馬華 孟琳 曾慶剛 馬建華

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%[1]，椎體破壞可導(dǎo)致后凸畸形和截癱，致殘率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響大，治療棘手。隨著外科技術(shù)的發(fā)展及對(duì)脊柱結(jié)核認(rèn)識(shí)的深入，在聯(lián)合化療基礎(chǔ)上的積極外科治療已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同。手術(shù)治療的目的是清除病灶、改善神經(jīng)功能、防止畸形出現(xiàn)或加重、重建脊柱穩(wěn)定性。早期國內(nèi)多采用一期前路病灶清除、植骨內(nèi)固定治療，但對(duì)胸腰段和腰骶聯(lián)合部位的病灶，多椎體或跳躍性病變及嚴(yán)重后凸畸形者，前路固定難度較大。湖北省宜都市第一人民醫(yī)院2006年1月至2015年1月采用一期前路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、后路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核45例，均獲得滿意的療效。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1. 患者來源：2006年1月至2015年1月湖北省宜都市第一人民醫(yī)院采用一期前路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、后路內(nèi)固定治療的胸腰椎結(jié)核患者45例。其中，男20例，女25例；年齡23～72歲，平均(46.02±10.13)歲。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)核病灶侵犯到2個(gè)或2個(gè)以上的椎體或椎間盤，估計(jì)病灶清除后脊柱嚴(yán)重不穩(wěn)者；(2)脊柱嚴(yán)重后凸畸形者；(3)脊柱結(jié)核造成脊髓受壓，有神經(jīng)功能損傷者。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：病變范圍小，無明顯的畸形和脊柱穩(wěn)定性較好的患者予以排除。

4. 臨床資料：45例患者病程4～15個(gè)月，平均(6.57±3.39)個(gè)月。有肺結(jié)核病史9例。所有患者均有不同程度的午后低熱、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀和局部疼痛。血紅細(xì)胞沉降率(ESR)45～110 mm/1 h，平均(69.75±14.62) mm/1 h；C反應(yīng)蛋白1.50～51.00 mg/L，平均(17.05±10.83) mg/L。并發(fā)后凸畸形29例，脊柱后凸角度術(shù)前為(33.93±7.01)°；術(shù)前脊髓損傷Frankel分級(jí)為：B級(jí)7例，C級(jí)8例，D級(jí)15例，E級(jí)15例；術(shù)前視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分為(7.50±1.13)分。

發(fā)病部位：胸椎結(jié)核20例，胸腰段結(jié)核10例，腰椎結(jié)核8例，腰骶段結(jié)核7例。X線攝影、CT和MRI檢查均提示椎體破壞、塌陷，椎間隙變窄、消失或伴有椎旁膿腫、后凸畸形、脊髓受壓，排除脊椎附件受累的患者。病變累及1個(gè)椎體5例，2個(gè)椎體14例，3個(gè)及以上椎體26例。均經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為脊柱結(jié)核。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者均常規(guī)行胸部X線攝影以排除活動(dòng)性肺結(jié)核，術(shù)前采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療方案(H-R-E-S)[2]，口服異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d，肌內(nèi)注射鏈霉素750 mg/d；抗結(jié)核藥物治療2～4周，定期復(fù)查ESR，待ESR<60 mm/1 h或者有明顯下降，結(jié)核中毒癥狀改善后行手術(shù)治療[3]，其中37例患者ESR降至60 mm/1 h以下，有1例患者ESR下降不明顯。

2.手術(shù)方式：采用前路一期病灶清除鈦網(wǎng)植骨后路內(nèi)固定術(shù)。首先，行氣管插管全身麻醉。再采取俯臥位，通過C形臂X線機(jī)定位，經(jīng)相應(yīng)節(jié)段采用Wiltse入路，在結(jié)核病灶上下相鄰正常椎體置入2～4對(duì)椎弓根螺釘，通過調(diào)節(jié)固定棒的折曲度以矯正后凸畸形。用撐開器撐開以適當(dāng)恢復(fù)椎體間正常高度。沖洗傷口，置管引流后逐層縫合。

隨后，采用右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)入路。胸椎(胸5～胸11椎體)采用側(cè)前方切除病椎上兩位的肋骨經(jīng)胸腔進(jìn)入，胸12、腰1椎體行第11或12肋骨切除，采用胸膜外腹膜后入路或胸腹聯(lián)合入路，腰2～腰4椎體采用倒“八”字切口，經(jīng)腹膜后入路。用5 ml注射器針頭抽吸膿腫確定病灶部位，必要時(shí)采取術(shù)中透視。剝離病椎并結(jié)扎節(jié)段性椎旁血管，充分暴露病灶，徹底清除病變組織，包括膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物、死骨和壞死的椎間盤，對(duì)側(cè)的膿液通過病灶清除后的椎間隙將吸引管伸到對(duì)側(cè)吸出。椎體后壁破壞或有脊髓壓迫者，切除后壁予以充分減壓，椎體后壁完整者予以保留。采用過氧化氫浸泡病灶，用大量生理鹽水沖冼。

清除病灶后，修整上、下椎體的骨質(zhì)，置撐開器撐開椎間隙，恢復(fù)椎體前柱的高度，植入合適大小的填充碎肋骨或髂骨塊的鈦網(wǎng)。用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，止血，明膠海綿包裹鏈霉素1 g置于病椎間隙與周圍組織間，將胸膜完全覆蓋胸腔內(nèi)的內(nèi)植物后，放置引流管，嚴(yán)密縫合各層。

3.術(shù)后處理：術(shù)后引流量小于50 ml/d時(shí)拔管，早期鍛煉四肢功能，經(jīng)胸腔手術(shù)者鼓勵(lì)患者咳痰或吹氣球。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療(3H-R-E-S/9H-R-E)。術(shù)后1～2 周戴支具下床活動(dòng)，需佩戴支具3個(gè)月。定期進(jìn)行脊柱X線攝影、ESR及肝腎功能復(fù)查。

三、術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：(1)手術(shù)時(shí)間及出血量；(2)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)脊柱后凸角度、ESR改善情況；(3)VAS評(píng)分；(4)脊髓神經(jīng)功能，以脊髓神經(jīng)損傷Frankel分級(jí)評(píng)價(jià)；(5)骨性愈合、融合標(biāo)準(zhǔn)參照Bridwell標(biāo)準(zhǔn)[4]：1級(jí)，骨塊融合，重塑完全，骨小梁存在；2級(jí)，骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區(qū)；3級(jí)，骨塊完整，上方或下方存在透亮區(qū)；4級(jí)，骨塊塌陷、吸收；(6)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪2年以上。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

45例患者手術(shù)時(shí)間為205～258 min，平均(230.27±15.86) min；術(shù)中出血量425～555 ml，平均(489.89±35.87) ml；所有患者傷口均一期愈合，均無竇道形成，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重和腦脊液漏等并發(fā)癥。

二、治療結(jié)果

術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)改善情況：術(shù)前為B級(jí)的7例患者中，4例恢復(fù)至E 級(jí)，3例恢復(fù)至D級(jí)；8例C級(jí)及15例D級(jí)的患者全部恢復(fù)至E 級(jí)。具體見表1。

患者術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評(píng)分為(0.89±1.67)分，較術(shù)前的(7.50±1.13)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前脊柱后凸角度為(33.93±7.01)°，術(shù)后1個(gè)月降低至(15.13±4.18)°，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)一步降低至(15.07±3.45)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后3個(gè)月脊柱后凸角度較術(shù)前矯正(18.93±7.76)°；術(shù)前ESR為(69.75±14.62) mm/1 h，術(shù)后1個(gè)月降低至(28.82±7.53) mm/1 h，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)一步降低至(13.16±5.27) mm/1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表2。

所有患者隨訪24～70個(gè)月，平均(39.02±10.18)個(gè)月。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，植骨均獲得融合，融合時(shí)間4～6個(gè)月，平均(4.56±1.32)個(gè)月，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂出現(xiàn)。典型患者見圖1～10。

討 論

一、手術(shù)適應(yīng)證

脊柱結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，在充分抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，徹底的病灶清除結(jié)合應(yīng)用內(nèi)固定是脊柱結(jié)核外科治療的新方向[5]。手術(shù)的目的是實(shí)現(xiàn)脊柱的即刻穩(wěn)定，防止植骨塊滑脫，促進(jìn)局部病變靜止和植骨融合，達(dá)到治愈的目的。同時(shí)內(nèi)固定可有效矯正脊柱后凸畸形，維持椎管的正常形態(tài)，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。脊柱結(jié)核前后聯(lián)合入路的手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)結(jié)核病灶侵犯到2個(gè)或2個(gè)以上的椎體或椎間盤，估計(jì)病灶清除后脊柱嚴(yán)重不穩(wěn)；(2)脊柱嚴(yán)重后凸畸形；(3)脊柱結(jié)核造成脊髓受壓，出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。

二、手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的選擇

脊柱結(jié)核病灶發(fā)生部位絕大多數(shù)為椎體(占99%以上)，從清理病灶角度來看，前路手術(shù)可以直接達(dá)到病變部位，較為徹底地清除結(jié)核性物質(zhì)(包括膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨和肉芽組織)[6-7]。采用前路病灶清除椎間鈦網(wǎng)植骨融合，可以更直接地?fù)伍_塌陷的椎體，提高后凸畸形的矯正率，并且有效地保持畸形矯正。前路椎體間植骨由于植骨位于前柱結(jié)構(gòu)，主要承受軸向壓力，因而更加容易達(dá)到牢靠的骨性融合，植骨融合的成功率更高[8-9]。

表1 45例患者術(shù)前、術(shù)后Frankel分級(jí)情況

表2 45例患者不同觀察時(shí)間點(diǎn)脊柱后凸角度、ESR、VAS評(píng)分情況

圖1～4 患者，男，61歲。圖1、2為術(shù)前正側(cè)位脊柱X線攝影，顯示胸11～12椎體椎間隙受侵變窄，椎體破壞；行病灶清除及前路鈦網(wǎng)填充植骨重建，后路釘棒固定術(shù)。圖3、4為術(shù)后6 個(gè)月正側(cè)位脊柱X線攝影，顯示鈦網(wǎng)及釘棒位置良好，植骨融合

圖5～10 患者，男，46歲。圖5、6為術(shù)前正側(cè)位脊柱X線攝影，顯示腰5椎體破壞；圖7為術(shù)前CT掃描圖片，顯示腰5椎體破壞；圖8為術(shù)前MRI，顯示腰5椎體破壞，椎體后壁受侵，病變組織侵入椎管。遂行病灶清除及前路鈦網(wǎng)填充植骨重建，后路釘棒固定。圖9、10為術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位脊柱X線攝影，顯示鈦網(wǎng)及釘棒位置良好，植骨融合

雖然大多數(shù)脊柱結(jié)核可采用前路病灶清除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行前路固定，但對(duì)于頸胸段、胸腰段和腰骶聯(lián)合部位的病灶，前路固定難度較大；多椎體或跳躍性病變及嚴(yán)重后凸畸形患者，前路固定困難、創(chuàng)傷大，也不適合使用前路內(nèi)固定，以前路病灶清除聯(lián)合后路固定為宜；在并發(fā)明顯化膿性細(xì)菌感染時(shí)，也應(yīng)避免行前路內(nèi)固定。本組患者均采用前路一期病灶清除鈦網(wǎng)植骨后路內(nèi)固定術(shù)。先行后路結(jié)核病灶上下相鄰正常椎體2～4對(duì)椎弓根螺釘固定，通過調(diào)節(jié)固定棒的折曲度矯正后凸畸形，撐開器撐開適當(dāng)恢復(fù)椎體間正常高度，然后前路清除結(jié)核病灶，經(jīng)前路再次適當(dāng)撐開后植入合適大小的鈦網(wǎng)。因?yàn)閷儆诳缍喙?jié)段病灶，節(jié)段較長，脊柱內(nèi)固定棒有一定的彈性，前路可以適當(dāng)二次撐開，有利于鈦網(wǎng)植入后的嵌插穩(wěn)定。后路Wiltse入路可減少對(duì)脊柱后柱的損傷，經(jīng)后路固定后可以通過前路小切口清除病灶，減少損傷。脊柱融合后需取出后路內(nèi)固定物。

三、內(nèi)固定在脊柱結(jié)核手術(shù)應(yīng)用的安全性

早先的研究認(rèn)為在感染病灶中置入金屬異物會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌黏附并形成黏多糖生物膜，妨礙感染控制，因此要避免在脊柱結(jié)核病灶中進(jìn)行前路內(nèi)固定[10]。此后，Talu等[11]研究顯示，與其他細(xì)菌相比，結(jié)核分枝桿菌對(duì)金屬的黏附力較差，所形成的黏多糖生物膜較少。因此，進(jìn)行結(jié)核病灶清除術(shù)后，在結(jié)核感染灶中行內(nèi)固定及鈦網(wǎng)植骨融合是相對(duì)安全的。Yilmaz等[12]和Benli等[13]研究表明，脊柱結(jié)核患者使用內(nèi)固定物安全有效。無論使用前路或后路內(nèi)固定物，包括感染和結(jié)核復(fù)發(fā)等，與內(nèi)固定物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率均很低，但結(jié)核分枝桿菌也會(huì)在內(nèi)植物表面形成菌落，在選擇前路應(yīng)用內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)綜合考慮結(jié)核的控制情況，謹(jǐn)慎進(jìn)行。

Christodoulou等[14]采用鈦網(wǎng)植骨椎間內(nèi)固定，與支撐植骨相比，材料更為堅(jiān)實(shí)可靠，且負(fù)荷承載主要在骨質(zhì)較為堅(jiān)實(shí)的鄰近椎體的周圍皮質(zhì)骨上，較少發(fā)生沉降和移位，在畸形矯正和矯正角度維持上具有明顯的優(yōu)勢，為早期活動(dòng)提供充分的穩(wěn)定和安全。鈦網(wǎng)的存在不會(huì)妨礙結(jié)核的控制及導(dǎo)致復(fù)發(fā)。此外，對(duì)于前路鈦網(wǎng)植骨是否松動(dòng)的問題，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下問題：(1)上下椎體終板處理：終板完全去掉，發(fā)生下陷的幾率非常高；筆者的經(jīng)驗(yàn)是終板打薄，剩余終板粗糙處理，以出現(xiàn)滲血為度；(2)鈦網(wǎng)植骨量：在鈦網(wǎng)植骨時(shí)建議由醫(yī)生自己操作，以往發(fā)現(xiàn)許多跟臺(tái)器械師填骨比較粗糙，骨量和緊密度均不夠。鈦網(wǎng)內(nèi)填骨一定要充分，緊密度適中。緊密判斷標(biāo)準(zhǔn)以鈦網(wǎng)網(wǎng)眼均充滿骨為宜，這樣可以避免鈦網(wǎng)發(fā)生沉降和移位。

四、關(guān)于抗結(jié)核藥物化療

脊柱結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，早期、足量、聯(lián)合、規(guī)律、全程用藥是抗結(jié)核藥物化療的原則。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的結(jié)核分枝桿菌大部分處于休眠狀態(tài)，對(duì)抗結(jié)核藥物不敏感，故對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療周期應(yīng)長于肺結(jié)核[15-16]。脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核藥物治療2～4周，待ESR<60 mm/1 h或有明顯下降，結(jié)核中毒癥狀改善后進(jìn)行手術(shù)。筆者認(rèn)為，通過臨床觀察，經(jīng)過4周以上正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，ESR下降仍然不明顯的患者，可能對(duì)抗結(jié)核藥物已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性，通過手術(shù)治療清除病灶，有利于結(jié)核病的控制。出現(xiàn)急性脊髓損傷的患者應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，完善術(shù)前準(zhǔn)備后盡快手術(shù)。

志謝三峽大學(xué)統(tǒng)計(jì)教研室鄧國棟老師對(duì)本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)做了大量工作

[1] 王傳慶. 脊柱結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2013，2(1)：64-68.

[2] 曹燁，宋言崢，李壘，等. 經(jīng)典病灶清除手術(shù)治療復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核104例臨床分析. 中國防癆雜志，2012，34(7)：437-440.

[3] 饒書城. 脊柱外科手術(shù)學(xué). 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：354-356.

[4] Bridwell KH, Lenke LG, McEnery KW, et al. Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects? Spine (Phila Pa 1976), 1995, 20(12): 1410-1418.

[5] Oguz E, Sehirlioglu A, Altinmakas M, et al. A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosis. Int Orthop, 2008, 32(1): 127-133.

[6] 唐愷，董偉杰，秦世炳. 脊柱結(jié)核合并神經(jīng)功能障礙的研究進(jìn)展. 中國防癆雜志，2015，37(3)：307-311.

[7] 吳曉明. 單純病灶清除術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用觀察. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2016，5(3)：197-200.

[8] Muheremu A, Niu X, Wu Z, et al. Study on anterior and posterior approaches for spinal tuberculosis: a meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, 25 Suppl 1: S69-76.

[9] Zhang HQ, Hu X, Yin X, et al. One-stage combined anterior-posterior approach treatment of multiple cervicothoracic spinal tuberculosis with kyphosis. Int Orthop, 2015, 39(8): 1605-1610.

[10] Oga M, Arizono T, Takasita M, et al. Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis. Clinical and biologic study. Spine (Phila Pa 1976), 1993, 18(13):1890-1894.

[11] Talu U, Gogus A, Ozturk C, et al. The role of posterior instrumentation and fusion after anterior radical debridement and fusion in the surgical treatment of spinal tuberculosis: expe-rience of 127 cases. J Spinal Disord Tech, 2006, 19(8): 554-559.

[12] Yilmaz C, Selek HY, Gürkan I, et al. Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis. J Bone Joint Surg Am, 1999, 81(9):1261-1267.

[14] Christodoulou AG, Givissis P, Karataglis D, et al. Treatment of tuberculous spondylitis with anterior stabilization and titanium cage. Clin Orthop Relat Res, 2006, 444: 60-65.

[15] Tuli SM. Tuberculosis of the spine: a historical review. Clin Orthop Relat Res, 2007, 460: 29-38.

[16] Kumar K. Spinal tuberculosis, natural history of disease, classifications and principles of management with historical perspective. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2016, 26(6): 551-558.