北京良鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(北京 102401)

楊海鵬 韓麗萍 林麗紅 杜 蕊 張 磊

原發(fā)性腸脂垂炎(Primary epiploic appendagitis，PEA)是一種近年來(lái)逐漸被認(rèn)識(shí)到的急腹癥的少見(jiàn)病因，由于缺乏臨床特異性和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，常常被誤診為憩室炎、闌尾炎等，診斷主要依賴于影像學(xué)，尤其是腹部CT掃描。由于該病具有自限性[1]，一般通過(guò)短期服用非甾體抗炎藥和對(duì)癥治療即可痊愈[2]，故早期正確診斷可以避免不必要的手術(shù)治療和過(guò)度的抗生素應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 一般資料搜集我院2012年～2016年間由CT提示為腸脂垂炎的24例患者影像學(xué)資料，之后隨訪病變消失。其中男性14例，女性10例，年齡20～72歲，中位年齡42歲。本組24例患者首發(fā)癥狀均為下腹部疼痛，臨床查體8例有局限性壓痛，其中2例有反跳痛，24例患者均未觸及腹部包塊。

1.2 CT檢查方法本組24例患者均在Philips Brilliance 64排螺旋CT上行腹部或盆腔CT掃描，其中4例行CT平掃及增強(qiáng)，20例為CT平掃，患者均采用仰臥位，掃描范圍左腎上極或髂前上棘到恥骨聯(lián)合上緣水平，掃描條件為120kV，150～200mAs，層厚2mm，螺距1.0。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入歐乃派克(350mg/ml)，注射劑量1.5ml/kg，注射速率2.5ml/s于注射開(kāi)始后25～30s行動(dòng)脈期掃描，60～70s行靜脈期掃描。每位患者均在PACS系統(tǒng)上行冠、矢狀位重組。

在PACS工作站上，對(duì)病變發(fā)病部位、病變與結(jié)腸的位置關(guān)系(前、后、內(nèi)、外、下)、大小、脂肪中心是否有高密度存在、鄰近腸壁改變進(jìn)行評(píng)估。24例患者中有5例患者進(jìn)行了隨訪的CT掃描，復(fù)診時(shí)間范圍為2天至6個(gè)月不等，通過(guò)對(duì)比觀察5例患者CT圖像病變隨時(shí)間的變化。

2 結(jié) 果

24例患者CT發(fā)現(xiàn)病灶均位于結(jié)腸旁，乙狀結(jié)腸為最好發(fā)部位，共14例，升結(jié)腸2例，盲腸3例，降結(jié)腸6例；病灶位于結(jié)腸前方16例，結(jié)腸外側(cè)6例，下方2例。CT征象：24例病灶均表現(xiàn)為結(jié)腸旁類圓形脂肪密度腫塊，圓形2例、橢圓形22例，腫塊大小：8.5×11.6×10.4mm 度腫塊，圓形共[前、后、內(nèi)、外、下(前后徑×左右徑×上下徑)]；病灶邊緣清晰8例，邊緣模糊16例；各病灶邊緣均可見(jiàn)環(huán)形軟組織密度影；13例內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀或片狀軟組織密度影，4例增強(qiáng)病灶均呈環(huán)形弱強(qiáng)化，其內(nèi)脂肪成分顯示更清晰；21病變鄰近臟層腹膜不同程度增厚；2例病灶周圍腸壁局限性增厚，冠、矢狀位重組均顯示病變位于結(jié)腸旁，5例見(jiàn)鄰近腸壁局部受壓，僅2例顯示鄰近腸壁增厚。24例患者均無(wú)腹腔積液表現(xiàn)。

在5例隨訪患者中，隨訪時(shí)間為2天至6個(gè)月，隨訪的CT結(jié)果：第1位患者2天后復(fù)查，病灶大小及內(nèi)部高密度灶范圍無(wú)明顯變化，但周圍滲出有吸收；第二位患者于8天后復(fù)查，病灶大小及內(nèi)部高密度灶范圍均縮小(圖1-4)；第3位患者于12天后復(fù)查，病變體積反而增大，但周圍滲出明顯吸收，內(nèi)部點(diǎn)狀高密度灶范圍無(wú)變化。第4位患者分別于發(fā)病后10天、28天、58天復(fù)查CT，病變?cè)诘?次復(fù)查時(shí)體積增大，內(nèi)部高密度病變?cè)龆啵藭r(shí)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶邊緣弱強(qiáng)化，第2次和第3次復(fù)查時(shí)病變均逐漸縮小，內(nèi)部(圖5-8)；第5位患者于6個(gè)月后復(fù)查病變消失。

3 討 論

由于PEA是一種良性自限性疾病，充分的認(rèn)識(shí)和理解該病的臨床特征及CT表現(xiàn)，對(duì)于指導(dǎo)患者治療有著重要意義。

腸脂垂是由腸壁漿膜下的脂肪組織聚集而形成的大小不等、形狀不定的小突起，沿結(jié)腸帶兩側(cè)平行排列，腸脂垂的數(shù)量、直徑等與個(gè)人胖瘦有關(guān)[1]。一般成人有50～100個(gè)腸脂垂，大多集中分布于盲腸和乙狀結(jié)腸。每個(gè)腸脂垂由一或兩個(gè)腸系膜動(dòng)脈結(jié)腸支的末端小動(dòng)脈供血，引流靜脈為管徑較小的彎曲靜脈構(gòu)成[3-4]，其主要作為一種防御機(jī)制來(lái)協(xié)助結(jié)腸吸收并在結(jié)腸運(yùn)動(dòng)時(shí)保護(hù)結(jié)腸的血液供應(yīng)。

PEA作為一種少見(jiàn)的急腹癥病因，缺血是PEA的主要病理生理機(jī)制，可能的原因是由于腸脂垂的自發(fā)性扭轉(zhuǎn)和自發(fā)性靜脈血栓形成，并造成無(wú)菌性脂肪壞死和周圍無(wú)菌性炎性反應(yīng)[5]。

PEA可發(fā)生于任何年齡，但更多見(jiàn)于20～50歲，男女發(fā)病率說(shuō)法不一，而肥胖則是公認(rèn)的常見(jiàn)發(fā)病原因[3,6-9]。PEA可以發(fā)生于結(jié)腸任何部位，但因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸、盲腸旁脂肪垂較多，且乙狀結(jié)腸彎曲度和活動(dòng)度大，因此乙狀結(jié)腸最易發(fā)生(約57%)，其次是盲腸(約26%)[10]，其他結(jié)腸相對(duì)少見(jiàn)，因?yàn)橹蹦c沒(méi)有腸脂垂，所以周圍不會(huì)發(fā)生PEA[11]。本組病例發(fā)生在乙狀結(jié)腸區(qū)14例，盲腸區(qū)3例，發(fā)病部位與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

圖1-4 女，65歲，右下腹痛3天就診，CT橫斷位及冠、矢狀位顯示：橫結(jié)腸下方橢圓形脂肪密度灶（箭），周邊可見(jiàn)完整環(huán)形薄壁，周圍脂肪間隙模糊，相鄰結(jié)腸腸壁未見(jiàn)增厚。10天后復(fù)查病灶體積及內(nèi)部高密度范圍縮小（粗箭）。圖5-9 女，61歲，右上腹痛3天加重1天就診，就診時(shí)CT橫斷位顯示：右半橫結(jié)腸下方橢圓形脂肪密度灶（圖5箭頭），周邊可見(jiàn)完整環(huán)形薄壁，內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，相鄰結(jié)腸腸壁未見(jiàn)增厚；第10天復(fù)查（圖6）顯示病變體積略增大，邊緣可見(jiàn)弱強(qiáng)化（圖7），第28天（圖8）和第58天（圖9）復(fù)查病變體積縮小。

臨床上PEA一般表現(xiàn)不同程度和持續(xù)時(shí)間的局部腹痛，且多為突發(fā)的、局部的、非游走性腹痛，一般發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或飽餐之后。腹痛大多位于左下腹，有時(shí)位于右下腹部[12]。幾乎所有患者可見(jiàn)局部壓痛[3]，部分可伴有肌緊張，而且這種癥狀可以反復(fù)出現(xiàn)，并且位置固定?；颊叨嗖怀霈F(xiàn)發(fā)熱或僅輕度發(fā)熱，但一般不伴有惡心、嘔吐等癥狀，血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白正?；蛏?，而其他常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查多種正常范圍。Hwang JA[13]等在對(duì)28名患有PEA的患者的研究中顯示，分別僅有15.4%和7.1%的患者報(bào)告白血細(xì)胞和CRP升高。

在CT圖像中，結(jié)腸與腹腔脂肪具有良好的對(duì)比，CT能夠很好的顯示結(jié)腸及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，并且能夠發(fā)現(xiàn)病變，并對(duì)病變本身及周圍情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；而CT冠、矢狀位重組則是對(duì)單純橫斷位的很好補(bǔ)充，能夠提高病變定位判斷的準(zhǔn)確性，并對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的異常改變充分顯示，是目前診斷PEA最有效地檢查手段。

PEA最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)為結(jié)腸系膜對(duì)側(cè)鄰近結(jié)腸的類圓形脂肪密度病灶(圖1、2)，周邊可見(jiàn)軟組織密度環(huán)(環(huán)形征)，代表覆蓋其表面的腹膜的一種炎性改變。而病灶中心可見(jiàn)點(diǎn)狀或小片狀高密度影，提示腸脂垂中心靜脈壞死或有血栓形成[7]，增強(qiáng)掃描薄壁輕度強(qiáng)化，病灶周圍脂肪間隙可見(jiàn)索條狀高密度影，相鄰腸壁受累少見(jiàn)，周圍無(wú)明顯積液征象。雖然病灶脂肪中心出現(xiàn)高密度征是PEA的特征性表現(xiàn)，但此征象陰性并不能夠排除PEA診斷，Ng等[14]研究發(fā)現(xiàn)病灶中央點(diǎn)狀或小片狀高密度影的出現(xiàn)概率約為42.9%，而本組24例患者中，有13例病變出現(xiàn)此表現(xiàn)。而本組24例患者中，只有2例患者的結(jié)腸腸壁出現(xiàn)增厚改變，此與Hiller等人的研究一致[15]。而這一征象在急性闌尾炎和急性憩室炎的鑒別中是很重要的。PEA常見(jiàn)于結(jié)腸前方的位置也有助于鑒別診斷。

PEA的CT變化隨時(shí)間發(fā)生改變，包塊病灶大小、范圍、內(nèi)部高密點(diǎn)征的大小、周圍滲出均會(huì)發(fā)生變化，但變化無(wú)明顯規(guī)律性，而且病變可能會(huì)持續(xù)幾個(gè)月，6個(gè)月后病變可能會(huì)消失，但由于本次樣本量不足，結(jié)論不具有說(shuō)服性，還有待進(jìn)一步總結(jié)。

由于PEA一般只需保守治療，故本組數(shù)據(jù)均未得到病理證實(shí)。而依靠較特征性的CT表現(xiàn)，結(jié)合臨床體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，可以進(jìn)行推測(cè)性診斷。隨著CT越來(lái)越多的應(yīng)用于急腹癥病因診斷，掌握PEA特征性的CT表現(xiàn)及其他急腹癥影像表現(xiàn)，有助于PEA的正確診斷。

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