廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510016)

李小榮 歐陜興

冠狀動(dòng)脈瘺(Coronary artery fistula,CAF)是指因冠狀動(dòng)脈與心腔內(nèi)肌小粱間隙或竇狀隙仍保持胚胎通路，使冠狀動(dòng)脈及其分支與心腔、從屬靜脈及肺動(dòng)脈形成異常溝通。半數(shù)以上患者無(wú)癥狀而無(wú)需治療，對(duì)瘺口較大、瘺道流量較高、側(cè)支多且曲折及巨大動(dòng)脈瘤形成的患者必須進(jìn)行手術(shù)矯正[1]，正確診斷和精確評(píng)估對(duì)確定治療方案尤為重要。冠狀動(dòng)脈造影一直被認(rèn)為是診斷CAF的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著多層螺旋CT，特別是雙源CT越來(lái)越多地應(yīng)用于心臟疾病的診斷，CAF的檢出率有所增高，本文回顧分析雙源CT冠狀動(dòng)脈成像(DSCTA)診斷CAF的影像資料，以探討雙源CT對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 受檢者資料2010年5月～2015年6月間行雙源CT心臟掃描檢查者并診斷為CAF的15例患者，男性9例，女性6例，年齡6月～46歲，平均年齡23歲。

1.2 圖像獲得及后處理方法采用西門子雙源CT(Somatom Definition)掃描儀，掃描前4～8h禁食，掃描范圍為氣管分叉水平至心臟膈面下10～15mm。使用雙筒高壓注射器以5mL/s的流率經(jīng)肘正中靜脈先注射20mL生理鹽水，使用雙筒高壓注射器，將感興趣區(qū)ROI設(shè)在主動(dòng)脈根部，達(dá)到閥值延時(shí)自動(dòng)觸發(fā)及回顧性心電門控螺旋掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，電流380mAs，螺矩(pitch值)0.2～0.5，探測(cè)器準(zhǔn)直：2×32×0.6mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s/c，掃描時(shí)間7～12s。由計(jì)算機(jī)自動(dòng)選取最佳收縮期(Best Syst)和最佳舒張期(Best Diast)進(jìn)行單扇區(qū)重建，層厚0.75mm，間隔0.5mm，卷積函數(shù)值B26f。使用Siemens Medical Solutions圖像工作站，后處理技術(shù)包括多平面重組(multiple planar recostruction,MPR)、曲面重建(curved plannar reformation,CPR)、最大密度投影(maximal intensity projection,MIP)及容積重組(volume rendering,VR)。由兩名中級(jí)以上醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，主要觀察冠狀動(dòng)脈的走形、形態(tài)、起源及與房室、大血管有無(wú)異常溝通，討論后共同得出診斷。

2 結(jié) 果

15例冠狀動(dòng)脈瘺中，4例右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺，VR重建表現(xiàn)為右冠狀動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張，末端與右心室異常溝通，MPR顯示擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈經(jīng)瘺道與右心室相通，其中2例可見(jiàn)瘺口近端巨大梭形冠狀動(dòng)脈瘤形成(圖1-5)；3例右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，其中2例冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺VR重建顯示不佳，經(jīng)薄層軸位觀察及MPR重建可見(jiàn)右冠脈動(dòng)脈近段細(xì)小側(cè)支或圓錐支與肺動(dòng)脈前壁溝通；3例左冠狀動(dòng)脈-右心室瘺，VR示左冠狀動(dòng)脈明顯呈瘤狀擴(kuò)張，MPR顯示擴(kuò)張的左冠狀動(dòng)脈與右心室的細(xì)小瘺道(圖6-7)；5例左冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，VR重建及MPR顯示為左主干發(fā)出細(xì)小分支與肺動(dòng)脈吻合及異常血管團(tuán)(圖8)。2例合并房間隔缺損，3例合并室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，1例合并法樂(lè)氏四聯(lián)征，1例合并肺動(dòng)脈瓣狹窄。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈瘺屬冠狀動(dòng)脈終止異常，指在胚胎時(shí)期心臟發(fā)育障礙，局部竇狀間隙存留而形成瘺道，冠狀動(dòng)脈通過(guò)異常的瘺管直接和心腔交通。冠狀動(dòng)脈瘺在普通人群中的發(fā)病率為0.002%，在先天性心臟病患者中的發(fā)病率0.08～0.4%[2]。冠狀動(dòng)脈瘺根據(jù)瘺管起源分為右冠狀動(dòng)脈瘺、左冠狀動(dòng)脈瘺、單支冠狀動(dòng)脈瘺、多支冠狀動(dòng)脈瘺；根據(jù)瘺管引流位置分可為冠狀動(dòng)脈-右房或冠狀靜脈竇瘺、冠狀動(dòng)脈-右室瘺、冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺、冠狀動(dòng)脈-左房瘺、冠狀動(dòng)脈-左室瘺；根據(jù)有無(wú)合并心內(nèi)其他畸形分為孤立性冠狀動(dòng)脈瘺及繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘺，冠狀動(dòng)脈瘺合并其他先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形主要有房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄等[3]。大多數(shù)成年患者通常是無(wú)癥狀的。少部分病人分流量隨著年齡的增長(zhǎng)而瘺口增大，在成年后出現(xiàn)癥狀，一般表現(xiàn)心前區(qū)可聽(tīng)到2～3級(jí)的連續(xù)性雜音及局部的震顫雜音，由于冠狀動(dòng)脈瘺的“竊血現(xiàn)象”，正常冠狀動(dòng)脈血流減少，當(dāng)運(yùn)動(dòng)及心臟負(fù)荷增大時(shí)，可發(fā)生心肌梗死甚至猝死[1,4]。冠狀動(dòng)脈瘺的臨床表現(xiàn)主要取決于異常瘺管引流部位及左向右分流的嚴(yán)重程度：引流位置為靜脈或右心房與心房間隔缺損表現(xiàn)相似，可產(chǎn)生輕度肺高壓的表現(xiàn)；引流位置為肺動(dòng)脈與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉表現(xiàn)相似；引流位置為左心房或左心室與二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)相仿，心室可出現(xiàn)擴(kuò)張肥厚。本組資料中，9例成人患者中，6例無(wú)任何癥狀，2例有運(yùn)動(dòng)后心前區(qū)疼痛，1例有心力衰竭表現(xiàn)，6例小兒患者中，4例具有氣促、呼吸困難表現(xiàn)。

圖1 男，1歲半，右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺。VR圖像示右冠狀動(dòng)脈全程不規(guī)則擴(kuò)張迂曲，末端與右心室相通。圖2 MPR圖像示右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺道形成，瘺口管徑為12mm，同時(shí)合并室間隔缺損（箭頭）。圖3 女，9歲，右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺。VR圖像示右冠狀動(dòng)脈全程擴(kuò)張，末端經(jīng)瘺道與右心室相通。圖4 MPR圖像示右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺道形成，瘺口管徑為8mm，對(duì)比劑經(jīng)瘺道流入右心室。圖5 男，12歲，右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺。VR圖示右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，中遠(yuǎn)段形成梭形動(dòng)脈瘤，末端與右心室相通。圖6 男，34歲，左冠狀動(dòng)脈右心室瘺。VR圖像示左冠狀動(dòng)脈不規(guī)則擴(kuò)張，并形成梭形動(dòng)脈瘤。圖7 MPR圖像示右冠狀動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤側(cè)壁發(fā)出一細(xì)小瘺道與右心室相通，瘺口管徑為2mm，與右心室內(nèi)對(duì)比劑形成濃度差異。圖8 男，46歲，左冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。VR圖示左冠狀動(dòng)脈近段發(fā)出迂曲細(xì)小分支，末端匯入肺動(dòng)脈前壁。

冠狀動(dòng)脈瘺主要影像學(xué)表現(xiàn)有：①冠狀動(dòng)脈主干、分支末端細(xì)小瘺口與心腔或肺動(dòng)脈相通，或冠狀動(dòng)脈主支的側(cè)面與心腔形成一側(cè)壁交通；②冠狀動(dòng)脈發(fā)出一支或多支細(xì)小迂曲異常吻合支；③冠狀動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，形成冠狀動(dòng)脈瘤[5-7]。冠狀動(dòng)脈造影(DSA)仍是診斷冠狀動(dòng)脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA為有創(chuàng)性檢查，且容易因體位重疊及不易發(fā)現(xiàn)細(xì)小瘺道而漏診部分病例[8]。超聲心動(dòng)圖是臨床心臟內(nèi)外科常規(guī)檢查方法，方便無(wú)創(chuàng),可見(jiàn)動(dòng)態(tài)觀察瘺口的血流方向及分流情況，但同樣對(duì)瘺管小、分流量少的冠狀動(dòng)脈瘺及多發(fā)冠狀動(dòng)脈瘺易漏診，且圖像欠直觀[9]。

雙源CT具有83ms的時(shí)間分辨率及小于0.4mm的空間分辨率，運(yùn)用于發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈斑塊及判斷管腔狹窄程度已確定臨床的認(rèn)可[10-11]。既往的文獻(xiàn)研究表明CTA對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈變異[12]具有較滿意的效果。雙源CT在診斷冠狀動(dòng)脈瘺除具有檢查速度快、無(wú)創(chuàng)傷性的優(yōu)勢(shì)外，還可一次性直觀顯示正常及變異冠脈動(dòng)脈的開(kāi)口、形態(tài)、走行、與周圍心腔及血管的關(guān)系。對(duì)心率高的小兒患者，高時(shí)間分辨率可獲得符合診斷要求的圖像，本組資料中，3例小兒受檢者平均心率為102次/分，雙源CT均較好地顯示了瘺道的形態(tài)，其次對(duì)細(xì)小分支及異常吻合支顯示率高，本研究發(fā)現(xiàn)的瘺道最小管徑為2mm，其次可觀察心內(nèi)外結(jié)構(gòu)及大血管的形態(tài)，發(fā)現(xiàn)其他心臟畸形。多種重建方法結(jié)合可提高雙源CT對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺的診斷率，如VRT圖像可立體直觀顯示冠狀動(dòng)脈及形態(tài)及走形及發(fā)現(xiàn)大血管畸形，但部分瘺道因管腔細(xì)小或心耳遮蓋難于顯示。MPR圖像可通過(guò)多角度尋找細(xì)小分支及瘺道的引流位置。MPR、Circulation可顯示冠狀動(dòng)脈與心腔、肺動(dòng)脈關(guān)系，血管軸位像則可顯示細(xì)小瘺口及瘺口處對(duì)比劑濃度不同分流現(xiàn)象。本組資料中除2例右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺VR顯示欠佳，經(jīng)MPR重建及觀察軸位像后可確診。本組資料中15例冠狀動(dòng)脈瘺全部瘺道顯示清楚，表明結(jié)合多種后處理方法，雙源CT能較準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈瘺的迂曲擴(kuò)張血管及細(xì)小的瘺道及分流情況。

綜上，DSCT冠狀動(dòng)脈成像可以準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈瘺的引流位置及瘺道大小，可觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及合并畸形，為手術(shù)方案的確定提供重要的信息，可作為臨床診斷冠狀動(dòng)脈瘺的一種安全無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法。

[1]Kamiya,H.,Yasuda,T.,Nagamine,H,et al.Surgical Treatment of Congenital Coronary Artery Fistulas：27 Years'Experience and a Review of the Literature[J].Cardiac Surgery,2002,17(2)：173-177.

[2]Gowda RM,Vasavada BC,Khan IA.Coronaryartery fistulas：clinical and therapeutic considerations[J].Cardiology,2006,107(1)：7-10.

[3]Said SA,Lam J,van der Werf T.Solitary coronary artery fistulas：a congenital anomaly in children and adults[J].Congenit Heart Dis,2006,1(3)：63-76.

[4]Gowda RM,Vasavada BC,Khan IA.Coronary artery fistulas：clinical and therapeutic considerations[J].Int J Cardiol,2006,107(1)：7-10.

[5]Navid A.Zenooz,MD,et al.Coronary Artery Fistulas：CT Findings[J].RadioGraphics,2009,29(2)：781-789.

[6]朱培菊,曲海波,白紅利,等.先天性冠狀動(dòng)脈瘺多排螺旋CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(7)：998-999.

[7]朱勇華,羅林,管雪靜,等.冠狀動(dòng)脈瘺的雙源CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐2011,26(12)：1262-1265.

[8]Bush,C.A.and Boudoulas,H.,Coronary artery fistulas in adults：Incidence, angiographic characteristics, natural history[J].Cathet.Cardiovasc.Diagn,1995,35(2)：116-120.

[9]Jung C,Jorns C,Huhta J.Doppler findings in a rare coronary artery fistula[J].Cardiovasc Ultrasound,2007,5(1)：10.

[10]Flohr TG,MeCollough CH,Bruder H,et al.First performance evaluation of a dualsource CT(DSCT)system[J].Eur Radiol,2006,16(2)：256-268.

[11]Johnson TR,Nikolaou K,Wintersperger BJ,et al.Dual-source CT cardiac imaging：initial experienee[J].Eur-Radiol,2006,16(7)：1409-1415.

[12]Girzadas, M,Varga,P,Dajani,K.A single-center experience of detecting coronary anomalies on 64-slice computed tomography[J].cardiovascular medicine Hagerstown,2009,10(11)：842-847.