1.山東省煙臺市業(yè)達(dá)醫(yī)院(山東 煙臺 264002)

2.淮北礦工總院(安徽 淮北 35000)

陳 楊1 劉 璐2

膽囊癌是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，為肝外膽道惡性腫瘤的首位，占消化系統(tǒng)惡性腫瘤第五位，好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性發(fā)病率是男性的3倍，74%～92%的患者伴有結(jié)石。早期臨床表現(xiàn)不明顯，大多患者就診時(shí)已屬晚期[1-4]。隨著影像診療技術(shù)的不斷進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，膽囊癌的檢出率明顯的提高，與外科手術(shù)病理對照研究，能進(jìn)一步提高影像與臨床的診療水平。本文收集2012年1月至2016年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的36例膽囊癌影像病例，并進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料所有36例病例均為我院住院病人，其中男性8例，女性28例，年齡39～71歲，平均53.7歲，其中50歲以上者22例，病程1～16個(gè)月不等，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。臨床表現(xiàn)多以右上腹痛，右上腹包塊，黃疸，發(fā)熱等癥狀為主。右上腹痛23例；既往有膽石癥并膽囊炎17例；皮膚及鞏膜黃染9例；發(fā)熱13例；消瘦、乏力7例。

1.2 檢查方法采用GE的Hde-5000型超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，觀察膽囊大小、形態(tài)、生長部位、基地等。采用GE的Light Speed VCT64排螺旋 CT行上腹部平掃及增強(qiáng)掃描。采用GE的Singa HDe 1.5T磁共振，8通道相控表面線圈，進(jìn)行上腹部平掃及增強(qiáng)掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析用國際通用的SPSS10.0軟件進(jìn)行，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像診斷結(jié)果全部36例患者，超聲診斷23例，診斷準(zhǔn)確率為63.8%，CT診斷21例，診斷準(zhǔn)確率為58.3%，MRI診斷26例，診斷準(zhǔn)確率為72.2%。三種方法結(jié)合診斷率為86.1%，見表1、表2。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果36例膽囊癌的患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果診斷為腺癌32例，占88.88%，鱗癌3例，未分化癌1例。其中24例為菜花狀硬質(zhì)腫塊，周圍肝實(shí)質(zhì)浸潤19例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例，伴腹水3例，合并膽結(jié)石17例，占47.22%；5例膽囊壁不規(guī)則增厚，其中2例與周圍組織黏連；7例膽囊腔內(nèi)息肉樣變，浸潤膽囊漿膜層。

3 討 論

3.1 膽囊癌的臨床表現(xiàn)膽囊癌的確切病因未明確，據(jù)推測其發(fā)病機(jī)制是由于慢性黏膜刺激和炎癥，導(dǎo)致黏膜異性增生和繼發(fā)癌變[5]，其他致病因素包括肥胖、吸煙[6]，金屬、橡膠、木材等接觸化學(xué)物品行業(yè)[7]，慢性傷寒沙門菌感染，原發(fā)性硬化性膽管炎以及先天性膽道變異等[8]。膽囊癌在原發(fā)性肝膽管腫瘤中最為常見，由于臨床早期無特異性癥狀，大多患者確診時(shí)已屬晚期[9]。早期明確診斷及分期可為臨床手術(shù)治療提供重要依據(jù)，并與預(yù)后密切相關(guān)[10]。

3.2 膽囊癌的病理學(xué)表現(xiàn)膽囊癌多起源于底部(60%)和體部(30%)，膽囊惡性腫瘤98%起源于上皮，其中90%為腺癌，其組織學(xué)特點(diǎn)是柱狀細(xì)胞或立方細(xì)胞排列的腺體，包括乳頭狀腺癌，粘液性腺癌，結(jié)節(jié)狀腺癌，及浸潤型腺癌等亞型。本組研究腺癌占88.88%，符合腺癌多發(fā)的特點(diǎn)。其他分型包括鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、間變型、小細(xì)胞癌(燕麥細(xì)胞癌)、未分化癌、類癌、肉瘤及淋巴瘤等[11-12]。

3.3 膽囊癌的影像學(xué)表現(xiàn)與鑒別診斷

3.3.1 超聲表現(xiàn)：①腫塊型，膽囊輪廓消失，正常膽囊無回聲腔消失，代之以不均質(zhì)實(shí)性腫塊；②厚壁型，發(fā)現(xiàn)為膽囊壁局限性不均勻性明顯增厚，以體部、頸部多發(fā)，內(nèi)壁線多不規(guī)則殘缺不齊；③腔內(nèi)型，典型表現(xiàn)為腔內(nèi)乳頭狀中等回聲，向腔內(nèi)寬基底突起，表面不平整。

3.3.2 CT表現(xiàn)：①腫塊型，膽囊窩見不規(guī)則軟組織腫塊影，增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化；②厚壁型，膽囊壁局限性不均勻性增厚；③腔內(nèi)型，乳頭狀或腔內(nèi)腫塊，膽囊壁基底部位置增厚僵硬，腫增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。本組肝臟受侵19例，肝左葉內(nèi)段、右葉前段首先受累較多見，表現(xiàn)為腫瘤與正常肝組織分界不清，膽囊窩的間隙消失；肝門膽管梗阻12例，由腫瘤或轉(zhuǎn)移腫大的肝門淋巴結(jié)壓迫膽管所致；門靜脈瘤栓3例，表現(xiàn)為門靜脈的充盈缺損；并發(fā)膽囊結(jié)石14例；腹水3例。

3.3.3 MRI表現(xiàn)：①腫塊型，表現(xiàn)為膽囊窩軟組織腫塊，可完全或不完全填充膽囊腔，長T1、等長T2信號影，增強(qiáng)可見不同程度強(qiáng)化，MRCP膽囊多見充盈缺損或不顯影；②厚壁型，膽囊壁局限性增厚，MRCP顯示膽囊不規(guī)則，或部分顯示；③腔內(nèi)型，腔內(nèi)見結(jié)節(jié)樣軟組織影突起，基地寬窄不一，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，MRCP膽囊不規(guī)則充盈缺損或部分囊腔消失。本組肝臟受侵19例，表現(xiàn)為膽囊周圍肝實(shí)質(zhì)呈不規(guī)則長T1，長T2信號影；12例膽管受侵，腫瘤或轉(zhuǎn)移腫大的肝門淋巴結(jié)壓迫膽管，引起梗阻，其中3例MRCP膽管擴(kuò)張不明顯，9例膽管不規(guī)則擴(kuò)張，呈“軟藤狀”，在流空血管的襯托下，腹腔及腹膜后轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)顯示較CT更加清晰；并發(fā)膽囊結(jié)石17例，其中3例膽囊結(jié)石CT未見顯示；腹水3例。

圖1 為腫塊型膽囊癌的超聲圖像，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不規(guī)則中高回聲團(tuán)塊。圖2-3為腫塊型膽囊癌的CT圖像，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不規(guī)則軟組織影，增強(qiáng)為不均勻明顯強(qiáng)化，該病例伴發(fā)膽囊結(jié)石。圖4-5為腫塊型膽囊癌的MRI圖像，膽囊內(nèi)見不規(guī)則稍長T1軟組織信號影，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。圖6為該病例的手術(shù)病理切片，膽囊體部浸潤性中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及全層及肝組織。

3.3.4 鑒別診斷：腫塊型需與膽囊窩附近的原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌鑒別，膽囊癌多合并膽管擴(kuò)張，強(qiáng)化特點(diǎn)為持續(xù)強(qiáng)化；而肝癌臨床多有肝病病史(肝炎、肝硬化等)，甲胎蛋白(AFP)升高，腫瘤為“富血供”，強(qiáng)化特點(diǎn)為“快進(jìn)快出”，易形成門靜脈瘤栓。厚壁型需與慢性膽囊炎、膽囊腺肌癥鑒別，慢性膽囊炎膽囊壁均勻增厚，腔內(nèi)表面光滑，強(qiáng)化顯示黏膜連續(xù)，無破壞；膽囊腺肌癥特征表現(xiàn)為膽囊壁內(nèi)可見小囊樣結(jié)構(gòu)。Jung等[13]報(bào)道壁內(nèi)囊樣結(jié)構(gòu)為Rokitansky-Aschoff竇，在MRI T2WI或MRCP上表現(xiàn)為典型的“日冕”征。而厚壁型膽囊癌與黃色肉芽腫性膽囊炎在術(shù)前幾乎不可能鑒別，因?yàn)楹笳叨喟橛信c膽囊及膽管惡性腫瘤。腔內(nèi)型需與膽囊息肉和乳頭狀腺瘤鑒別，后兩者結(jié)節(jié)較小(＜1cm)，窄基底與膽囊壁相連，邊緣光滑，強(qiáng)化程度低于癌性結(jié)節(jié)；而結(jié)節(jié)＞1cm需考慮惡性可能。

綜合分析膽囊癌影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理資料，疑似膽囊癌患者檢查流程應(yīng)為：當(dāng)患者癥狀為右上腹疼痛時(shí)，應(yīng)首選上腹部超聲檢查。進(jìn)一步體征如肝大、黃疸、腹水等出現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕惡變，迅速選擇斷層影像學(xué)檢查方法，如CT、MRI都可應(yīng)用于膽囊腫瘤的定性診斷。CT在顯示鈣化及發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢，而MRI比較適用于識別腫瘤組織學(xué)的構(gòu)成，檢出纖維化或出血，以及顯示局部軟組織的侵犯優(yōu)于超聲、CT。MRCP常作為一種無創(chuàng)的檢查方法應(yīng)用于評價(jià)膽道情況。合理的優(yōu)選影像學(xué)檢查方法可以明顯提高早期膽囊癌的診斷陽性率，為臨床的治療提供重要的指導(dǎo)意義。

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