廣東省潮州市中心醫(yī)院放射科(廣東 潮州 521000)

蘇國(guó)鈿 陳澤勉 蔡沁宇

肺結(jié)核做為呼吸系統(tǒng)的主要傳染病，直到本世紀(jì)依然在危害著人類的健康，而肺結(jié)核致死的主要原因是合并肺癌。據(jù)報(bào)道，60歲以上老年人群肺結(jié)核與肺癌并存的發(fā)生率為10%～15%，肺結(jié)核合并肺癌已成為流行性疾病研究的重點(diǎn)[1]。而且兩者并存的病例量逐年升高。由于繼發(fā)型肺結(jié)核與肺癌并存時(shí)，患者的呼吸道癥狀表現(xiàn)具有相似性，臨床上進(jìn)行有效的診斷和治療都比較困難[2-4]。胸部多層螺旋CT對(duì)肺內(nèi)病灶檢出率高，能很好的顯示早期小病灶及病灶內(nèi)的細(xì)微征象，對(duì)肺部病灶的發(fā)現(xiàn)及病灶進(jìn)展具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。腫瘤相關(guān)抗原是臨床常用的腫瘤檢測(cè)指標(biāo)，特異性較高，但敏感性相對(duì)偏低。本研究擬探討多層螺旋CT聯(lián)合腫瘤相關(guān)抗原對(duì)肺結(jié)核合并肺癌的臨床診斷價(jià)值，為提高臨床診斷準(zhǔn)確率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年1月至2016年12月住院治療的100例患者作為研究對(duì)象，全部患者均在我院接受檢查，50例確診為肺結(jié)核合并肺癌，50例確診為繼發(fā)型肺結(jié)核，分為兩組，其中男性84例，女性16例，≥60歲83例(83%)，年齡55～78歲，平均年齡(64.5±8.6)歲。所有患者均行胸部螺旋CT檢查，同時(shí)空腹采血取血清進(jìn)行腫瘤相關(guān)抗原檢查，評(píng)價(jià)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷的敏感性、特異度。

1.2 檢查方法使用GE公司64層128排螺旋CT機(jī)，檢查者均取仰臥位時(shí)行螺旋掃描。屏息凝氣持續(xù)至掃描結(jié)束，掃描范圍設(shè)定自胸廓入口至肺底。檢查方式為螺旋容積掃描。掃描層厚0.625mm，螺距1.0，電壓120KV，電流40～80mA，矩陣512×512，視野25cm，對(duì)于病灶明顯區(qū)域，可加以增強(qiáng)掃描。結(jié)束掃描后在ADW4.4工作站上分別以層厚5mm、層距5mm重建進(jìn)行圖像后處理。

全部患者采取空腹靜脈血，離心，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)，全部患者使用同廠家同批次試劑盒，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行操作。

1.3 確診標(biāo)準(zhǔn)肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：需借助肺穿刺后病理學(xué)證實(shí)、胸腔積液找癌細(xì)胞、痰液脫落細(xì)胞學(xué)分析及支氣管鏡檢查后,根據(jù)病理或細(xì)胞學(xué)確診[5]。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰檢出結(jié)核菌，影像學(xué)檢查，依據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核學(xué)分會(huì)指定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]。肺結(jié)核合并肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)檢查。

本研究所檢測(cè)的5種腫瘤標(biāo)志物(及其閾值)包括CA199糖類抗原199(＜35u/ml)，CEA癌胚抗原(＜5ng/ml)，CA125糖類抗原125(＜35u/ml)，F(xiàn)ER鐵蛋白，(＜219ng/ml女、＜322ng/ml男)，SCC鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(＜5ng/ml)，超過(guò)臨界值者為陽(yáng)性，在正常參考值范圍內(nèi)者為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理運(yùn)用SPSS13.0軟件，采用方差分析比較各組間數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)表示。以P＜0.05作為標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例影像學(xué)征象對(duì)比統(tǒng)計(jì)對(duì)兩組病例共有影像學(xué)征象進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)，腫塊、分葉、短毛刺及大量胸腔積液等惡性征象多發(fā)于肺結(jié)核合并肺癌患者，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)其余影像學(xué)征象組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1，圖1-4。

2.2 兩組病例腫瘤相關(guān)抗原對(duì)比兩組病例血清CA199、CEA、SCC水平及陽(yáng)性率對(duì)比，肺結(jié)核合并肺癌組顯著高于繼發(fā)型肺結(jié)核組，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以此作為判斷肺結(jié)核是否合并肺癌的診斷依據(jù)，血清CA199、CEA、SCC顯著升高時(shí)，需要警惕繼發(fā)型肺結(jié)核患者并發(fā)肺癌的可能；而CA125、FER變化在肺結(jié)核活動(dòng)性、嚴(yán)重性、病灶累積范圍及是否合并感染方面可作為判斷的良好指標(biāo)，便于指導(dǎo)臨床合理用藥及病情評(píng)估。

2.3 單項(xiàng)以及聯(lián)合檢測(cè)的敏感性及特異性對(duì)比CA199、CEA、SCC三種腫瘤相關(guān)抗原特異性高，但敏感性相對(duì)較低；螺旋CT檢查對(duì)肺內(nèi)病灶敏感性較高，但特異性較低；兩者聯(lián)合檢測(cè)能大大提高敏感性及特異性。

3 討 論

近年來(lái)，每年全世界因肺癌病死者超過(guò)120萬(wàn)人，惡性腫瘤中肺癌的發(fā)病率和病死率逐漸升高。與此同時(shí)，呼吸道傳染性疾病肺結(jié)核也仍然持續(xù)威脅人類健康。肺癌和肺結(jié)核的關(guān)系比較復(fù)雜，有肺結(jié)核病史的患者能夠增加肺癌的發(fā)病率，且可能性高于健康者3倍左右[7-8]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，全球感染結(jié)核桿菌的人數(shù)接近三分之一，我國(guó)人口基數(shù)大，目前每年新增結(jié)核病患者的數(shù)量仍然巨大。由于結(jié)核病患者患肺癌的概率高于健康者，導(dǎo)致結(jié)核并發(fā)肺癌的發(fā)生率逐年增加[9-10]。

腫瘤TNM分期是影響患者預(yù)后的重要因素[11]。早期診斷和早期治療可以大大提高患者的生存率。由于繼發(fā)型肺結(jié)核與肺癌的臨床特點(diǎn)有相似之處，因此兩者共存也增加了臨床診治上的困難[12]。同時(shí)由于對(duì)肺結(jié)核合并肺癌認(rèn)識(shí)及重視不足，容易僅依據(jù)病灶形態(tài)改變和(或)痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌而武斷認(rèn)為是肺癌或肺結(jié)核，忽略兩病共存可能。所以在肺結(jié)核合并肺癌診斷過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)和腫瘤相關(guān)抗原等有關(guān)技術(shù)，以此減少漏診、誤診[13]。

表1 肺結(jié)核合并肺癌與單純性肺結(jié)核影像征象對(duì)比（例數(shù)）

表2 兩組病例5種TAA血清檢測(cè)水平

表3 單項(xiàng)以及聯(lián)合檢測(cè)的診斷差異（%）

胸部CT尤其高分辨率CT對(duì)肺結(jié)核、肺炎、肺癌間的鑒別診斷具有平片無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[14]。CT掃描不但可以顯示較大的病灶，對(duì)于早期小病灶的發(fā)現(xiàn)幾率也大大提升，同時(shí)對(duì)病灶周?chē)男l(wèi)星病灶、病灶內(nèi)鈣化影、空洞內(nèi)壁等細(xì)微征象都能很好的顯示，尤其是多平面重建技術(shù)對(duì)支氣管壁和管腔的改變比如管壁增厚、凹凸不平或管腔的變形、狹窄、移位等能更直接、更全面的顯示。肺結(jié)核或肺癌出現(xiàn)典型CT征象時(shí)鑒別并不困難，但當(dāng)兩者合并存在時(shí)，影像征象容易相互混淆，導(dǎo)致誤診、漏診。肺內(nèi)結(jié)核病灶在同一地方或不同部位出現(xiàn)腫塊影，在鑒別結(jié)核球或者肺癌方面存在困難，通常情況下，結(jié)核球形態(tài)較規(guī)則，多呈圓球形，小于3cm，而肺癌多不規(guī)則，呈土豆或桑葚形，大于3cm。兩者都可以伴隨分葉征，結(jié)核瘤大部分無(wú)分葉或淺分葉，而肺癌易出現(xiàn)深分葉。結(jié)核瘤毛刺較粗長(zhǎng)伴周邊衛(wèi)星病灶，而肺癌邊緣毛糙不光整呈短毛刺。因此，若肺結(jié)核病灶的周?chē)灰?guī)整，并伴隨分葉、毛刺，應(yīng)立即考慮是否為肺結(jié)核合并肺癌[15]。肺癌實(shí)質(zhì)里很少出現(xiàn)鈣化灶，所以鈣化灶一直作為肺結(jié)核的主要診斷依據(jù)。但當(dāng)肺結(jié)核合并肺癌時(shí)，隨著腫瘤實(shí)質(zhì)的迅速生長(zhǎng)，原結(jié)核性鈣化灶受包埋，出現(xiàn)腫瘤內(nèi)部鈣化的假象，所以高齡的肺結(jié)核患者，不能單純的以病灶周邊或是內(nèi)部的鈣化灶作為主要依據(jù)來(lái)鑒別肺結(jié)核與肺癌。肺結(jié)核空洞的空洞壁厚薄比較均勻，形態(tài)規(guī)則；而癌性空洞呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，厚度不均，伴有壁結(jié)節(jié)形成，近胸壁時(shí)伴隨胸膜凹陷征象。肺門(mén)區(qū)腫塊合并阻塞性肺不張時(shí)，肺結(jié)核性肺不張邊緣弧形內(nèi)陷，內(nèi)見(jiàn)鈣化灶或支氣管擴(kuò)張；而肺癌性肺不張邊緣外凸，甚至呈典型反“S”征。增強(qiáng)掃描有助于鑒別縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)核環(huán)形強(qiáng)化征象具有特征性，可與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大相鑒別，而肺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)增強(qiáng)掃描多均勻一致性增強(qiáng)，其轉(zhuǎn)移部位與原發(fā)腫瘤的淋巴引流一致[16]。因此，對(duì)于中年以上的肺結(jié)核病人，在肺結(jié)核病灶部位或其它肺野內(nèi)出現(xiàn)斑片狀陰影增多，空洞逐漸變大，洞壁厚薄不均勻，洞內(nèi)緣不光滑、不規(guī)則或新出現(xiàn)不規(guī)則、分葉、帶毛刺的結(jié)節(jié)或腫塊，可伴支氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張，往往提示癌變[17]。綜上所述，多層螺旋CT掃描對(duì)肺部病灶具有高敏感性，但由于肺結(jié)核與肺癌影像征象存在部分交叉，常發(fā)生“異病同影”現(xiàn)象，單純依靠影像學(xué)診斷特異性不高，還是有其局限性。

有鑒于此，其它形式的診斷方法也在不斷探索。腫瘤相關(guān)抗原對(duì)于肺結(jié)核合并肺癌早期診斷有著重要的臨床意義[18]。腫瘤相關(guān)抗原(tumor-associated antigen，TAA)是與腫瘤分期相關(guān)的一種活性抗原，當(dāng)細(xì)胞癌變時(shí)其水平升高，且兩者間呈正相關(guān)，但人體正常細(xì)胞處于某些特殊情況時(shí)也會(huì)合成，因此稱為“相關(guān)抗原”。目前最常用的5種TAA包括：CA125(糖類抗原125)、CA199(糖類抗原199)、CEA(癌胚抗原)、FER(鐵蛋白)、SCC(鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原)。正確選取TAA作為觀察指標(biāo)，通過(guò)TAA水平的相互對(duì)比，分析TAA水平的差異及獨(dú)立升高的影響因素，能早期診斷、鑒別肺癌與肺結(jié)核。雖然單個(gè)腫瘤相關(guān)抗原水平在肺癌中往往比肺結(jié)核的高，但是仍然很難鑒別是肺結(jié)核引起還是肺癌引起，聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)腫瘤相關(guān)抗原可以有助于對(duì)肺癌的診斷，能夠提高肺癌診斷的特異性和敏感性[19-20]。而且聯(lián)合檢測(cè)也能夠借助升高的指標(biāo)組合不同而對(duì)肺癌的分型進(jìn)行預(yù)判。其中在肺癌診斷中PTN、CEA、CYFRA21-1組合敏感性達(dá)72.9%，特異性達(dá)91.3%，腺癌診斷中PTN、CEA組合敏感性達(dá)77.3%，鱗癌診斷中PTN、CEA、CYFRA21-1組合敏感性達(dá)85.0%[22]。目前臨床工作中獲取TAA的主要來(lái)源于血清。血清TAA檢測(cè)獲取方便、易于對(duì)比復(fù)查且價(jià)格低廉，常用于臨床用藥選擇及效果評(píng)估對(duì)比。CA125及FER指標(biāo)的變化用于判斷肺結(jié)核活動(dòng)性及是否合并感染，而當(dāng)CA199、CEA及SCC同時(shí)明顯升高時(shí)則提示合并肺癌可能。腫瘤標(biāo)志物中CEA與CA125兩種指標(biāo)用于肺癌與肺結(jié)核鑒別參考意義很大。張潔等報(bào)道血清CEA水平的高低對(duì)肺結(jié)核診斷無(wú)臨床意義，但CEA升高對(duì)肺癌患者診斷有參考意義；且肺癌的CA125水平高于正常人及肺結(jié)核患者[21]。

本研究結(jié)果顯示，基于胸部多層螺旋CT的高敏感性及腫瘤相關(guān)抗原的高特異性，多層螺旋CT聯(lián)合腫瘤相關(guān)抗原可解決敏感性和特異性難以兼顧的弊端。提高肺結(jié)核合并肺癌的確診率，對(duì)于早期診斷治療有重要臨床意義。

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