金首躍， 蔣 波， 龍治元， 楊 利， 張海南， 尹煒凡

后部可逆性腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)是指患者在特定臨床情況下出現(xiàn)皮質下可逆性血管源性水腫，出現(xiàn)急性或亞急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，通常來說其臨床及影像學改變具有可逆性[1]。MRI技術的發(fā)展極大促進了對此病的認識，已證實此病并非完全可逆，且病灶并不局限于大腦后部腦白質，亦不局限于血管源性水腫改變。本文將報告2例PRES患者并對該病臨床及影像學特點進行總結，以期加強臨床醫(yī)師對此病的認識并做出更加準確的診斷和治療。

1 臨床資料

病例1：73歲，女性，因“腹瀉10余天，四肢乏力2 d，意識障礙1 d”于2017年6月1日轉入我院?；颊?月30日因四肢乏力就診外院，查血肌酐為597.8 μmol/L，下午出現(xiàn)急起意識障礙(昏迷)，發(fā)作時血壓不詳，次日出現(xiàn)癇性發(fā)作，血液透析治療后神志無改善。既往有癲癇病史50余年，病因不詳，近3 y無再發(fā)；有血肌酐升高病史半年，最高為315 μmol/L，未治療。入院查體：血壓160/100 mmHg，神志淺昏迷，Glasgow評分E1V1M4=6分，右側病理征陽性。輔助檢查：頭部CT平掃示雙側頂、枕葉腦白質對稱性低密度灶(見圖1)。血肌酐635.7 μmol/L，免疫學檢查及余常規(guī)血生化檢查無異常。腦脊液檢查：常規(guī)及三大染色正常，腦脊液蛋白1197.9 mg/L↑。血清及腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測、寡克隆帶檢查均陰性。腦電圖示:頂、枕區(qū)慢波頻段功率增高。腹部B超示:雙腎實質彌漫性病變，雙腎測值偏小。6月6日我院頭部MRI平掃+DWI+MRA示：雙側頂、枕葉腦白質區(qū)大片對稱性長T1長T2信號病灶，F(xiàn)LAIR明顯高信號，部分病灶呈DWI高信號,ADC圖低信號，部分病灶呈DWI等信號,ADC圖高信號；MRA未見異常(見圖2)?；颊呷朐汉蠼?jīng)嚴格血壓管理(烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入)、血液透析治療及對癥支持治療后，神志仍無改善，且在入院后第3天因Ⅱ型呼吸衰竭行有創(chuàng)機械通氣治療，在入院后的第12天患者家屬要求出院。

病例2：59歲，女性，因“頭暈4 d，左側肢體乏力3 d，意識障礙2 d”于2017年5月30日轉入我院。患者5月26日出現(xiàn)頭暈昏沉感，伴非噴射性嘔吐，次日出現(xiàn)左側肢體乏力，外院診斷“腦梗死”，經(jīng)治療后癥狀無改善。5月28日患者突起頭痛伴血壓急驟升高(收縮壓270 mmHg，舒張壓不詳)，隨后出現(xiàn)意識障礙(嗜睡)，遂轉至我院。既往有高血壓病史2 y，收縮壓最高220 mmHg，舒張壓不詳，未規(guī)律治療。入院查體：血壓214/129 mmHg，神志嗜睡，四肢肌力Ⅳ級，雙側共濟運動欠協(xié)調，左側為重，雙側病理征陰性。輔助檢查：頭部+腎上腺CT平掃：雙側大腦白質對稱彌漫性低密度灶(見圖1)；左側腎上腺皮質增生(后診斷為嗜鉻細胞瘤)。入院血生化及腦脊液檢查無異常，血清及腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測、寡克隆帶檢查均陰性。腦電圖示:額、中央?yún)^(qū)慢波頻率增高。6月6日頭部MRI平掃+DWI+MRA示：雙側大腦半球白質區(qū)、丘腦、基底節(jié)區(qū)大片對稱性稍長T1、長T2信號病灶，F(xiàn)LAIR明顯高信號，DWI等信號、ADC圖高信號；雙側小腦及左側延髓病灶呈FLAIR高信號，DWI明顯高信號，ADC圖部分病灶呈稍低信號，部分病灶呈等信號；MRA未見異常(見圖3)?；颊呷朐汉笥鑷栏窠祲?左旋氨氯地平、厄貝沙坦、特拉唑嗪口服+硝普鈉及烏拉地爾臨時靜脈泵入)及對癥支持治療，入院后第3天患者出現(xiàn)意識障礙加重(昏睡)，且因Ⅱ型呼吸衰竭行有創(chuàng)機械通氣治療，但治療后患者神志及呼吸功能很快得到改善，間斷使用無創(chuàng)呼吸機治療。6月29日復查頭部MRI平掃+DWI+SWI示：小腦及延髓病灶較前縮小，T2WI、FLAIR、DWI信號較前減低，ADC圖信號較前增高；雙側大腦半球白質區(qū)、丘腦、基底節(jié)區(qū)病灶同前；雙側側腦室旁微出血灶(見圖3)。此時患者神志清楚，逐步停用無創(chuàng)呼吸機，四肢肌力亦逐漸恢復正常，但仍遺留雙側共濟失調，左側為重，左側病理征陽性。

圖1 A、B、C為患者1頭部CT示雙側頂、枕葉腦白質對稱性低密度灶；E、D、F為患者2頭部CT示雙側大腦白質對稱性彌漫性低密度灶

圖2 患者1頭部MRI檢查：A、D為T2WI序列；B、E、C、F分別為對應層面的DWI序列與ADC圖

圖3 左側a～i為患者2起病后第10天頭部MRI，a、b、c為T2WI序列；d～i分別為對應層面的DWI序列與ADC圖；右側A～I為患者2起病后第35天頭部MRI復查

2 討 論

1996年，Hinchey等[2]通過文獻回顧對一組具有相似臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學特點的患者進行歸納分析后發(fā)現(xiàn)其臨床和影像改變均具有可逆性，且病灶多位于大腦后部皮質下腦白質，故將其命名為“可逆性后部白質腦病綜合征”(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)。2000年，Casey等[3]發(fā)現(xiàn)高達94%的RPLS患者存在大腦皮質病灶，且血管源性水腫甚至可能起源于皮質，首次提出PRES這一概念并沿用至今。

目前報道了眾多與PRES相關的潛在病因，最常見的病因包括急性血壓增高、先兆子癇或子癇以及應用免疫抑制及細胞毒性藥物(如環(huán)孢霉素、他克莫司、α-干擾素、順鉑、丙種免疫球蛋白、促紅細胞生成素、白介素、抗HIV藥物、粒細胞刺激因子、甲氨喋呤、阿糖胞苷等)。其他相對少見的臨床情況包括：(1)腎功能不全：尿毒癥、溶血尿毒綜合征；(2)結締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、白塞病、Wegener’s肉芽腫、Sjogren綜合征等；(3)血液系統(tǒng)疾?。虹牋罴毎氀?、急性卟啉病、大量輸血治療等；(4)代謝內分泌系統(tǒng)疾?。杭毙赃策　⑹茹t細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能減退癥、重度高鈣血癥、透析平衡失調等；(5)消化系統(tǒng)疾病：克羅恩病、潰瘍性結腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等；(6)其他疾?。貉ㄐ纬尚匝“遄像?、器官移植術、頸動脈內膜剝脫術后再灌注綜合征、伴自主神經(jīng)功能亢進的吉蘭-巴雷綜合征[4]、視神經(jīng)脊髓炎[5]等。 急性血壓增高作為PRES最常見的原因，尤其多見于存在嚴重高血壓或者血壓急驟升高的患者，一般指平均動脈壓超過150 mmHg，特別是舒張壓升高超過120 mmHg。但有研究顯示15%～20%的患者血壓可以是正常甚至可能是低血壓[6]，即使在那些存在高血壓的患者，也有半數(shù)以上人的平均動脈壓沒有超過我們認為的腦血管自身調節(jié)能力上限(140～150 mmHg)[7,8]。

PRES常見臨床癥狀和體征包括：(1)腦病(50%～80%)；(2)癇性發(fā)作(60%～75%)；(3)頭痛(50%)；(4)視覺障礙(33%)；(5)局灶性神經(jīng)功能缺損(10%～15%)；(6)癲癇持續(xù)狀態(tài)(5%～15%)。其中，腦病程度可從輕微意識混亂到昏迷不等；視覺障礙包括視力下降、視野缺損、皮質盲或幻覺；局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀包括偏癱、失語，而脊髓受累癥狀則少見[1]。

目前PRES的發(fā)病機制尚不明確，主要存在兩種學說：(1)“腦血管自動調節(jié)機制受損學說”：當腦灌注壓(平均動脈壓-顱內壓)在一定范圍內波動時，腦血管自動調節(jié)機制可使腦血流量維持恒定。當血壓急劇升高超過該水平而造成腦組織高灌注時，血腦屏障破壞體液滲出則發(fā)生血管源性水腫[1]。交感神經(jīng)系統(tǒng)在此機制中發(fā)揮重要作用，頸內動脈系統(tǒng)交感神經(jīng)分布豐富，而椎-基底動脈系統(tǒng)則分布稀疏；此外，大腦白質內毛細血管豐富,組織結構較皮質相對疏松，細胞外液易潴留，故大腦后部白質更易受高灌注壓的影響發(fā)生血管源性水腫[9]。(2)“血管內皮損傷學說”：即細胞毒性藥物、細胞毒素、代謝產(chǎn)物、多種細胞因子(如TNF-α、IL-1、INF-γ、VEGF等)可直接損傷血管內皮導致血管通透性增高、血腦屏障破壞引起血管源性水腫[10,11]。

典型PRES病灶在CT平掃上呈低密度改變，急診首選CT平掃檢查。此外，約20%的患者會出現(xiàn)病灶區(qū)強化，但CT增強信號的出現(xiàn)與患者的臨床癥狀程度及預后并無相關性[12,13]。但首診CT陰性的情況可達22%，且不能將非典型病灶與其他疾病相鑒別，即使CT發(fā)現(xiàn)了部分病灶，隨后的MRI檢查也會證實存在比CT上更加廣泛的病灶。MRI對發(fā)現(xiàn)PRES病灶更加敏感，一些特殊檢查序列對疾病診斷及病情變化評估具有重要意義[14]。MRI顯示PRES病灶呈長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR明顯高信號，通常呈雙側非對稱性分布。近年隨著MRI技術的發(fā)展，眾多研究證實PRES的病灶并不局限于大腦后部腦白質，亦不局限于血管源性水腫改變。額顳葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干及小腦均可受累，灰質受累亦不少見，并可存在細胞毒性水腫、強化病灶[12,13]、顱內出血[15]。FLAIR序列是發(fā)現(xiàn)皮質及皮質下水腫病灶的敏感手段[3]，根據(jù)FLAIR序列下病灶分布特點，目前有兩種分類方法描述PRES病灶分布模式：(1)“三分法”[14]：頂、枕葉為主型；半球分水嶺型；額上溝型。該研究特別指出，此分類方法的提出僅用于幫助臨床診斷，病灶分布模式與腦水腫嚴重程度、臨床癥狀類型及嚴重程度均無相關性。(2)“五分法”[8]：后部為主型；前部為主型；彌漫分布型；基底節(jié)區(qū)型；腦干/小腦為主型。

在FLAIR序列的基礎上結合DWI(彌散加權成像)和ADC(表觀擴散系數(shù))圖能有效發(fā)現(xiàn)病灶并區(qū)分血管源性水腫與細胞毒性水腫病灶。缺血性卒中急性期病灶呈DWI高信號、ADC圖低信號，呈細胞毒性水腫信號改變；典型PRES病灶呈DWI等或低信號、ADC圖高信號，呈血管源性水腫信號改變。在部分患者的PRES病灶中DWI可呈稍高信號，但強度遠不及缺血性卒中急性期病灶，這是由彌散加權效應和T2濾過效應造成，而ADC圖可以除去T2濾過效應，因此可以避免低估病灶范圍[16]。對于PRES不典型病灶，有時會出現(xiàn)血管源性水腫與彌散受限病灶共存的影像學改變(15%～30%患者)，通常表現(xiàn)為在較大的血管源性水腫病灶內出現(xiàn)小面積彌散受限，極少數(shù)情況下會出現(xiàn)大面積彌散受限，此時不易與缺血性卒中急性期病灶鑒別[8,13,17]?；颊?在起病時存在頭暈、惡心、嘔吐等椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死常見臨床表現(xiàn)，且存在與病灶相符的神經(jīng)功能缺損定位體征(雙側共濟失調、呼吸功能衰竭)，進一步增加了兩者的鑒別難度。彌散受限通常意味著不可逆性結構損傷，臨床及影像學均不能完全恢復[18]。

此外，約10%～25%的患者會伴發(fā)顱內出血(可表現(xiàn)為微出血、腦實質出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，這可能與抗凝藥物的使用及凝血功能異常有關[15]。因此，及早進行磁敏感加權成像(SWI)評估顯得十分重要，特別是當血管源性水腫病灶合并彌散受限病灶不易與腦梗死鑒別時，SWI的結果有助于抗栓治療方案的制定。Fugate等[13]發(fā)現(xiàn)不同病因情況下的病灶分布亦各有特點，合并癇性發(fā)作者顳葉病灶多見，存在自身免疫性疾病者小腦病灶更為常見。

目前對PRES尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準，結合臨床病史(如急劇血壓升高、尿毒癥、應用細胞毒性藥物等)，當患者存在急性或亞急性神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)特點符合的病灶，排除其他疾病之后，需要考慮診斷PRES。Fugate等[13]在2010年提出了一個供參考的診斷標準：(1)急性神經(jīng)功能障礙的癥狀或體征；(2)神經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)(局灶性)血管源性水腫病灶；(3)可逆性臨床癥狀和/或影像學改變。由于PRES的臨床表現(xiàn)及潛在臨床病因均無特異性，因此病灶的神經(jīng)影像學分布模式及改變特點是將本病與其他疾病相鑒別的關鍵點。

目前尚無針對PRES的特異性治療手段，通常來說，在疾病早期積極處理病因，臨床及影像學改變是可逆的，多數(shù)患者在1 w內恢復，少數(shù)需要數(shù)周才能完全恢復。原發(fā)疾病、病灶分布、診斷和治療時機與臨床預后密切相關[19]。但并非所有患者，且并非患者的所有神經(jīng)功能障礙都可逆，約10%～20%的患者可出現(xiàn)不可逆性損害，如遺留癲癇、視覺障礙等，甚至出現(xiàn)腦出血、梗阻性腦積水、腦干壓迫危及生命[1]。此外，約有5%～10%的患者，特別是高血壓未得到控制的患者，會出現(xiàn)反復發(fā)作[20]。對于考慮高血壓腦病的患者，迅速控制血壓對疾病預后尤為重要，2013年歐洲心臟病學會(ESC)與歐洲高血壓學會(ESH)高血壓管理指南建議在初始治療的前數(shù)小時內將血壓降低25%[21]。需要警惕的是，由于血壓波動過大可能誘發(fā)或加重PRES，因此平穩(wěn)降壓十分重要。癇性發(fā)作在PRES中常見，因此及時有效的抗癲癇治療對臨床預后至關重要，急性期抗癲癇治療是有必要的，但目前并不推薦長療程使用抗癲癇藥物[8]。對于考慮免疫抑制劑及細胞毒性藥物誘發(fā)的，多數(shù)研究建議應早期及時減量或停藥[22]。

從1996年第一次提出“可逆性后部白質腦病綜合征”這一概念到現(xiàn)在已經(jīng)過去了20 y的時間，但目前對本病發(fā)病機制及治療措施的理解仍很片面，血壓因素在病程中的作用、腦組織灌注改變與血管源性水腫發(fā)生之間的關聯(lián)、腦血管收縮是否存在意義等問題是目前爭議的焦點。臨床醫(yī)師應該及時更新對此病的認識，特別是要能準確識別存在非典型影像學改變的PRES患者，對其做出及時有效的診斷、治療。

[1]Fugate JE,Rabinstein AA.Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations,pathophysiology,and outstanding questions[J].Lancet Neurol,2015,14(9):914-925.

[2]Hinchey J,Chaves C,Appignani B,et al.A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J].N Engl J Med,1996,334(8):494-500.

[3]Casey SO,Sampaio RC,Michel E,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(7):1199-1206.

[4]Chen A,Kim J,Henderson G,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in Guillain-Barre syndrome[J].J Clin Neurosci,2015,22(5):914-916.

[5]Magana SM,Matiello M,Pittock SJ,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in neuromyelitis optica spectrum disorders[J].Neurology,2009,72(8):712-717.

[6]Rabinstein AA,Mandrekar J,Merrell R,et al.Blood pressure fluctuations in posterior reversible encephalopathy syndrome[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(4):254-258.

[7]Mueller-Mang C,Mang T,Pirker A,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:do predisposing risk factors make a difference in MRI appearance[J].Neuroradiology,2009,51(6):373-383.

[8]Li Y,Gor D,Walicki D,et al.Spectrum and potential pathogenesis of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(8):873-882.

[9]Edvinsson L,Owman C,Sjoberg NO.Autonomic nerves,mast cells,and amine receptors in human brain vessels.A histochemical and pharmacological study[J].Brain Res,1976,115(3):377-393.

[10]Marra A,Vargas M,Striano P,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:the endothelial hypotheses[J].Med Hypotheses,2014,82(5):619-622.

[11]Postma IR,Slager S,Kremer HP,et al.Long-term consequences of the posterior reversible encephalopathy syndrome in eclampsia and preeclampsia:a review of the obstetric and nonobstetric literature[J].Obstet Gynecol Sur,2014,69(5):287-300.

[12]Kastrup O,Schlamann M,Moenninghoff C,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:the spectrum of MR imaging patterns[J].Clin Neuroradiol,2015,25(2):161-171.

[13]Fugate JE,Claassen DO,Cloft HJ,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:associated clinical and radiologic findings[J].Mayo Clin Proc,2010,85(5):427-432.

[14]Bartynski WS,Boardman JF.Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy syndrome[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(7):1320-1327.

[15]Hefzy HM,Bartynski WS,Boardman JF,et al.Hemorrhage in posterior reversible encephalopathy syndrome: imaging and clinical features[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(7):1371-1379.

[16]Covarrubias DJ,Luetmer PH,Campeau NG.Posterior reversible encephalopathy syndrome:prognostic utility of quantitative diffusion-weighted MR images[J].AJNR Am J Neuroradiol,2002,23(6):1038-1048.

[17]Liman TG,Bohner G,Heuschmann PU,et al.The clinical and radiological spectrum of posterior reversible encephalopathy syndrome:the retrospective Berlin PRES study[J].J Neurol,2012,259(1):155-164.

[18]Moon SN,Jeon SJ,Choi SS,et al.Can clinical and MRI findings predict the prognosis of variant and classical type of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)[J].Acta Radiol,2013,54(10):1182-1190.

[19]Pande AR,Ando K,Ishikura R,et al.Clinicoradiological factors influencing the reversibility of posterior reversible encephalopathy syndrome:a multicenter study[J].Radiat Med,2006,24(10):659-668.

[20]Li R,Mitchell P,Dowling R,et al.Is hypertension predictive of clinical recurrence in posterior reversible encephalopathy syndrome[J].J Clin Neurosci,2013,20(2):248-252.

[21]Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K,et al.2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension:the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart J,2013,34(28):2159-2219.

[22]Tlemsani C,Mir O,Boudou-Rouquette P,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome induced by anti-VEGF agents[J].Target Oncol,2011,6(4):253-258.