許開喜， 豐廣魁， 左濤生， 顧寶東， 孟 云， 徐行茹， 陳隱漪， 徐 敏

大腦中動脈閉塞(middle cerebral artery occlusion,MCAO) 是引起缺血性腦卒中的常見原因,患者的臨床表現(xiàn)有很大差異，有的可出現(xiàn)大面積腦梗死，有的沒有任何癥狀，主要取決于側支循環(huán)的是否存在。MCAO后主要通過軟腦膜血管與大腦后動脈(PCA)和大腦前動脈之間建立側枝循壞。雖然目前CT血管造影(CTA)、CT灌注成像(CTP)、數(shù)字減影血管造影 (DSA)、磁共振成像灌注成像(PWI) 作為側支循環(huán)的直觀評估方法對腦梗死確診能力較高,但由于造影劑的影響及檢查時間長且復雜導致其在超急性期、急性期缺血性卒中(AIS)應用受到限制。近年來，隨著3.0T高分辨的磁共振血管造影(MRA)迅速發(fā)展及廣泛應用，MCAO后同側大腦后動脈偏側優(yōu)勢(posterior cerebral artery laterality,PCAL)是一個提示側支血流的間接征象，其影像學MRA表現(xiàn)同側PCA遠端血管延長、增粗，即同側PCA向MCA缺血區(qū)代償軟腦膜吻合動脈。本研究對47例單側MCAO的AIS患者的PCAL變化，探討PCAL的代償程度與AIS體積的關系，從而評估患者的預后，為臨床通過新的思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集在本院2014年10月～2017年9月的AIS(<72 h)患者47例，男25例，女22例，年齡46～85歲，中位年齡67.02歲?；颊吲R床癥狀頭痛、頭暈，身體活動不利或偏癱、失語等。收入標準：(1)經(jīng)MRI證實梗死灶位于MCA供血區(qū)的發(fā)病急或病情較重的AIS患者；(2)所選患者首次發(fā)病和生命體征平穩(wěn)；(3)經(jīng)MRA證實患側MCA M1段閉塞；(4)所選患者均無MRI檢查禁忌證。

1.2 方法 采用本院GE Discovery 750 3.0T MR掃描機器，8通道相控陣頭部線圈，所有患者行MR、MRA檢查。常規(guī)MRI掃描方T1WI為TR/TE=1750 ms/21.8 ms,T2WI為TR/TE=3598 ms/107.3 ms,FLAIR為TR/TE=8400 ms/87 ms,DWI為TR/TE=6000 ms/73.5 ms;MRA掃描參數(shù)：采用3D-TOF技術，TR/TE=22 ms/2.6 ms，反轉角15°,視野(FOV)22 cm×19.4 cm，矩陣256×224。

1.3 MRA圖像處理和分析 MRA采集原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紾E的Adwantage workstation 4.6工作站上應用MRA處理軟件，后處理得到MRA圖像。PCAL評分：根據(jù)PCA的解剖可將PCA分為4段[1，2]，P1段指PCA近端到后交通動脈；P2段從后交通動脈到中腦后緣，其中P2段分環(huán)池前段P2A和環(huán)池后段P2P；P3始于中腦后緣于四疊體池內走形，終止于距狀裂前緣；P4為距狀裂前端以遠的頂枕支和距狀支。在評價PCAL時，采用Uemura等[3]的方法，將P2A及P2P看作不同的兩段，將MCAO同側PCA與對側PCA比較，若同側PCA較對側超出2個節(jié)段記2，同側超對側1個節(jié)段記1，兩側節(jié)段相同記0，閉塞對側PCA比同側長記-1。本研究中將1～2均定義為PCAL陽性；-1～0定義PCAL陰性。急性腦梗死體積計算：梗死體積=梗死的最長徑×寬徑×梗死層面數(shù)×層厚×0.5；根據(jù)Pullicino公式計算梗死體積[4]，再分為大體積(梗死灶> 10 cm3)、中體積(梗死灶5～10 cm3)、小體積(梗死灶<5 cm3)。圖像分析：有2名高年資中樞神經(jīng)影像醫(yī)師和一位神經(jīng)病學專家分析圖像，不一致者協(xié)商決定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 影像學表現(xiàn) 在47例MCAO的AIS患者中，MRA顯示MCAO、PCAL陽性20例(見圖1A、B)；陰性27例(見圖2A)DWI均表現(xiàn)為MCA供血區(qū)片狀高信號(見圖1C、圖2B)，ADC的低信號。

2.2 PCAL征與腦梗死體積程度關系 在47例MCAO的AIS患者中，小體積梗死灶16例，PCAL陽性12例,占75.0%,陰性4例,占25.0%；中體積梗死灶9例，PCAL陽性3例占33.3%，陰性4例占66.7%；大體積梗死灶22例，PCAL陽性5例占22.7%，陰性17例占77.3%。經(jīng)卡方檢驗,病灶體積各程度之間PCAL陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.741,P=0.004<0.05)；經(jīng)趨勢性卡方檢驗，PCAL陽性率隨著病灶體積程度增加而減小(統(tǒng)計量為9.813,P=0.002<0.05)(見表1)。

2.3 PCAL征與腦梗死體積關系 在47例MCAO的AIS患者中， PCAL陽性20例占42.6%，梗死體積為(14.18±22.00)cm3；PCAL陰性27例占57.4%，梗死體積為(66.31±72.15)cm3，采用Mann-Whitney U檢驗，兩組腦梗死體積的大小差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.873,P=0.000<0.05)，PCAL陽性組病灶體積小于陰性組。

表1 47例病灶體積與PCAL比較

病灶體積不同程度與PCAL陽性率比較P<0.05

3 討 論

側支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結局的重要預測指標，是影響治療決策的重要因素之一，通過影像學檢查評估腦軟腦膜側支循壞在臨床制定AIS患者治療策略中起到重要的作用。腦血管狹窄或閉塞后側支循環(huán)開放分3級:一級側支途徑，指Willis環(huán)；二級側支途徑，指眼動脈、軟腦膜吻合支等；三級側支為新生血管。軟腦膜血管吻合很常見，是血管閉塞疾病中重要的潛在側支循環(huán)通路[5]，是MCA M1閉塞的主要代償途徑[6]。PCAL指MCAO后同側PCA血流較對側血流延伸的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象由Uemura等[7]在2004年首次提出，認為PCAL的出現(xiàn)提示M1段閉塞后PCA與MCA之間經(jīng)軟腦膜血管建立的側支循環(huán)。當MCAO時，大腦前動脈和PCA可通過軟腦膜血管側支循環(huán)對MCA供血區(qū)進行代償。MCA角回支和顳后支與PCA頂枕支和顳支之間的吻合血管是MCA與PCA之間的主要側支循環(huán)，這些側支循環(huán)主要代償顳枕葉缺血[8]。這些側支循環(huán)發(fā)育是否良好，是決定個體側支循環(huán)代償能力的解剖基礎，對AIS預后產(chǎn)生重要影響。

生理狀況下,大腦約有20%的微循環(huán)是開放的，每30～60 s開放一次[9]。腦血管狹窄/閉塞發(fā)生后，側支循環(huán)代償隨之開始建立或開放，皮質軟腦膜支可在急性大腦中動脈閉塞10 s后即可開放，皮質軟腦膜支可以作為評價AIS臨床預后的因素。PCAL在正常對照人群中罕見[10]，當MCAO時，以盡可能滿足腦的血液供應，血流通過側支或新形成的血管吻合達到缺血區(qū)，從而使組織得到不同程度的灌注代償，在MRA像表現(xiàn)為同側PCA向MCA供血區(qū)代償，血流增多增快，從而使PCA遠端皮質動脈擴張、延長。雖然MRA不能直接顯示側支循環(huán)，可以間接反映側支循環(huán)形成。血管再通后，有廣泛側支循環(huán)發(fā)生梗死體積小(本組中小體積梗死中PCAL陽性患者12例，占75.0%)，反之，易發(fā)生梗死體積的擴大(本組中大體積梗死中PCAL陰性患者17例，占77.3%)。經(jīng)卡方檢驗,病灶體積各程度之間PCAL陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.741,P=0.004<0.05)；經(jīng)趨勢性卡方檢驗，PCAL陽性率隨著病灶體積程度增加而減小(統(tǒng)計量為9.813,P=0.002<0.05)。本組中47例PCAO患者，PCAL陽性20例占42.6%，梗死體積為14.18±22.00 cm3；PCAL陰性27例占57.4%，梗死體積為(66.31±72.15)cm3，采用Mann-Whitney U檢驗，兩組腦梗死體積的大小差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.873,P=0.000<0.05)，PCAL陽性組病灶體積小于陰性組。在MCAO時，PCAL的出現(xiàn)提示PCA通過軟腦膜血管向MCA建立側支循環(huán)，PCAL陽性患者梗死較PCAL陰性梗死存在可預測較好的臨床預后，這與Ichijo等相一致[11]。所以，MCAO后MCA供血皮質區(qū)域的腦組織可以通過軟腦膜血管的側支循環(huán)逆向獲得血液供應，改善局部腦組織的灌注水平，對局部腦組織起到保護作用，雖不能完全避免缺血區(qū)核心部位梗死，但充分的吻合代償可以避免廣泛的半暗帶發(fā)展為梗死，改善患者急性期臨床癥狀。側支循環(huán)是決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素，發(fā)現(xiàn)較好軟腦摸側支循環(huán)的患者接受動脈內治療的時間窗可適當延長。

圖1A～C 左側腦室旁和枕葉急性梗死。男，42歲，右側肢體活動不利6 h。A：MRA顯示左側MCA M1段閉塞，其前方豆紋動脈增粗;B:MRA顯示左側PCA的P4段延長，PCAL評分為1;C:DWI顯示左側腦室旁和枕葉高信號。圖2A、B 左側額頂顳枕葉和基底節(jié)區(qū)超急性期梗死。女，72歲，突發(fā)性失語、右側肢體偏癱伴昏迷2 h。A:MRA顯示左側MCA M1段閉塞，雙側PCA對稱等長，PCAL評分為0;B:DWI像顯示左側額頂顳枕葉和基底節(jié)區(qū)高信號

綜上所述，在MCAO時，PCAL陽性的出現(xiàn)代表PCA通過軟腦膜血管向MCA建立側支循環(huán)，與AIS體積有一定的相關性，可以作為判斷梗死患者預后重要指標之一。也為臨床提供快速、無創(chuàng)的評估側支循環(huán)的影像學檢查技術。

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