范勤毅， 干 靜， 王曉蓉， 李 琳， 張 煜， 劉振國

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是嚴重威脅人類生命健康的高風險疾病，也是2型糖尿病(T2DM)患者常見的并發(fā)癥。腦梗死合并糖尿病高致死率、致殘率及復發(fā)率給患者、家庭及社會帶來沉重負擔[1]。因此尋找新的治療措施，改善患者預后、提高生活質量非常必要。糖尿病患者極易發(fā)生腦梗死[2]，腦梗死患者腦內存在氧化應激，進一步加重糖代謝紊亂[3]，形成惡性循環(huán)。目前國際上對糖尿病如何促進和加重缺血性卒中的機制研究已經成為熱點，尤其是抗氧化已成為糖尿病及其并發(fā)癥新的治療手段[4,5]。α-硫辛酸是強力抗氧化劑，在動物實驗中對腦缺血療效相對比較確切[6,7]，但對其臨床研究并不深入，更缺乏相應的機制研究[8～10]。本研究以急性腦梗死合并2型糖尿病患者為研究對象，選用α-硫辛酸為抗氧化治療藥物進行添加治療，旨在探索α-硫辛酸添加治療的臨床療效及對氧化應激水平的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年9月-2015年6月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經內科住院的急性腦梗死患者，符合：(1)年齡40歲～80歲；(2)符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南腦梗死診斷標準[11]，必須有頭部CT或MRI證實，且發(fā)病在48 h內；(3)2型糖尿病的診斷均符合1999年WHO糖尿病的診斷標準[12]。有嚴重的心臟、肺、肝、腎功能和其他系統(tǒng)合并癥；急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病病史者排除。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試驗分組 將急性腦梗死合并糖尿病的患者(64例)按隨機數(shù)字表法隨機分為常規(guī)治療組(control group)(32例)和添加治療組(additive treatment group)(32例)。常規(guī)治療包括抗血小板聚集藥物(拜阿司匹林100 mg，qN，拜耳公司)、降血脂穩(wěn)定斑塊(瑞舒伐他汀10 mg，qN，阿斯利康制藥有限公司)、控制血糖，根據患者血壓水平控制血壓治療。添加治療是指在常規(guī)治療基礎上添加α-硫辛酸注射液[奧力寶，衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司]600 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，一次/d，共14 d。

1.2.2 評估指標 在入組時兩組患者均進行臨床神經功能評估：美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，改良Rankin評分(modified Rankin Scale，mRS)；空腹檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白；高敏C反應蛋白(hs-CRP)、IL-1β、IL-6、TNF-α進行外周血糖脂代謝及炎性因子評估；8-羥基脫氧鳥苷酸(8-OHDG)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)進行機體氧化應激水平評估。在治療14 d后進行NIHSS評分和以上血液指標檢測。發(fā)病12 d進行mRS評分和日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)評分。治療期間出現(xiàn)惡心、腹部不適、皮疹及精神癥狀等不良反應且實驗室檢查顯示血清肝功能、腎功能水平升高者停藥。

最終入組急性腦梗死合并2型糖尿病64例，其中男性29例，女性35例，平均年齡(68.78±7.72)歲。其中原有2型糖尿病50例，新診斷14例。所有患者均完成了12 w隨訪，無患者退出治療，沒有病例脫落。

1.2.3 血液檢測 對受檢者行外周靜脈取血5 ml，樣本在室溫下凝集4～6 h，經離心(2000轉，20 min)分離血清，將血清分別放入1.5 ml的Eppendorf管中，置于-80 ℃冰箱凍存?zhèn)溆谩２捎秒p抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法(enzyme linked immunosorbentassay，ELISA)測定血清8-OHDG、MDA、SOD、IL-1、IL-6、TNF-α。8-OHDG、MDA、SOD ELISA試劑盒均購于美國Cell Biolabs公司。IL-1β、IL-6、TNF-α ELISA試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物有限公司。外周靜脈取血5 ml，采用日本日立公司HITACHI7600全自動生化分析儀測定空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、hs-CRP。

2 結 果

2.1 常規(guī)治療組和添加治療組治療基線比較 將合并糖尿病的腦梗死患者按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組和添加治療組。各組32例，兩組在性別、年齡構成、入組時血糖、血脂水平等基線情況均無統(tǒng)計學差異(P值均>0.05)，兩組具有可比性(見表1)。

2.2 常規(guī)治療組和添加治療組神經功能評估的比較 兩組治療前NIHSS、mRS評分相比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療14 d時，兩組NIHSS評分：常規(guī)治療組為(2.97±0.69)分;添加治療組為(2.53±0.98)分，治療后均分別低于治療前，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。兩組治療前后NIHSS評分差值分別為常規(guī)治療組(1.56±0.50)分和添加治療組(1.94±0.56)分，差值有統(tǒng)計學差異(t=2.803，P=0.007)。表明治療14 d后NIHSS評分總體均有改善，但在添加治療組較常規(guī)治療組有改善更明顯(見表2)。發(fā)病12 w評估m(xù)RS評分和ADL評分，兩組mRS評分均低于治療前，分別為常規(guī)治療組(1.97±0.74)分;添加治療組(2.13±0.98)分，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。兩組治療前后mRS評分差值分別為常規(guī)治療組(0.81±0.47)分和添加治療組(1.09±0.59)分，差值有統(tǒng)計學差異(t=2.112，P=0.039)。發(fā)病12 w時，添加治療組ADL評分(82.50±6.72)分，明顯高于常規(guī)治療組(65.31±8.61)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.903，P=0.000)。以上結果表明添加治療組對神經功能缺損的改善程度和對日常生活能力的提高較常規(guī)治療組有優(yōu)勢。

2.3 常規(guī)治療組和添加治療組對氧化應激指標影響的比較 治療前兩組血清8-OHDG、MDA、SOD指標比較均無統(tǒng)計學差異。在治療14 d后，加用α-硫辛酸的添加治療組8-OHDG、MDA水平較常規(guī)治療組明顯下降，有統(tǒng)計學意義(t值分別為-2.146和-2.536，P值分別為0.036和0.014)(見表3)；經過14 d治療，在常規(guī)治療組和添加治療組8-OHDG的差值分別為(0.035±0.013)pg/ml和(0.111±0.169)pg/ml；MDA 的差值分別為(0.942±0.193)nmol/L和(1.396±0.375)nmol/L；SOD的差值分別為(10.133±2.932)U/ml和(12.587±3.885)U/ml，3項指標在兩組相應差值均有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.532、6.095、2.852;P值分別為0.014、0.000、0.006)(見圖1)。結果提示添加治療組在治療14 d時體內代表氧化應激水平的指標較常規(guī)治療組有明顯改善。

2.4 常規(guī)治療組和添加治療組對炎癥因子指標影響的比較 入院48 h內進行采血檢測血清hs-CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平，在常規(guī)治療組和添加治療組之間均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。經過14 d的治療，添加治療組hs-CRP水平較之前明顯下降，由(13.36±4.49)mg/L降至(4.55±4.57)mg/L，有統(tǒng)計學差異(t=-7.774，P=0.000)；較常規(guī)治療組治療后也明顯降低(t=-2.718，P=0.008)；常規(guī)治療組患者hs-CRP水平較入組時也有下降，為(7.30±3.42)mg/L。兩組相比，添加治療組hs-CRP水平治療前后下降更明顯，差值為(8.80±1.47)mg/L，常規(guī)治療組治療前后差值為(4.83±1.30)mg/L，有統(tǒng)計學差異(t=11.459，P=0.000)。添加治療組血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平在治療14 d也均較之前明顯下降，分別為(71.94±14.00)ng/L、(3.83±2.40)ng/L、(25.69±18.77)ng/L。治療前后，常規(guī)治療組和添加治療組血清IL-1β差值分別為(16.18±4.25)ng/L和(31.63±4.34)ng/L；血清IL-6差值分別為(3.21±0.87)ng/L和(5.54±0.86)ng/L；血清TNF-α差值分別為(12.96±4.61)ng/L和(31.47±9.04)ng/L。3項指標在兩組相應差值均有統(tǒng)計學意義(t值分別為14.389、10.747、10.316;P值分別為0.000、0.000、0.000)(見表4)。結果提示添加治療組在治療14 d時體內代表炎性因子水平的指標較常規(guī)治療組有明顯改善。

表1 常規(guī)治療組和添加治療組治療基線比較

表2 治療前后兩組NIHSS、mRS/ADL評分的比較

與常規(guī)治療組發(fā)病48 h比較*P<0.05;與添加治療組發(fā)病48 h比較#P<0.05;與常規(guī)治療組治療14 d比較ΔP<0.05;與常規(guī)治療組發(fā)病12 w比較**P<0.05

表3 治療前后兩組血清8-OHDG、MDA、SOD指標的比較

與常規(guī)治療組治療14 d比較*P<0.05

表4 治療前后兩組血清hs-CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平指標的比較

與常規(guī)治療組比較*P<0.05

與常規(guī)治療組比較*P<0.05

圖1 兩組患者治療前后血清8-OHDG、MDA、SOD指標水平變化差值的比較

3 討 論

氧化應激是腦缺血及缺血后再灌注損傷的主要病理機制之一，也是糖尿病及其并發(fā)癥的共同機制。大腦是一個需氧量極高的器官，特別容易因氧化應激而受損，氧化應激在急性腦梗死合并2型糖尿病的發(fā)病中扮演重要角色，因此抗氧化治療是否能成為一種新的治療手段備受關注。α-硫辛酸是目前所有抗氧化劑中功能最多且作用活性最強的一種，可抑制糖基化終末產物，強效清除氧自由基和活性氧簇，再生體內其他抗氧化劑，減少細胞內外線粒體的氧化反應種類；還能使內源性的抗氧劑恢復抗氧化能力，被稱為“萬能抗氧化劑”[13],在預防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展上日益受到重視。但其抗氧化作用在腦血管病治療中是否同樣能使患者獲益，目前尚缺乏有效的實驗證據。α-硫辛酸兼具脂溶性和水溶性，可以透過血腦屏障進入腦內發(fā)揮作用[8,9]，這一特性使得其應用于腦血管疾病的治療更為可能。Manolescu等研究提示α-硫辛酸復合物可增高血液中對氧磷酶-1(paraoxonase,PON-1)活性，減輕氧化應激反應，減少血液中IL-1α和IL-6水平[14]。但該研究使用的是硫辛酸復合物口服，應用于卒中后康復期患者，病例數(shù)不多，且沒有神經功能評估的比較結果。國內有部分研究表明硫辛酸治療2型糖尿病合并急性腦梗死有較好療效[8～10]，但僅限于治療前后NIHSS評分變化的臨床觀察，對其機制無進一步闡釋。

本研究在急性腦梗死合并2型糖尿病患者常規(guī)治療上添加α-硫辛酸，觀察添加治療對神經功能缺損癥狀、炎性因子和體內氧化應激水平的影響。結果提示急性腦梗死合并2型糖尿病患者在常規(guī)治療基礎上給予α-硫辛酸添加治療，能有效降低NIHSS評分和mRS評分，提高ADL評分，改善患者功能，提高日常生活能力，對急性腦梗死合并2型糖尿病有較好療效，與文獻報道一致[6～9]。在治療14 d后，α-硫辛酸添加治療組較常規(guī)治療組更有效的降低了炎性指標hs-CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平，表明α-硫辛酸添加治療具有一定的抗炎作用。合并2型糖尿病的急性腦梗死患者存在更明顯的炎性反應，抗炎性抗氧化治療對于伴有高血糖人群發(fā)生心腦血管事件十分重要[1,15]。hs-CRP是臨床上最常用敏感的炎性標志物之一，是急性缺血性腦卒中代表氧化應激和炎性反應的重要指標，它可與脂蛋白結合，激活補體系統(tǒng)，產生大量炎性介質，釋放氧自由基，造成血管內膜損傷，添加治療組血清hs-CRP下降明顯，尤其是下降幅度較常規(guī)治療組明顯增大，IL-1β、IL-6和TNF-α等炎性因子在添加治療組的下降幅度也很明顯，表明α-硫辛酸可能具有減輕炎癥反應、降低氧化應激的作用。

8-OHDG、MDA和SOD是反映體內氧化應激水平最常采用的測定指標[1]。治療14 d后，α-硫辛酸添加治療組較常規(guī)治療組能更有效降低8-OHDG、MDA水平，兩組中該3項指標差值均有明顯統(tǒng)計學意義，表明α-硫辛酸能有效抑制氧化應激反應。α-硫辛酸可以通過與過渡金屬絡合，捕捉羥自由基、超氧自由基及過氧自由基，直接清除活性氧[16]，起到抗氧化作用。動物實驗證實α-硫辛酸可明顯減少腦梗死體積，使腦缺血再灌注后超氧化物歧化酶活力顯著升高，對腦缺血再灌注引起的神經細胞凋亡起保護作用[6,7]。Connell BJ等發(fā)現(xiàn)使用α-硫辛酸預處理的SD大鼠發(fā)生腦缺血的面積減少[7]。Rocamonde B[17]等用硫辛酸治療腦損傷的大鼠，發(fā)現(xiàn)硫辛酸可以刺激谷胱甘肽合成，減少細胞死亡，促進血管發(fā)生，減少膠質瘢痕形成，提示硫辛酸可以用于腦卒中后的抗氧化應激，保護神經治療。

本研究提示對于急性腦梗死合并2型糖尿病患者，添加α-硫辛酸進行抗氧化治療對其運動癥狀的改善、運動功能恢復、日常生活能力的提高以及體內炎癥反應、氧化損傷水平的減輕均有較好的效果，對這類患者的臨床治療有一定指導意義。但本次臨床研究為單中心研究，病例數(shù)不多，對于藥物最佳劑量、療程等問題仍需深入研究。此外，關于α-硫辛酸對血糖的影響本次研究并未深入，因為入組患者降血糖治療并未統(tǒng)一應用胰島素，無法在胰島素用量相當?shù)那闆r下進行科學的統(tǒng)計，這是本次研究的不足之處之一，可以在今后的研究中進一步探討。

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