周 剛， 王佳君

急性缺血性腦卒中屬于臨床常見腦血管疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率與死亡率較高，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。該病治療關(guān)鍵在于疏通堵塞血管，目前溶栓治療是恢復(fù)血流重要方法，重組組織型纖溶酶原激活劑(Recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)是常用藥物，能夠溶解血栓，改善神經(jīng)功能[2]。

支架取栓也是臨床急性缺血性腦卒中患者常用治療方法，能夠提高血管再通率[3]?；诖?，本研究采用rt-PA動脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者，旨在為此類患者臨床治療方案選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月-2012年5月我院收治的急性缺血性腦卒中患者102例作為研究對象，按照入院單雙號分為觀察組和對照組，每組51例。其中觀察組男27例，女24例；年齡49～75歲，平均(62.54±10.33)歲；閉塞部位：大腦中動脈、大腦中動脈分支、頸內(nèi)動脈分別為28例、17例、6例；合并高血壓、糖尿病、冠心病分別為12例、6例、3例。對照組男29例，女22例；年齡46～77歲，平均(62.41±10.26)歲；閉塞部位：大腦中動脈、大腦中動脈分支、頸內(nèi)動脈分別為25例、19例、7例；合并高血壓、糖尿病、冠心病分別為14例、8例、5例。兩組性別、年齡、閉塞部位、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]，并經(jīng)頭部CT檢查證實；(2)年齡≥40歲；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾?。?2)顱內(nèi)出血史或出血傾向；(3)患有腦梗死或心肌梗死；(4)支架置入禁忌證；(5)嚴(yán)重昏迷或合并卒中明顯后遺癥；(6)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

1.3 治療方法 兩組均給予對癥支持治療，包含糾正水電解質(zhì)紊亂、控制血壓、常規(guī)降糖、平衡酸堿等。行頭部CT，明確腦動脈閉塞情況，行數(shù)字減影血管造影(DSA)。對照組：給予rt-PA(規(guī)格：20 mg，批準(zhǔn)文號：注冊證號S20110051，廠家：德國勃林格殷格翰公司)動脈溶栓治療。取平臥位，根據(jù)患者配合程度給予局部或全身麻醉。使用改良Seldinger技術(shù)對右側(cè)股動脈實施穿刺，將6F導(dǎo)管鞘置入，采用5F導(dǎo)管超選擇頸總、頸內(nèi)以及椎動脈，實施全腦血管造影，明確腦動脈血栓、側(cè)支循環(huán)建立與否、閉塞程度和范圍等具體情況。利用微導(dǎo)絲，將微導(dǎo)管前端插入血栓，以1 mg/min的速度緩慢推注rt-PA，同時反復(fù)行DSA至血管再通，rt-PA最大劑量為25 mg。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支架取栓治療。對于未開通病變段動脈行支架取栓，利用微導(dǎo)絲，將微導(dǎo)管置于血栓部位，經(jīng)微導(dǎo)管將合適Solitaire AB置于病變血管內(nèi)，加壓后釋放支架，使其與血栓充分粘附，撤回支架與微導(dǎo)管，行DSA，如血管壁光滑、動脈通暢，則將導(dǎo)管鞘與導(dǎo)管撤出。術(shù)后常規(guī)給予抗凝、抗血小板、鈣離子通道拮抗劑、營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：術(shù)后3 m，根據(jù)臨床癥狀、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[5]進行評估，臨床痊愈：言語障礙、半身不遂等臨床癥狀基本消失，NIHSS評分減少>90%，血管完全再通；顯效：言語障礙、半身不遂等臨床癥狀顯著改善，NIHSS評分減少46%～90%，血管再通率≥80%；有效：言語障礙、半身不遂等臨床癥狀有所緩解，NIHSS評分減少18%～45%，血管再通率50%～79%；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重?？傆行蕿榕R床痊愈、顯效、有效之和的百分比。(2)血管再通率：治療后1 m采用TIMI血流分級進行評分，血管閉塞、無血流灌注為0級；可部分通過對比劑，但不能完全充盈遠(yuǎn)端血管為1級；可完全充盈動脈遠(yuǎn)端，但速度較為延緩為2級；可完全、迅速充盈血管，速度正常為3級。其中0級、1級為無通;2級、3級分別為部分再通、完全再通。再通率為完全再通與部分再通之和的百分比。(3)神經(jīng)功能：分別于治療前、治療后3 m采用NIHSS評分法進行評估，內(nèi)容包含意識水平、凝視、手指屈肌等11個項目，分值越高，患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。(4)日常生活能力：分別于治療前、治療后3 m采用日常生活能力量表(ADL)，該量表包含吃飯、穿衣、洗澡等，分值越高，則患者日常生活能力越好。(5)N末端前腦鈉肽(N -terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)和D-二聚體水平：分別于治療前、治療后3 m采集患者空腹時肘靜脈血5 ml，肝素鈉抗凝后離心，分離血清備用，采用快速免疫分析儀檢測NT-proBNP和D-二聚體水平。(6)不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察圍手術(shù)期患者是否出現(xiàn)腦出血、血管再閉、尿路出血、再灌注損傷等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率(88.24%)顯著高于對照組(70.59%)(P<0.05)(見表1)。

2.2 血管再通率比較 觀察組血管再通率(84.31%)顯著高于對照組(66.67%)(P<0.05)(見表2)。

2.3 神經(jīng)功能和日常生活能力比較 治療前兩組NIHSS、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后3 m兩組NIHSS評分顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，兩組ADL評分顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)(見表3)。

2.4 NT-proBNP和D-二聚體水平比較 治療前兩組NT-proBNP和D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后3 m兩組NT-proBNP和D-二聚體水平顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)(見表4)。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組均未出現(xiàn)死亡，觀察組出現(xiàn)血管再閉、尿路出血、再灌注損傷，分別為2例、1例、1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.84%；對照組出現(xiàn)腦出血、血管再閉、尿路出血、再灌注損傷，分別為2例、6例、3例、1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.53%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.744，P=0.029)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組血管再通率比較[例(%)]

表3 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力比較分)

表4 兩組NT-proBNP和D-二聚體水平比較

3 討 論

rt-PA動脈溶栓在臨床中廣泛用于治療急性缺血性腦卒中患者，其優(yōu)勢在于明確閉塞血管及其側(cè)支循環(huán)情況，通過微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管直接給藥，保持病變部位藥物濃度，提高血管再通率[6]。rt-PA主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成，屬于糖蛋白，能夠與血栓表面纖維蛋白進行選擇性結(jié)合，形成復(fù)合物，通過與纖維溶酶原相互作用，從而發(fā)揮溶解血栓作用[7]。rt-PA動脈溶栓準(zhǔn)備工作復(fù)雜，導(dǎo)致治療時間延遲，超過治療時間窗，可引發(fā)腦出血、再灌注損傷等不良反應(yīng)，不能完全改善腦血流高凝狀態(tài)，從而降低臨床療效。

支架取栓也是臨床治療急性缺血性腦卒中常用方法，其能夠支撐病變血管，防止血管壁塌陷，從而保持血流通暢，還能有效恢復(fù)病灶區(qū)血供，逆轉(zhuǎn)未死亡腦細(xì)胞功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，并能改善預(yù)后[8]。Solitaire AB屬于新型顱內(nèi)支架，具有可塑性和良好操作性，能夠有效疏通狹窄閉塞動脈血管，縮短血管再通時間，盡快改善血流灌注，降低復(fù)發(fā)率，同時降低腦出血、再灌注損傷等不良反應(yīng)[9]。與rt-PA動脈溶栓可同期進行，提高臨床療效。有研究表明[10]，采用rt-PA動脈溶栓聯(lián)合支架取栓能夠有效提高急性缺血性腦卒中患者血管再通率，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率、血管再通率優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示二者聯(lián)合有助于提高臨床療效。有研究表明[11]，對急性缺血性腦卒中患者實施rt-PA動脈溶栓聯(lián)合支架取栓，能夠改善患者神經(jīng)功能，降低不良反應(yīng)，提高日常生活能力。本研究結(jié)果顯示：觀察組NIHSS、ADL評分、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示二者聯(lián)合使用能夠提高患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后。

B型腦鈉肽主要存在于腦組織中，當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時，其可進入血液并產(chǎn)生NT-proBNP，由于NT-proBNP對機體敏感性高，半衰期長，因而臨床將其作為評估損傷程度與預(yù)后的標(biāo)志物。大量資料證實[12]，NT-proBNP水平與急性腦卒中神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)。在血栓形成與分解過程中，D-二聚體起著重要作用，其能夠有效反映纖溶水平。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，急性缺血性腦卒中患者存在纖溶系統(tǒng)異常情況，D-二聚體與機體高凝狀態(tài)存在密切聯(lián)系。有研究表明[14]，采用rt-PA動脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者，能夠有效降低NT-proBNP和D-二聚體水平。本研究結(jié)果顯示：觀察組NT-proBNP和D-二聚體水平優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示二者聯(lián)合使用能夠改善NT-proBNP和D-二聚體水平。

綜上所述，采用rt-PA動脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者，能夠有效提高血管再通率、改善神經(jīng)功能，提高日常生活能力，降低不良反應(yīng)，改善NT-proBNP和D-二聚體水平，提高臨床療效。但本研究存在不足之處，樣本數(shù)量較少，今后將進一步擴大樣本數(shù)量深入研究。

[1]張載潛,黃定良,張會香,等.阿替普酶溶栓治療急性缺血性腦卒中時靜脈溶栓和動脈溶栓的有效性和安全性的比較[J].北方藥學(xué),2015,12(7):108-109.

[2]雷 輝,常明則,王新來.超早期rt-PA動脈溶栓治療對急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能影響及機制探討[J].中國醫(yī)師雜志,2015,17(8):1227-1229.

[3]蔡蕭君,劉海峰,鐘海峰,等.動脈溶栓聯(lián)合Solitaire AB支架治療急性缺血性腦卒中療效觀察[J].疑難病雜志,2016,12(2):127-130.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,43(35):16-19.

[5]張 磊,劉建民.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(1):79.

[6]Goyal M,Demchuk A M,Menon B K,et al.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].New England Journal of Medicine,2015,372(11):1019-1030.

[7]萬 勇.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療老年急性缺血性腦卒中的預(yù)后分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2015,28(6):870-872.

[8]Berkhemer OA,Fransen PSS,Beumer D,et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,2015(372):11-20.

[9]楊云娜,李 彤,孫永全,等.Solitaire AB支架取栓聯(lián)合動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36(6):669-672.

[10]陳玉輝,王大明,王利軍,等.靜脈溶栓聯(lián)合急診血管內(nèi)支架置入術(shù)治療急性缺血性腦卒中[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2013,19(3):143-146.

[11]李立恒,江桂華,肖承江,等.機械碎栓與支架取栓結(jié)合動脈內(nèi)溶栓治療急性腦動脈閉塞的對照分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2014,35(3):445-451.

[12]滕旭升,程謙濤.rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(36):54-60.

[13]劉 楊,李 丹,馬麗君,等.NT-pro BNP及D-二聚體水平變化對急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,21(21):4082-4084.

[14]鄒 梅,李玉竹.急性缺血性腦卒中患者血漿NT-proBNP和D-二聚體水平變化及意義[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,38(10):1199-1201.