山東省菏澤市第二人民醫(yī)院放射科(山東 菏澤 274003)

洪常存

脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，分型分類多，其中扭轉(zhuǎn)暴力多造成后踝骨折，其骨折塊多小且多不累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；而垂直暴力多造成后Pilon骨折，其骨折塊多大且易累及關(guān)節(jié)面[1]。由于不同類型脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折治療手段不同，預(yù)后各異，為此正確鑒別診斷出脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折類型-后踝或后Pilon骨折至關(guān)重要。既往多通過(guò)X線片診斷踝關(guān)節(jié)骨折，但其難以清晰顯示骨折塊。多層螺旋CT(MSCT)具有空間分辨率高、后處理技術(shù)強(qiáng)大等特點(diǎn)，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折及其骨折塊可清晰顯示[2-3]。目前關(guān)于后踝骨折與后pilon骨折鑒別診斷相關(guān)研究報(bào)道較少，基于此，本研究旨在比較分析后踝、后pilon骨折CT影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床后踝、后Pilon骨折鑒別診斷、治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院2015年1月～2017年5月收治的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理確診為后踝或后Pilon骨折；②年齡≥18歲；③術(shù)前均配合完成X線片、CT檢查；④相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性畸形；②踝關(guān)節(jié)附近手術(shù)史；③骨折線尚未累及脛骨后側(cè)關(guān)節(jié)；④拒絕手術(shù)或手術(shù)禁忌癥者；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。其中后踝骨折38例，男26例，女12例；年齡18～70(40.05±2.34)歲；左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折18例。后pilon骨折62例，男40例，女22例；年齡20～69(41.58±3.02)歲；左側(cè)骨折33例，右側(cè)骨折29例。對(duì)比兩種骨折類型性別、年齡、患側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 后踝、后Pilon骨折分類標(biāo)準(zhǔn)骨折塊對(duì)后踝負(fù)重關(guān)節(jié)面無(wú)影響，且與內(nèi)踝骨折塊基本不存在直接聯(lián)系，骨折塊一般較小、無(wú)移位或移位小(易往后往外移位為主)，不存在垂直暴力，判斷為后踝骨折。骨折塊關(guān)節(jié)面有撞擊及壓縮痕跡，部分距骨關(guān)節(jié)面也存在一定的撞擊痕跡，骨折塊對(duì)后踝關(guān)節(jié)面多累及，往近端移位，骨折塊能延伸到踝后側(cè)1/3或1/2處或內(nèi)踝前丘，多出現(xiàn)距骨半脫位現(xiàn)象，即出現(xiàn)垂直暴力，判斷為后pilon骨折。

1.3 方法所有患者術(shù)前均接受MSCT檢查，GE公司生產(chǎn)的Light speed VCT64層MSCT掃描儀，仰臥位，從脛腓骨下端掃描到跖骨。相關(guān)參數(shù)：管電流、管電壓分別為180～200mA、120kV，層厚3～5mm。先常規(guī)平掃，后增強(qiáng)掃描，行多平面重組技術(shù)(MPR)等后處理。2名骨科影像學(xué)醫(yī)師操作，選擇CT橫切面、矢狀面骨折塊實(shí)際面積測(cè)量最大層面為研究層面，根據(jù)橫切面骨折線形態(tài)分型，測(cè)定統(tǒng)計(jì)后踝、后pilon骨折α角(即橫切面骨折線與雙踝連線的夾角)、β角(即矢狀面骨折線與水平線之夾角)、FAR1(橫切面骨折塊面積：脛骨遠(yuǎn)端總面積)及FAR2(矢狀面骨折塊面積：骨折線頂點(diǎn)水平線下脛骨總面積)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 后踝骨折情況38例患者CT圖像顯示后外側(cè)斜型(I型)28例(73.68%)，小塊撕脫型(II型)10例(26.31%)。其中踝關(guān)節(jié)外側(cè)半脫位3例(7.89%)，不存在全脫位現(xiàn)象。由于II型骨折患者骨折塊均粉碎，不能標(biāo)識(shí)其骨折線，為此不能測(cè)量α角、β角。

2.2 后pilon骨折情況62例后pilon骨折患者CT圖像顯示后外側(cè)斜型(I型)37例(59.68%)，其他患者骨折線均延伸到內(nèi)側(cè)，其中延伸單一骨折型(II型)8例(12.90%)，延伸雙骨塊型(III型)17例(27.42%)；出現(xiàn)距骨后側(cè)脫位者32例(51.61%)，其中全脫位2例。由于全脫位、骨折塊明顯移位、完全游離，對(duì)測(cè)量結(jié)果造成影響，為此未將其測(cè)量結(jié)果納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.3 后踝、后pilon骨折CT形態(tài)學(xué)特點(diǎn)比較后踝骨折與后plion骨折α角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；后plion骨折β角、FAR1、FAR2比后踝骨折均明顯大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 后踝、后pilon骨折α角、β角、FAR1、FAR2比較（±s）

表1 后踝、后pilon骨折α角、β角、FAR1、FAR2比較（±s）

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2.4 后踝骨折I型、II型FAR1、FAR2情況I型FAR1、FAR2均明顯大于II型后踝骨折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 后踝骨折I型、II型FAR1、FAR2比較（±s，%）

表2 后踝骨折I型、II型FAR1、FAR2比較（±s，%）

后踝骨折分型 FAR1 FAR2 I型 7.62±2.75 16.01±4.59 II型 4.81±3.56 13.12±5.43 t 3.851 2.506 P ＜0.001 0.014

表3 后plion骨折不同分型FAR1、FAR2比較（±s，%）

表3 后plion骨折不同分型FAR1、FAR2比較（±s，%）

后plion骨折分型 FAR1 FAR2 I型 18.89±11.57 28.31±13.48 II型 33.41±13.05 28.12±5.59 III型 30.02±7.26 28.24±5.62 F 4.842 0.315 P 0.035 0.306

圖1-4 為后plion骨折CT形態(tài)學(xué)圖像，圖1為橫斷面成角，圖2為FAR，圖3為矢狀面成角，圖4為CT重建圖像，表現(xiàn)出距骨往后半脫位現(xiàn)象。

2.5 后plion骨折不同分型FAR1、FAR2情況I型、II型、III型后plion骨折FAR1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，II型、III型FAR1均明顯大于I型(t值分別為6.449、6.312，P＜0.05)，而II型、III型間比較無(wú)顯著差異(t=1.758，P=0.081＞0.05)；I型、II型、III型后plion骨折FAR2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 討 論

近年來(lái)臨床上后pilon骨折相對(duì)常見，其多由低能量旋轉(zhuǎn)暴力和高能量垂直暴力損傷引起，但關(guān)于哪種暴力發(fā)揮主導(dǎo)作用仍存在一定的爭(zhēng)議，且提出結(jié)合損傷暴力方向、患足位置等判斷后plion骨折機(jī)制[4]。同時(shí)目前雖公認(rèn)為后plion骨折主要骨折線分布在冠狀面，但關(guān)于骨折塊大小等文獻(xiàn)報(bào)道仍較少。另外，臨床多出現(xiàn)錯(cuò)將后plion骨折當(dāng)做后踝骨折處理，為此加強(qiáng)后plion骨折相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或形態(tài)學(xué)研究十分必要，特別是與后踝骨折的鑒別診斷[5]。

既往多通過(guò)X線片診斷后plion骨折，其典型特征為脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)緣“雙廓征”、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折“臺(tái)階征”[6]。但X線片對(duì)骨折塊大小難以全面反映，對(duì)此多建議結(jié)合MSCT進(jìn)一步檢查。Haraguchi N等[7]將后pilon骨折分為I型、II型、III型，其中I型為后外側(cè)斜型，主要由垂直暴力與扭轉(zhuǎn)暴力引起，后兩型則為內(nèi)側(cè)延伸型，II型是單一骨塊延伸，骨折線呈現(xiàn)弧形或橫行向，而III型包括后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)雙骨塊。本研究結(jié)果顯示II型、III型后plion骨折患者FAR1(CT橫切面上)值比I型顯著大，而II型、III型間比較無(wú)顯著差異，分析其原因可能與I型和II型、III型受垂直、扭轉(zhuǎn)暴力影響比例不同有關(guān)，I型偏向于扭轉(zhuǎn)暴力，而后兩類則偏向于垂直暴力。另外，依據(jù)CT橫斷面圖像將后踝骨折分為I型與II型，本研究顯示I型后踝骨折FAR1、FAR2比II型均顯著大，分析其原因：I型主要由下脛腓后韌帶撕脫而成，II型則主要由下脛腓橫韌帶撕脫引起，而下脛腓后韌帶扭轉(zhuǎn)暴力于踝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)過(guò)程中比下脛腓橫韌帶大。相關(guān)研究[8]報(bào)道稱，后plion骨折距骨完全脫位或半脫位發(fā)生率77.80%，本研究結(jié)果51.61%比之少，可能與樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。同時(shí)本研究顯示后pilon骨折患者距骨脫位發(fā)生率比后踝骨折明顯大(51.61% vs 7.89%)，這可以作為后plion骨折與后踝骨折鑒別的依據(jù)之一。

此外，本研究對(duì)后踝、后pilon骨折CT相關(guān)指標(biāo)測(cè)定比較，結(jié)果顯示兩組α角比較無(wú)顯著差異，這可能與脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折線多變(不受暴力形式影響)且不恒定有關(guān)。而后pilon骨折β角、FAR1、FAR2值均比后踝骨折顯著大，與謝詩(shī)涓等[9]研究結(jié)果相符。且β角均超過(guò)70°，提示不管暴力原因引發(fā)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折，其矢狀面骨折線均分別與地面、脛骨縱軸基本垂直、平行，與相關(guān)報(bào)道[10-11]結(jié)果相符，而后plion骨折與地面垂直角度相對(duì)更高，這可能與后plion骨折傾向垂直暴力或雙重暴力影響、而后踝骨折僅受扭轉(zhuǎn)暴力影響有關(guān)。

綜上所述，相比后踝骨折，后pilon骨折矢狀面上與地面垂直相對(duì)更大，橫切面、矢狀面面積均明顯大，且踝關(guān)節(jié)脫位發(fā)生幾率明顯大，可見CT形態(tài)學(xué)特點(diǎn)對(duì)后踝骨折、后plion骨折有一定的鑒別診斷價(jià)值。

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