鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院影像科(河南 洛陽(yáng) 471009)
杜詩(shī)霖 董志輝 徐凌燕
甲狀腺疾病是一種十分常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病,其中約4~7%的人可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)獨(dú)立的,與周?chē)<谞钕俳M織完全不同的異常腫塊,一般無(wú)明顯癥狀,多數(shù)是偶然發(fā)現(xiàn)或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。然而良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方案以及預(yù)后判定有著截然不同的方法與標(biāo)準(zhǔn),因此早期準(zhǔn)確的鑒別診斷對(duì)于改善患者預(yù)后有著重要意義。目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)病變以影像學(xué)方法為主,CT檢查作為一種主要檢查手段,CT掃描時(shí)由于甲狀腺含碘量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他組織而呈高密度改變,然而病變往往會(huì)使得碘含量顯著減少,使其整體或局部密度降低[2]。因此,了解甲狀腺結(jié)節(jié)的CT檢查特點(diǎn),有助于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì),進(jìn)而有助于臨床提供更為科學(xué)合理的診治方案[3]。本次研究通過(guò)探討甲狀腺結(jié)節(jié)CT特點(diǎn)的相關(guān)因素,旨在提高甲狀腺結(jié)節(jié)的早期鑒別準(zhǔn)確性?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料收集2014年6月至2015年9月于我院經(jīng)手術(shù)及病理組織學(xué)檢查確診的69例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的完整資料,其中男28例,女41例,年齡18~75歲,平均年齡(42.3±8.6)歲。大部分患者為B超體檢發(fā)現(xiàn),無(wú)明顯癥狀,部分患者臨床癥狀表現(xiàn)為頸部腫塊,伴或不伴聲音嘶啞及吞咽異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書(shū)。
1.2 方法選用西門(mén)子16排螺旋CT機(jī),患者取仰臥位置,盡可能避免吞咽動(dòng)作,平靜呼吸。從口咽部掃描至頸根部連續(xù)掃描,可根據(jù)患者的病情適當(dāng)擴(kuò)大掃描范圍;所有患者均先行平掃,掃描厚層為5.00mm,層距4.50mm,螺距1.0。平掃之后保持體位不變,對(duì)病變進(jìn)行增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑選用碘海醇注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20063129),經(jīng)肘部高壓注射,注射速度為3ml/s,注射劑量為50ml~70ml,延遲45s后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。
1.3 圖像分析以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照研究,由2名主治或主治以上相關(guān)醫(yī)師在影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)工作終端獨(dú)立閱片。觀(guān)察項(xiàng)目包括病灶部位、數(shù)目、邊界、形態(tài)、鈣化、囊變、強(qiáng)化方式、腺外侵犯及淋巴結(jié)情況等CT特征指標(biāo)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,計(jì)量資料采用(±s)表示,組間比較采用差值t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn),組間比較采用單因素分析,對(duì)有顯著差異的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 所有患者的病理結(jié)果以及CT特征69例患者共發(fā)現(xiàn)84個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié),其中良性51例共59個(gè),包括甲狀腺腺瘤21例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例,CT征象多表現(xiàn)為邊緣較為清楚,而且甲狀腺包膜完整,結(jié)節(jié)的邊緣部位可見(jiàn)粗鈣化,增強(qiáng)表現(xiàn)多為均勻或環(huán)形強(qiáng)化,無(wú)鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯。惡性18例共25個(gè),包括15例乳頭狀癌,濾泡癌2例,髓樣癌1例。CT征象多表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié),邊界模糊不清,病灶內(nèi)部見(jiàn)細(xì)顆粒狀鈣化,內(nèi)部可見(jiàn)壞死、囊變,囊變區(qū)密度較高、渾濁,甲狀腺邊緣輪廓不完整,與鄰近結(jié)構(gòu)侵犯,脂肪間隙模糊、消失,頸部淋巴結(jié)腫大。
2.2 單因素分析結(jié)果良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)數(shù)目、形態(tài)、邊界、鈣化、強(qiáng)化表現(xiàn)及腺外侵犯等指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)單因素分析結(jié)果
2.3 Logistic回歸分析結(jié)果以甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性作為因變量,將上述CT特征作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),邊界、鈣化、強(qiáng)化表現(xiàn)以及腺外侵犯與甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別區(qū)分存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CT指標(biāo)的多因素Logistic分析
甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)疾病,屬甲狀腺內(nèi)的孤立性病變。良性病變?cè)诓粔浩戎車(chē)Y(jié)構(gòu)而且患者也無(wú)明顯臨床癥狀時(shí),可選擇保守治療,而發(fā)生惡性病變時(shí)則需要及早進(jìn)行手術(shù)治療。因此,治療前明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要的臨床意義[4]。
本研究結(jié)果顯示,甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)數(shù)目、形態(tài)、邊界、鈣化、強(qiáng)化表現(xiàn)、腺外侵犯及淋巴結(jié)等指標(biāo)存在明顯差異。經(jīng)多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)形態(tài)、邊界、鈣化、強(qiáng)化表現(xiàn)以及腺外侵犯與甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別區(qū)分存在顯著相關(guān)性。有報(bào)道稱(chēng),可見(jiàn)異常淋巴結(jié)尤其是多發(fā)壞死及鈣化淋巴結(jié)的出現(xiàn)對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有關(guān)鍵作用[5]。
國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明病變與正常組織的邊界是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)鍵[6-7],良性結(jié)節(jié)CT常表現(xiàn)為圓形、類(lèi)圓形等較規(guī)則邊界清楚的低密度影,這與良性結(jié)節(jié)病變膨脹性生長(zhǎng)有關(guān);惡性結(jié)節(jié)CT常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界較為模糊的不均勻低密度影,而且與周?chē)M織分界不清,分析可能是由惡性腫瘤不均勻生長(zhǎng)或浸潤(rùn)而成,瘤體不同部位生長(zhǎng)速度及瘤體周邊組織、血管等成分對(duì)其生長(zhǎng)的影響不同,因此形態(tài)多不規(guī)則,且腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中極易突破甲狀腺包膜累及周?chē)M織,導(dǎo)致其與周?chē)M織界限不清[8]。本研究中邊界的相對(duì)危險(xiǎn)度(OR值為3.526)高出其他變量,由此可見(jiàn)邊界在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中具有重要意義。
圖1-2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的CT影像表現(xiàn)。圖1 甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié),邊緣鈣化,邊界清楚;圖2 增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分輕度強(qiáng)化,囊變區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化。圖3 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的CT影像表現(xiàn)。右側(cè)葉單發(fā)結(jié)節(jié),邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)見(jiàn)細(xì)顆粒狀鈣化,甲狀腺包膜不完整,鄰近結(jié)構(gòu)浸潤(rùn);圖4-5 雙側(cè)葉甲狀腺乳頭狀癌。圖4右側(cè)甲狀腺葉結(jié)節(jié)內(nèi)及左側(cè)甲狀腺葉結(jié)節(jié)邊緣見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化;圖5 增強(qiáng)病灶輕度不均勻強(qiáng)化,邊界不清。圖6-7 左側(cè)葉甲狀腺乳頭狀癌伴左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖6 甲狀腺左側(cè)葉不規(guī)則結(jié)節(jié),增強(qiáng)動(dòng)脈期密度不均勻,內(nèi)見(jiàn)灶狀壞死;圖7 冠狀位顯示左側(cè)血管間隙內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)。
本研究結(jié)果顯示甲狀腺良性結(jié)節(jié)的鈣化率約為1/3,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的鈣化率約2/3,而且惡性結(jié)節(jié)鈣化資料多數(shù)顯示邊界模糊,分析原因可能是腫瘤對(duì)鈣化體周?chē)M織的侵蝕,致使鈣化與周?chē)M織密度差異較大引起的容積效應(yīng)[9]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,細(xì)顆粒狀鈣化(d≤2mm)對(duì)診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性較高[10]。經(jīng)Logistic回歸分析顯示,鈣化尤其是邊界模糊的鈣化對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要意義。然而,也有部分學(xué)者持不同觀(guān)點(diǎn),認(rèn)為病灶出現(xiàn)鈣化與否以及鈣化的形態(tài)無(wú)法作為良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷依據(jù)[11]。
CT增強(qiáng)掃描可在注射造影劑后,甲狀腺組織以及病灶得到顯著強(qiáng)化,然而病灶內(nèi)發(fā)熱囊變及出血部分強(qiáng)化較弱,進(jìn)而更加清楚地顯示出病灶的大小、形態(tài)、邊緣、是否發(fā)生直接浸潤(rùn)生長(zhǎng)及其與鄰近組織的關(guān)系,從而為鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)提供相關(guān)依據(jù)[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺良性結(jié)節(jié)CT強(qiáng)化多為均勻強(qiáng)化,多伴有完整環(huán)形強(qiáng)化,而惡性結(jié)節(jié)由于生長(zhǎng)方式與良性結(jié)節(jié)存在不同,使得惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化環(huán)被破壞,多為強(qiáng)化殘圈及半島樣強(qiáng)化,因此提示可將“強(qiáng)化殘圈征”作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的CT增強(qiáng)掃描特征表現(xiàn)[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn),完整的“強(qiáng)化殘圈”與甲狀腺良性腫瘤診斷特異度達(dá)100%[14]。此外本研究結(jié)果顯示少數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)腺外侵犯現(xiàn)象,而良性結(jié)節(jié)患者全部沒(méi)有發(fā)生??梢?jiàn)腺外侵犯與否也是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要征象。
綜上所述,甲狀腺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)具有一定的特征性,認(rèn)真研究其各種CT征象并密切結(jié)合臨床,很好地區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,提高甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性,改善患者預(yù)后水平。
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