廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 中山 528400)

陳賢騰 劉樹學(xué)

凍結(jié)肩(Frozen shoulder，F(xiàn)S)又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎是中老年人常見病，常引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限[1]，影響患者生活質(zhì)量。診斷多依賴病史、臨床癥狀及體格檢查，影像學(xué)檢查可依靠MRI直接關(guān)節(jié)造影(Magnetic resonance arthrography，MRA)做出診斷[2]；然而，需行關(guān)節(jié)腔穿刺，操作繁瑣、復(fù)雜、有創(chuàng)，本研究旨在探索常規(guī)MRI平掃的影像學(xué)表現(xiàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料搜集2009年11月至2016年7月間因肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限來我院就診，并經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、MRA或臨床保守治療隨訪確診為FS的患者81例(81人)，其中男性38例，女性43例，年齡39～74歲，平均54.5歲，左右肩比例為44：37。病程3周到18個(gè)月，平均病程4.1個(gè)月。

1.2 儀器與方法使用GE 3.0T Signa Twinspeed HDXT型MRI掃描儀，采用3通道高密度肩關(guān)節(jié)專用線圈，平掃及造影檢查均選擇受檢者頭先進(jìn)仰臥位，手外旋或中立位[3]，平掃序列選擇橫軸位脂肪抑制T2WI(FRFSE4500/50ms)、斜冠狀位T1WI(FSE500/14ms)及脂肪抑制T2WI(FRFSE4500/50ms)，斜矢狀位脂肪抑制T2WI(FRFSE4500/50ms)， MRA掃描選擇橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位脂肪抑制T1WI(FSE500/14ms)序列；斜冠狀位及斜矢狀位均在橫軸位上定位，分別平行及垂直于岡上肌腱走行方向[4]。層厚4mm，層間距0.4mm，視野16×16cm。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)81例患者均有肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限癥狀，體格檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)多方向主、被動(dòng)活動(dòng)受限，以外展、外旋為著。

1.3.1 22例經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)：術(shù)中見肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜充血增生，關(guān)節(jié)腔容積減小，關(guān)節(jié)鏡操作空間狹窄，關(guān)節(jié)囊部分區(qū)域粘連，部分病例肩袖間隙處的盂肱韌帶、喙肱韌帶攣縮粘連[5]。

1.3.2 10例經(jīng)MRA證實(shí)：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)囊容積變小，平均注入造影劑7.65ml，注阻力明顯增加，放松推注造影劑快速反流回注射器，造影后掃描見關(guān)節(jié)囊內(nèi)造影劑較少，腋隱窩變小或消失。

1.3.3 49例經(jīng)臨床治療隨訪證實(shí)：①M(fèi)RI檢查排除合并肩袖損傷、關(guān)節(jié)盂唇撕裂等其它肩關(guān)節(jié)病變；②臨床服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥并行肩關(guān)節(jié)牽拉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，肩痛癥狀消失或明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大。

1.4 MRI圖像分析由2名影像科醫(yī)師(職稱主治或主治以上)對(duì)入選病例的MRI圖像獨(dú)立進(jìn)行回顧性分析，觀察記錄關(guān)節(jié)囊水腫征、關(guān)節(jié)囊增厚征、肩袖間隙水腫征、喙突下滑囊積液征、喙肱韌帶增厚/水腫征出現(xiàn)的頻次，出現(xiàn)不同意見由2名醫(yī)師協(xié)商統(tǒng)一意見。

上述各MRI征象中，通過斜矢狀位肩胛盂層面將關(guān)節(jié)囊劃分為四個(gè)象限，分別為前上部、前下部、后下部、后上部(圖1)，記錄關(guān)節(jié)囊水腫部位，范圍達(dá)到或超過兩個(gè)象限時(shí)，定義為大范圍水腫。

2 結(jié) 果

78例出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊水腫征，檢出率達(dá)96.3%；關(guān)節(jié)囊水腫按累及部位及其他各征象頻數(shù)見表1。

關(guān)節(jié)囊水腫征表現(xiàn)為脂肪抑制T2WI序列上關(guān)節(jié)囊信號(hào)增高，斜冠狀位、斜矢狀位有利于顯示水腫累及部位(圖2)；關(guān)節(jié)囊增厚征表現(xiàn)為腋隱窩水平關(guān)節(jié)囊厚度＞4mm[6](圖3)；肩袖間隙水腫征表現(xiàn)為冠狀位T1WI序列上間隙內(nèi)脂肪信號(hào)模糊甚至消失，脂肪抑制T2WI序列上呈高信號(hào)，間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示模糊(圖4)；喙突下滑囊積液以斜矢狀位脂肪抑制T2WI序列顯示效果最佳，表現(xiàn)為喙突根部囊狀高信號(hào)；喙肱韌帶增厚/水腫征表現(xiàn)為韌帶增厚和(或)信號(hào)增高(圖5)。以上征象常同時(shí)出現(xiàn)，尤其關(guān)節(jié)囊大范圍水腫時(shí)常合并其他征象。

3 討 論

FS首先由Codman于1934年提出，現(xiàn)美國肩肘外科協(xié)會(huì)將其定義為：引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)囊容積變小的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，關(guān)節(jié)各方向主、被動(dòng)活動(dòng)度降低，以上舉、外旋活動(dòng)受限為著[1,7]。FS人群發(fā)病率在2%～5%，好發(fā)年齡段為40～60歲，且女性多發(fā)；本組病例發(fā)病年齡、性別與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。

FS的病理機(jī)制，目前主要集中在炎癥反應(yīng)、纖維化過程及神經(jīng)源性炎癥等學(xué)說[8]，前兩者受到學(xué)者們更普遍的支持[9-10]。多數(shù)研究認(rèn)為，F(xiàn)S關(guān)節(jié)囊發(fā)生血管增生性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔繼而出現(xiàn)液體、炎性因子及蛋白等滲出，引起關(guān)節(jié)囊等軟組織結(jié)構(gòu)纖維化、瘢痕形成及增厚。

MRI軟組織分辨率高，對(duì)軟組織水腫較敏感，在凍結(jié)肩的診斷方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

本研究中，肩關(guān)節(jié)囊水腫征檢出率最高，達(dá)96.3%。該征象是炎性液體滲出的表現(xiàn)，其中前下部水腫比例明顯高于其他部位，達(dá)87.7%(71/81)，筆者推測(cè)與肩關(guān)節(jié)囊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：正常肩關(guān)節(jié)囊松弛，并在腋窩處形成袋狀皺褶，以滿足活動(dòng)功能，因此腋窩處關(guān)節(jié)囊組織間隙相對(duì)疏松，加之滲出的液體因重力易積聚于此。改為“筆者同時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊大范圍水腫常合并其他征象”，考慮與炎性水腫滲出較明顯有關(guān)。

肩袖間隙是由肩胛下肌腱上緣、岡上肌腱前緣、喙突根部及關(guān)節(jié)囊前上部所圍成的解剖間隙，其內(nèi)包括上盂肱韌帶、喙肱韌帶等結(jié)構(gòu)，間隙內(nèi)充填有近似三角形的脂肪墊。肩袖間隙發(fā)生炎性滲出時(shí)，由于液體信號(hào)的影響，脂肪墊的短T1、長T2信號(hào)被掩蓋，表現(xiàn)為脂肪三角缺失或消失征[11]，有學(xué)者進(jìn)一步指出該征象更常見于早期FS[12]。本組該征象顯示率為69.1%，僅次于關(guān)節(jié)囊水腫征，且常合并關(guān)節(jié)囊大范圍水腫。解剖上喙突下滑囊與肩關(guān)節(jié)腔相通，發(fā)生血管增生性滑膜炎時(shí)，液體滲出增加，可沿腔隙進(jìn)入滑囊形成積液，即喙突下滑囊積液征。

關(guān)節(jié)囊增厚征在MRI圖像上以關(guān)節(jié)囊下部顯示效果最佳。Bunker等發(fā)現(xiàn)FS關(guān)節(jié)囊內(nèi)可分泌大量Ⅰ型和Ⅲ型膠原并沉積，逐漸引起關(guān)節(jié)囊厚度的增加[13]。我們考慮本組關(guān)節(jié)囊增厚征患者多處于FS晚期，反映了關(guān)節(jié)囊纖維化、瘢痕形成及增厚的情況。但也有學(xué)者的研究指出早期FS關(guān)節(jié)囊厚度大于晚期者，這可能與該研究中將關(guān)節(jié)囊水腫與增厚當(dāng)成同一征象的兩種表現(xiàn)合并考慮有關(guān)。值得注意的是，下盂肱韌帶與關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面緊貼，韌帶增厚時(shí)容易誤認(rèn)為肩關(guān)節(jié)囊增厚，這需要診斷醫(yī)師仔細(xì)辨別。

表1 各MRI征象統(tǒng)計(jì)表

圖1 斜矢狀位肩胛盂層面關(guān)節(jié)囊水腫部位劃分。圖2-4 圖2 女54歲，左肩痛伴外展受限3個(gè)月，斜冠狀位脂肪抑制T2WI序列示關(guān)節(jié)囊下部水腫（箭頭）；圖3 女，48歲，右肩痛伴活動(dòng)受限6周，斜矢狀位脂肪抑制T2WI序列示關(guān)節(jié)囊前下部水腫（箭頭）；圖4 男，48歲，左肩痛伴外展、外旋受限2個(gè)月，斜矢狀位脂肪抑制T2WI序列示關(guān)節(jié)囊大范圍水腫（箭頭）。圖5 女，51歲，右肩痛伴活動(dòng)受限6個(gè)月，斜冠狀位脂肪抑制T2WI序列示關(guān)節(jié)囊增厚（箭頭）。圖6-7 圖6 男，47歲，右肩痛外展受限5周，橫軸位脂肪抑制T2WI序列示肩袖間隙水腫（箭頭）；圖7 男，53歲，左肩活動(dòng)受限7周，輕微疼痛，斜矢狀位脂肪抑制T2WI序列示肩袖間隙水腫（五角星），并可見穿行的喙肱韌帶（箭頭）。圖8 女，44歲，左肩痛伴外旋受限2個(gè)月，斜矢狀位脂肪抑制T2WI序列示增粗的喙肱韌帶（箭頭）。

喙肱韌帶內(nèi)側(cè)起自喙突根部，向下、向外斜行穿過肩袖間隙，向外附著于肩關(guān)節(jié)囊前方，止于肱骨大、小結(jié)節(jié)。喙肱韌帶厚度的觀察及測(cè)量依賴于其顯示率，而顯示率又依賴于肩袖間隙內(nèi)脂肪的對(duì)比，本組中有45例可觀察到喙肱韌帶(顯示率55.6%)，以斜矢狀位脂肪抑制T2WI序列上顯示效果最佳，部分在斜冠狀位T1WI序列上也能得到滿意顯示。雖然已有研究發(fā)現(xiàn)喙肱韌帶增厚對(duì)診斷凍結(jié)肩有價(jià)值[14-15]，但本組該征象檢出率僅為24.7%，其對(duì)診斷FS的價(jià)值尚有待商榷，分析該征象低檢出率的原因，考慮：當(dāng)肩袖間隙水腫時(shí)，T1WI序列上高信號(hào)脂肪墊被水腫信號(hào)掩蓋，正常低信號(hào)的喙肱韌帶因缺乏對(duì)比顯示欠佳，而在脂肪抑制T2WI序列上喙肱韌帶水腫可能與肩袖間隙一樣表現(xiàn)為高信號(hào)而缺乏良好對(duì)比；加之喙肱韌帶結(jié)構(gòu)纖細(xì)，平掃檢查其顯示率較低。因此也有學(xué)者指出喙肱韌帶水腫征不適合作為診斷FS的主要征象[16]。嘗試更薄層厚的MRI檢查掃描序列，提高韌帶顯示率，可能有助于增加喙肱韌帶水腫征的檢出率。另外，喙肱韌帶與上盂肱韌帶形成復(fù)合體，后者水腫時(shí)也可能令觀察者誤認(rèn)為喙肱韌帶水腫。

綜上所述，F(xiàn)S的MRI平掃檢查中，關(guān)節(jié)囊水腫征檢出率最高，尤以關(guān)節(jié)囊前下部為著；肩袖間隙水腫征檢出率亦較高；喙肱韌帶顯示率較低，其水腫征少見。由于本研究以確診病例為研究對(duì)象，沒有引入對(duì)照組，存在一定局限性，尚不能準(zhǔn)確判斷各征象在凍結(jié)肩診斷中的價(jià)值，還需做進(jìn)一步的探索與研究。

[1] Robinson CM,Seah KT,Chee YH,et al.Frozen shoulder[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94(1)：1-9.

[2] Lee MH,Ahn JM,et al.Adhesive capsulitis of the shoulder：diagnosis using magnetic resonance arthrography, with arthroscopic findings as the standard[J].J Comput Assist Tomogr,2003,27(6)：901-906.

[3] 張振勇,王海波,婁曉宇,等.磁共振肩關(guān)節(jié)造影在肩袖部分撕裂診斷的臨床應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(12)：121-136.

[4]劉彪.肩關(guān)節(jié)MRI在肩袖損傷診斷中的應(yīng)用分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(12)：124-126.

[5]王軒,張愛梁,何雙華.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解清理術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩的早期臨床療效[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)：2014,8(5)：594-597.

[6]Emig EW,Schweitzer ME,Karasick D,et al.Adhesive capsulitis of the shoulder：MR diagnosis[J].AJR Am J Roentgenol,1995,164(6)：1457-1459.

[7]Zuckerman JD,Rokito A.Frozen shoulder：a consensus definition[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(2)：322-325.

[8]王玥,黨曉謙,王坤正,等.原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)病的分子機(jī)制及研究現(xiàn)狀[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)：2014,8(1)：113-115.

[9]Neviaser JS.Adhesive capsulitis of the shoulder-a study of the pathological findings in periarthritis of the shoulder[J].J Bone Joint Surg,1945,27：211-222.

[10]Simmonds FA.Shoulder pain with particular reference to the frozen shoulder[J].J Bone Joint Surg Br,1949,31B(31B)：426-432.

[11]Mengiardi B,Pfirrmann CW,Gerber C,et al.Frozne shoulder：MR arthrographic findings[J].Radiology,2004,233(2)：486-492.

[12]Park S,Lee DH,Yoon SH,et al.Evaluation of adhesive capsulitis of the shoulder with Fat-Suppressed T2-Weighted MRI：Association between clinical features and MRI findings[J].AJR Am J Roentgenol,2016,207(1)：135-141.

[13]Bunker TD,Anthony PP.The pathology of frozen shoulder.A-Dupuytren-like disease[J].J Bone Joint Surg Br,1995,77(5)：677-683.

[14]Lee SY,Park J,Song SW.Correlation of MR arthrographic findings and range of shoulder motions in patients with frozen shoulder[J].AJR Am J Roentgenol,2012,198(1)：173-179.

[15]Homsi C,Bordalo-Rodrigues M,da Silva JJ,et al.Ultrasound in adhesive capsulitis of the shoulder： is assessment of the coracohumeral ligament a valuable diagnositic tool[J].Skeletal Radiol,2006,35(9)：673-678.

[16]楊會(huì)峰.喙肱韌帶與原發(fā)性凍結(jié)肩的相關(guān)性研究[D].重慶,第三軍醫(yī)大學(xué),2009.