1.河南省商丘市第三人民醫(yī)院功能科 (河南 商丘 476000)

2.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院CT室(河南 鄭州 450000)

葛先立1 王 戰(zhàn)2

復(fù)雜先天性心臟病指伴有≥2種以上畸形的先天性心臟病，該病具有較高的病死率，嚴(yán)重威脅患者身體健康及生命安全[1]。目前，臨床上針對(duì)復(fù)雜先天性心臟病患者多給予矯正手術(shù)治療，術(shù)前明確診斷并全面了解畸形狀況是評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù)，同時(shí)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行確定性診斷，掌握其內(nèi)外畸形的基本形態(tài)可為制定手術(shù)方案提供依據(jù)，有助于提高臨床療效。研究表明，早期診斷和及時(shí)有效治療是提高復(fù)雜先天性心臟病患者生命質(zhì)量、改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。既往通常采用超聲對(duì)復(fù)雜先天性心臟病進(jìn)行診斷，但其應(yīng)用有一定局限。近年來，螺旋CT及其血管成像技術(shù)迅速發(fā)展，其以無創(chuàng)手段可對(duì)心血管及心外解剖結(jié)構(gòu)的畸形進(jìn)行有效評(píng)估，被廣泛應(yīng)用于各種疾病的臨床診斷中。為了進(jìn)一步探討超聲和螺旋CT在診斷復(fù)雜先天性心臟病中的應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧性分析了我院近年收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的86例復(fù)雜先天性心臟病患者的臨床資料，均在術(shù)前進(jìn)行超聲和CT檢查，有完整的影像學(xué)診斷資料，現(xiàn)將分析結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究病例為我院2012年5月～2017年5月收治的復(fù)雜先天性心臟病患者，共納入86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像檢查定性診斷及手術(shù)證實(shí)，患者心臟存在≥2種以上畸形，且符合復(fù)雜先天性心臟病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②均在術(shù)前進(jìn)行超聲、CT及二者聯(lián)合檢查診斷，有完整的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無定性判斷結(jié)果患者；②單純先天性心臟病患者。男49例，女37例；年齡1個(gè)月～18歲，平均(7.3±3.2)歲。

1.2 方法本研究患者術(shù)前均進(jìn)行超聲和64層CT檢查，并進(jìn)行聯(lián)合檢查診斷，詳細(xì)檢查方法：(1)超聲檢查。①儀器為東芝公司AplioSSA-770彩超儀和飛利浦iE33彩色超聲診斷儀；②檢查時(shí)患者取平臥位或左側(cè)臥位，呼吸平穩(wěn)；③檢查項(xiàng)目包括二維超聲、M型、頻譜多普勒及彩色多普勒超聲；④先常規(guī)掃查大動(dòng)脈短軸、左心室長軸、心尖四腔心、劍突、胸骨上窩等部位，觀察心臟畸形情況，如常規(guī)切面不能較好顯示心臟復(fù)雜畸形情況，則酌情采取顯示效果滿意的任意切面[4]；⑤采用節(jié)段分析法對(duì)患者心臟各部位進(jìn)行認(rèn)真掃查[5]，明確心室、房室連接與大血管排列之間的位置及其相互連接關(guān)系。(2)CT檢查。①儀器采用西門子64層CT掃描儀。②心率整齊且＜80次/min、可配合屏氣者，采取心臟成像模式，參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，掃描寬度0.625mm，掃描螺距為0.24，以0.35s/r為旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間；心率不齊或不能配合屏氣者，為縮短掃描時(shí)間，則采取大血管快速掃描成像模式[6]，參數(shù)設(shè)置：電流為100～700mA，電壓為120kV，掃描層厚和寬度分別為0.625mm和1.25mm，螺距為0.375，以0.35s/r為旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間。③掃描后分別獲取R-R期間的10%～90%各相位橫斷面重建影像圖。④采用濃度為350mgI/ml的對(duì)比劑，總量控制在2.0ml/kg左右，以2.0mgI/ml注射速率注射，注射14-35s后給予延遲掃描，獲取重建數(shù)據(jù)。⑤將重建數(shù)據(jù)傳送至AW4.2工作站進(jìn)行處理，分析診斷橫斷面圖像的最大密度投影重組(maximum intensity projection，MIP)、多平面重組(multiple planar reconstruction，MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者心臟畸形類型分布及超聲、CT診斷結(jié)果本研究86例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)，心臟畸形共有217處，采用節(jié)段分析法進(jìn)行結(jié)果分析：心臟大血管連接處結(jié)構(gòu)異常66處，心內(nèi)與房室連接處結(jié)構(gòu)異常112處，心外大血管結(jié)構(gòu)異常39處。其中超聲診斷共檢出196處，包括心臟大血管連接處結(jié)構(gòu)異常62處，心內(nèi)與房室連接處結(jié)構(gòu)異常96處，心外大血管結(jié)構(gòu)異常38處；CT診斷共檢出197處，包括心臟大血管連接處結(jié)構(gòu)異常61處，心內(nèi)與房室連接處結(jié)構(gòu)異常98處，心外大血管結(jié)構(gòu)異常38處；二者聯(lián)合診斷共檢出211處，心臟大血管連接處結(jié)構(gòu)異常65處，心內(nèi)與房室連接處結(jié)構(gòu)異常108處，心外大血管結(jié)構(gòu)異常38處，詳細(xì)疾病類型分布見表1。

2.2 各種檢查方式診斷準(zhǔn)確率超聲和CT單獨(dú)檢查診斷準(zhǔn)確率分別為90.32%和90.78%，二者聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率為97.24，聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率明顯高于超聲和CT單獨(dú)檢查，分別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.89，P=0.003；χ2=8.02，P=0.005)，見表2。

3 討 論

先天性心臟病是臨床最常見的先天性畸形疾病之一，復(fù)雜先天性心臟病存在多種解剖結(jié)構(gòu)畸形且伴有異常血流動(dòng)力改變，其病情嚴(yán)重，預(yù)后較差[7]。目前，復(fù)雜先天性心臟病的病因尚未闡釋清楚，有研究者預(yù)測該病可能與胎兒宮內(nèi)感染、染色體易位或畸變、遺傳以及致畸藥物等因素有關(guān)[8]。早期確診并進(jìn)行定性判斷對(duì)選擇合適的治療方案、判斷預(yù)后有積極意義，也是手術(shù)成功的前提。本研究回顧性分析了我院近5年收治的復(fù)雜先天性心臟病患者的超聲及CT檢查影像資料，旨在探討二者聯(lián)合應(yīng)用在診斷該病中的應(yīng)用價(jià)值。

心臟超聲具有檢查方便、重復(fù)性高、無創(chuàng)以及安全無輻射的優(yōu)點(diǎn)，而且檢查費(fèi)用低廉，在臨床診斷復(fù)雜先天性心臟病中的應(yīng)用較為普遍。心臟超聲可動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、多切面進(jìn)行二維成像，能夠清晰顯示心臟缺損及異常通道部位[9]。通過超聲檢查不但可直觀觀察病變情況，而且還能測量病變部位的大小，借助彩色多普勒血流顯像技術(shù)還能實(shí)時(shí)顯示室間隔缺損和房間隔缺損的穿隔血流和瓣膜活動(dòng)情況，從而獲取異常血流束存在的部位、方向、流速、色彩、大小以及時(shí)相等重要信息，為醫(yī)師判斷心內(nèi)壓力、血流阻塞程度提供重要依據(jù)，為手術(shù)方案的選擇和制定提供參考[10]。本研究結(jié)果顯示，86例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)共存在心臟畸形217處，畸形類型以心內(nèi)與房室連接處畸形最多，占比51.61%；其次為心臟大血管連接處畸形，占比30.41%；心外大血管畸形占比為17.97%。其中超聲檢查共檢出196處，其診斷準(zhǔn)確率為90.32%，有16處心內(nèi)與房室連接處畸形、4處心臟大血管連接處畸形以及1處心外大血管畸形未檢出，說明心臟超聲在復(fù)雜先天性心臟病的診斷中有一定不足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，超聲檢查主要為二維圖像，不能立體呈現(xiàn)心臟畸形狀況，而且超聲在顯示心外大血管畸形時(shí)易受胸骨、肺臟的干擾，對(duì)檢查醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高，本研究1處主動(dòng)脈離斷未檢出，可能與超聲檢查受患者肺臟干擾有關(guān)[11]；其次，超聲檢查不能較好判斷體肺側(cè)支血管開口及冠狀動(dòng)脈異位開口[12]，也無法較好觀察畸形處的血管走行方向，本研究有5處房間隔缺損，室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣發(fā)育異常以及肺動(dòng)脈瓣狹窄各3處和心內(nèi)膜墊缺損、肺動(dòng)脈狹窄各1處未檢出，提示超聲診斷在復(fù)雜先天性心臟病中的局限性。因此，有研究者開始探索超聲聯(lián)合非侵入性檢查方式以提高診斷準(zhǔn)確率的方法[13]。研究資料顯示，多層螺旋CT技術(shù)探測范圍廣、掃描速度快、信息采集時(shí)間短、分辨率高，可進(jìn)行二維、三維成像掃描，還能進(jìn)行圖像重組，將其應(yīng)用于復(fù)雜先天性心臟病檢查中具有較高的可行性[14]。同時(shí)，CT掃描時(shí)可使用對(duì)比劑來提高正常組織與病變組織之間的密度差異，顯著提高病變部位的顯示率，對(duì)提高診斷準(zhǔn)確性有重要價(jià)值。此外，CT擁有強(qiáng)大的圖像后處理功能，可通過重建技術(shù)制作出與解剖結(jié)構(gòu)相似的三維圖像。因此，CT在診斷冠狀動(dòng)脈發(fā)育不良、合并肺和氣管結(jié)構(gòu)畸形、主動(dòng)脈弓降部異常以及冠狀動(dòng)脈心腔及血管瘺等方面具有較大優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，CT檢查共檢出197處心臟畸形，其診斷準(zhǔn)確率為90.78%，其中CT在右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈瓣狹窄、心內(nèi)膜墊缺損、Ebstein畸形、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、左上腔靜脈異常等處的檢出率均達(dá)100%，證實(shí)CT在上述心臟結(jié)構(gòu)畸形診斷中具有較高的可信度。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，6處房間隔缺損，室間隔缺損和主動(dòng)脈瓣發(fā)育異常各3處，肺動(dòng)脈狹窄和肺動(dòng)脈閉鎖各2處，靜脈異位引流、房室瓣裂、肺動(dòng)脈瓣閉鎖、主動(dòng)脈離斷各1處共20處未通過CT檢出，提示CT診斷復(fù)雜先天性心臟病也存在一定局限，尤其對(duì)房室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣發(fā)育異常、肺主動(dòng)脈瓣狹窄等方面易出現(xiàn)漏診或誤診。本研究結(jié)果顯示，超聲聯(lián)合CT檢查共檢出211處，診斷準(zhǔn)確率達(dá)97.24%，可見，二者聯(lián)合檢查在復(fù)雜先天性心臟病中可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，具有更高的診斷價(jià)值。研究中發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合檢查不但掃描范圍更廣、掃描速度更快，而且時(shí)間分辨率更高，可有效避免因心臟偽影及呼吸運(yùn)動(dòng)等干擾因素對(duì)診斷結(jié)果判斷的影響；同時(shí)，二者聯(lián)合檢查大大提高了空間分辨率，不但可清晰顯示原始和重組影像圖像，而且可利用三維重組來清晰呈現(xiàn)病變處的復(fù)雜解剖關(guān)系，尤其在顯示大血管結(jié)構(gòu)異常及其遠(yuǎn)端分支發(fā)育狀況方面具有明顯的優(yōu)勢。有研究者提出，即使是病情較嚴(yán)重的患者，在超聲基礎(chǔ)上仍可以進(jìn)行64層CT檢查，原因在于該檢查方式無明顯侵入性，患者的耐受性較好，而且有利于患者出現(xiàn)異常情況時(shí)給予及時(shí)有效處理[15]。

表1 疾病類型分布及超聲、CT診斷結(jié)果（n）

表2 不同檢查方式診斷準(zhǔn)確率比較

綜上所述，超聲和CT在復(fù)雜先天性心臟病診斷中各有優(yōu)劣，二者聯(lián)合檢查可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)，該檢查方式無明顯侵入性、費(fèi)用較低，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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