊。家族史：父親體健，母親死于“乳腺癌”，1個弟弟、1個女兒均體健，家族中無傳染病及遺傳病史。入院查體：體溫：36.5 ℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/80 mmHg。中年女性，發(fā)育正常，心肺腹查體陰性。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清，精神差，言語清晰，智力粗測下降(患者查體欠配合)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球各方向活動自如，雙側(cè)可見水平眼震(向前注視約15 s左右眼震明顯減輕)，口角無歪斜。雙耳聽力粗測正常。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭活動度正常，咽反射減弱。左右轉(zhuǎn)頸、聳肩有力，伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力正常。雙手指鼻試驗、雙側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。閉目難立征陽性，串聯(lián)步態(tài)不能完成。四肢及軀干深淺感覺正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射()，雙側(cè)膝腱及跟腱反射()。雙側(cè)巴氏征、查多克征陰性。輔助檢驗：血尿便常規(guī)、肝腎功、血脂血糖、HCY、CRP、病毒標(biāo)志物、抗核抗體、ANCA、抗心磷脂抗體、風(fēng)濕系列、凝血檢驗、腫瘤標(biāo)志物、腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)等大致正常。血液PRNP基因序列分析未出現(xiàn)突變，腦脊液14-3-3蛋白(+)。輔助檢查：腹部超聲、頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒、肺部CT大致正常。腦電圖提示：腦電圖背景活動變慢，周期性出現(xiàn)三相尖波。頭部MRI：(1)雙側(cè)額頂枕葉腦回樣異常信號(見圖1～4);(2)灌注成像顯示：雙側(cè)額頂枕葉見有血流灌注減低區(qū)(見圖5):(3)頭部MRA成像顯示：左側(cè)大腦后動脈局限性管腔變細(xì)(見圖6)。隨訪患者2016年7月死亡。

2 討 論

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是一種異常朊蛋白沉積所致的致死性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以快速進展性癡呆、肌陣攣、共濟失調(diào)、精神障礙等為主要特征，患者多于發(fā)病1 y內(nèi)死亡[4]。此病是一種可傳播的致死性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，及早診斷有助于防治疾病傳播。此病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，導(dǎo)致此病在國際上的早期診斷率不是很高。其中，為了提高早期診斷，2009年國際權(quán)威發(fā)布很可能的CJD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下3項，且常規(guī)檢查未提示其他診斷：(1)進行性癡呆；(2)至少有下列臨床表現(xiàn)中的兩種：肌陣攣、視覺障礙或小腦障礙、錐體束征或錐體外系功能障礙、無動性緘默；(3)具有以下檢查中至少一項陽性：a.典型腦電圖表現(xiàn)，即每秒出現(xiàn)1～2次典型的三相波；b.腦脊液檢查14-3-3蛋白陽性，且臨床病程短于2 y；c.MRI檢查DWI像或者FLAIR像存在尾狀核和(或)殼核異常信號[1]。此患者是一名教師，早期出現(xiàn)了少言寡語、快速進行性的智力下降，查體有明顯的共濟失調(diào)，臨床病程短于2 y。此患者首發(fā)癥狀是快速進行性的癡呆，與中國疾病預(yù)防控制中心2014年中國克雅氏病研究結(jié)果[5][2014年上報的158例sCJD臨床診斷和疑似診斷病例中，有超過一半的患者(58.6%)首發(fā)癥狀是快速進行性癡呆]相符合，結(jié)合輔助檢查：(1)有典型的三相尖波腦電圖改變；(2)腦脊液檢查14-3-3蛋白陽性；(3)MRI檢查DWI像存在廣泛的皮質(zhì)病變，考慮此病可能。張偉教授研究發(fā)現(xiàn)[6]：Creutzfeldt-Jakob病磁共振DWI檢查所顯示的病變影像有3種形式：(1)基底節(jié)病變；(2)大腦皮質(zhì)病變；(3)二者并存。此患者病變主要集中在大腦皮質(zhì)，沿腦溝腦回走行，符合CJD的磁共振表現(xiàn)。國內(nèi)學(xué)者張家堂教授[7]研究發(fā)現(xiàn)：磁共振DWI異常信號更多表現(xiàn)在尾狀核、殼核和皮質(zhì)，而不是丘腦和蒼白球，表明CJD對尾狀核、殼核較蒼白球有更高親和力。病理也支持了這一點，研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)尾狀核、殼核有明顯的海綿狀變性、膠質(zhì)增生和神經(jīng)細(xì)胞喪失，而蒼白球、丘腦病變相對較輕[8]。腦電圖檢查是診斷CJD的重要輔助手段，病程早期常表現(xiàn)為局灶性或彌漫性慢波，但其特征性表現(xiàn)為周期性尖波復(fù)合波(PSWC)，PSWC為同步的、周期性的電釋放，間隔0.5～2 s重復(fù)一次，通常周期為100～600 ms的高幅尖波或慢波背景上出現(xiàn)廣泛的雙相或三相周期性尖慢復(fù)合波[9]。但是PSWC在疾病早期可不出現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)[10]，CJD患者周期性尖慢復(fù)合波(PSD)釋放的病程區(qū)間因人而異，最早可以發(fā)生在病程第5周，最晚在病程的第11個月，該結(jié)果提示了反復(fù)監(jiān)測腦電圖對診斷CJD的重要性。研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液14-3-3蛋白作為克雅氏病重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直被認(rèn)為具有較高的靈敏性[5]。但是，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[1]，頭部MRI-DWI顯示CJD病灶的敏感性為96%，特異性為93%，均明顯高于腦脊液14-3-3蛋白及腦電圖。

綜上，Creutzfeldt-Jakob病是一種致死性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳播性疾病，對于臨床上出現(xiàn)典型的3主癥：進行性癡呆、肌陣攣和腦電圖周期性尖慢復(fù)合波，盡早完善頭部磁共振平掃及DWI成像、腰穿腦脊液14-3-3蛋白監(jiān)測、動態(tài)復(fù)查腦電圖，如有可能行腦活檢進一步明確診斷，盡早明確診斷，減少疾病的傳播，最大程度的減少此病對我國公共衛(wèi)生造成的威脅。

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[10]張家堂,蒲傳強,朗森陽,等.1例Creutzfeldt-Jakob病的神經(jīng)影像學(xué)與腦電圖長期跟蹤研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,33(6):743-746.

圖1～4 MRI示：雙側(cè)額頂枕葉腦回樣異常信號；圖5 MRI灌注成像示：雙側(cè)額頂枕葉見有血流灌注減低區(qū)；圖6 MRA成像示：左側(cè)大腦后動脈局限性管腔變細(xì)