1.川北醫(yī)學院四川醫(yī)學影像重點實驗室，川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科 (四川 南充 637000)

2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科(四川 南充 637000)

3.四川成都婦女兒童中心醫(yī)院超聲科 (四川 成都 610000)

唐 偉1 雷 燕2 劉芳利3冀一帆1 李興輝1 翟昭華1張小明1

急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統急性炎癥，大多是由于膽道結石引起膽道梗阻的基礎上發(fā)生[1]。如果膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，可發(fā)生急性化膿性膽管炎。膿液在膽管內集聚可導致膽管內壓增高，甚至敗血癥，這種情況臨床上需要緊急處理或外科手術進行膽管減壓[2-3]。因此，鑒別化膿性與非化膿性膽管炎具有重要的臨床價值。然而，目前影像學手段，包括CT、MRI、超聲等影像學方法僅限于評價膽管梗阻的位置、原因、程度以及肝內繼發(fā)改變[4-7]。本文將與手術對照，探討MRI鑒別化膿性和非化膿性膽管炎的臨床價值。

1 材料和方法

回顧性分析2012年3月～2015年12月接受手術膽道取石并在術中發(fā)現膽管內有膿液聚集的急性化膿性膽管炎病例33例，隨機選取經臨床、輔助檢查證實合并膽管結石的非化膿性膽管炎病例45例作為對照組。所有膽管炎患者在術前或治療前都接受MRI上腹部平掃和增強檢查。其中男性35例，女性43例，平均年齡65歲(39～81歲)。

1.1 MRI檢查技術51例急性膽管炎患者在1.5T MRI(GE Signa 1.5T Excite)接收上腹部平掃及增強檢查，另27例急性膽管炎患者在3.0T MRI(GE 3.0 T Discovery 750)接收上腹部平掃及增強檢查。體部相控陣線圈。掃描序列包括：橫斷面脂肪抑制梯度回波T1加權(GRE T1W)，橫斷面快速自旋回波呼吸門控脂肪抑制T2W(FSE RG T2W)，冠狀面和橫斷面單次激發(fā)快速自旋回波T2W(SSFSET2W)，單次激發(fā)快速自旋回波MR胰膽管成像(SSFSE MRCP)，脂肪抑制Gd-DTPA 3D FSPGRT1W。

增強掃描包括4個時期：增強前、增強后動脈期、靜脈期和平衡期。增強時動脈期的采集用GESmar tprep(GE公司11.0版)軟件，自動跟蹤觸發(fā)采集，以保證動脈期的準確時相。動態(tài)增強用對比劑為馬根維顯(廣州先靈)，劑量0.2mmol/kg，約20ml。使用美國Medrad公司磁共振專用雙管高壓注射器(spect ris MRI inject ion system)經前臂靜脈注射，速度3.5ml/s，一般在5-7s注射完畢，20ml生理鹽水灌洗。每一時相采集時間13-18s。

1.2 圖像觀察分別由兩位腹部MRI診斷醫(yī)師在PACS上回顧性分析上述78例急性膽管炎病例，兩位MRI醫(yī)師不知曉該病例的其它臨床相關檢查結果，如果兩位觀察者出現差異，共同協商解決。在MRI上分析征象如下：(1)肝臟異常灌注，在MRI定義為動脈期肝實質異常強化，靜脈期或延遲期強化程度與正常肝實質一致[8]。(2)膽管結石及大小，T2WI上膽管內顯示低信號充盈缺損判斷為結石[9]，在橫斷位T2WI上測量位于肝內及肝外膽管內結石最大徑。(3)膽管擴張，在T2WI橫斷位上測量肝內、外膽管直徑，肝內膽管直徑超過3mm，無膽囊切除手術病史患者肝外膽管直徑超過7mm，有膽囊切除手術病史肝外膽管直徑超過10mm可判斷為膽管擴張[10]。(4)膽總管壁厚度，在增強T1WI上測量膽總管厚度，超過1.5mm認為膽總管壁增厚[10-11]。(5)膽囊炎，在T2WI上膽囊壁增厚超過3mm或膽囊周圍積液可判斷為膽囊炎[10]。

1.3 統計分析以手術中所見為參考，統計分析上述MRI征象診斷化膿性膽管炎的敏感性、特異性及準確性。利用U檢驗統計分析化膿性與非化膿性膽管炎間膽總管結石最大徑的差異，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法統計分析化膿性與非化膿性膽管炎間其余MRI征象的差異。采用多元回歸方程分析上述MRI征象鑒別診斷化膿性膽管炎與非化膿性膽管炎的最佳指標。上述統計分析采用SPSS 11.0軟件進行計算分析，P≤0.05認為有統計學意義。

2 結 果

在MRI上，化膿性膽管炎的膽總管結石發(fā)生率(52%，17/33)大于非化膿性膽管炎的膽總管結石發(fā)生率(29%，13/45)，差異具有統計學意義(P=0.042≤0.05)?；撔阅懝苎椎母闻K異常灌注發(fā)生率(39%，13/33)大于非化膿性膽管炎的肝臟異常灌注發(fā)生率(18%，8/45)，差異具有統計學意義(P=0.033≤0.05)。肝內膽管結石、膽總管擴張、肝內膽管擴張、膽總管增厚、膽囊炎發(fā)生率及膽總管結石最大徑在化膿性膽管炎和非化膿性膽管炎間差異無統計學意義(P=≥0.05)，見表1。

在MRI上，膽總管結石(圖1-12)診斷化膿性膽管炎敏感性較高(60%)，肝臟異常灌注(圖1-12)診斷化膿性膽管炎的特異性(79%)及準確性(73%)較高。聯合膽總管結石和肝臟異常灌注兩個指標診斷化膿性膽管炎的特異性及準確性分別達到85%和80%，但是敏感性較低，只有51%，見表2。

相對于肝內膽管結石、膽總管擴張、肝內膽管擴張、膽總管壁增厚、膽總管結石最大徑和膽囊炎等MRI征象，膽總管結石、肝臟異常灌注是在MRI上預測化膿性膽管炎較有意義的指標。

表1 化膿性與非化膿性膽管炎MRI征象的比較

表2 MRI診斷化膿性膽管炎的敏感性、特異性與準確性

圖1-4 男性，78歲，急性化膿性膽管炎。圖1軸位SSFSE T2WI 顯示膽囊增大、膽囊周圍積液（如箭所示），圖2SSFSE T2WI 和圖3MRCP顯示膽總管下段近十二指腸乳頭部結石、膽總管擴張（如箭所示），圖4動脈期增強FSPGRT1W顯示肝內多發(fā)點片狀異常灌注（如箭所示）。圖5-8 女性，59歲，急性化膿性膽管炎。圖5軸位FSE T2WI顯示肝右葉肝內膽管結石及肝內膽管擴張（如箭所示），圖6軸位FSE T2WI顯示膽總管下段結石（如箭所示），圖7MRCP顯示膽總管、肝內膽管多發(fā)結石及肝內、外膽管擴張（如箭所示），圖8增強FSPGRT1WI顯示膽總管壁增厚（如箭所示）。圖9-12 女性，43歲，急性化膿性膽管炎。圖9軸位SSFSE T2WI顯示膽總管結石（如箭所示），圖10MRCP顯示膽總管中段、下段結石及肝內、外膽管擴張（如箭所示），圖11增強動脈期FSPGRT1WI顯示肝內多發(fā)點片狀異常灌注（如箭所示），圖12靜脈期FSPGRT1WI顯示肝內點片狀異常強化消失。

3 討 論

急性膽管炎最常見的原因是由于膽管結石阻塞引起膽汁淤積合并細菌感染[1-2]。經典的夏枯氏三聯征(發(fā)熱、黃疸、右上腹疼痛)僅見于50～75%的急性膽管炎病例[12]。低血壓和休克可發(fā)生于化膿性膽管炎患者，從而引起雷諾氏五聯征，發(fā)生并發(fā)癥和死亡率危險性升高[13]。因此，在臨床上鑒別化膿性與非化膿性膽管炎對治療方案的選擇較為重要，單純抗生素治療化膿性膽管炎效果很差，如果不采取緊急膽管減壓或引流手術，化膿性膽管炎死亡率幾乎100%[3,11]。

化膿性膽管炎是指膽管內出現膿液[11,13]。在本組研究病例，根據術中所見膽管內出現膿液作為診斷化膿性膽管炎的標準。盡管手術是治療膽管結石合并化膿性膽管炎最有效的手段，術前無創(chuàng)性評估病情及鑒別診斷化膿性與非化膿性膽管炎具有重要的作用。MRI具有多平面、多序列成像以及優(yōu)越的軟組織分辨力等優(yōu)點，特別是MRCP成像可以和ERCP相媲美，無創(chuàng)性診斷膽管疾病準確性較高[5,14]。本研究探討MRI鑒別化膿性與非化膿性膽管炎的臨床價值。

在MRI上，本研究結果證實膽總管結石出現率在化膿性膽管炎上約52%，大于非化膿性膽管炎的29%，兩者差異具有統計學意義。多元回歸分析結果證實膽總管結石是預測化膿性膽管炎較有價值的MRI征象其中之一。我們在MRI上研究結果與Csendes等在CT上研究結果較一致[11,15]，Csendes等在CT上發(fā)現膽總管結石阻塞膽總管導致膽管內壓力增高，高膽道壓力影響膽總管下端與十二指腸乳頭部開口處功能，腸道細菌等可逆流進入膽總管發(fā)生感染，膽總管梗阻繼發(fā)感染后，膿液在膽管內聚集導致膽管內壓力增高。在膽道壓力作用下，細菌或內毒素逆流進入血液循環(huán)，引起膿毒血癥，可導致多器官功能損害，甚至衰竭、死亡。

急性膽管炎由于膽道阻塞可引起膽道系統不同程度擴張及膽道內壓力增加[12,15]。擴張的肝內膽管可壓迫門靜脈，導致肝淤血和門靜脈周圍炎癥。膽道內壓力增高可引起肝臟血液動力學改變，肝臟動脈血流量灌注增加[15]。化膿性膽管炎由于膿液集聚，膽管內壓力較高，影響肝臟血液動力學較非化膿性膽管炎明顯[11]。因此在MRI增強動脈期，化膿性膽管炎的肝臟異常灌注出現率大于非化膿性膽管炎，差異具有統計學意義，結果證實肝臟異常灌注是預測化膿性膽管炎較有價值的MRI征象其中之一。

有研究在CT上發(fā)現化膿性膽管炎的膽總管擴張的直徑較非化膿性膽管炎明顯，差異具有顯著性[11-17]。然而，另有研究發(fā)現雖然化膿性膽管炎的膽管內壓力高于非化膿性膽管炎的膽管內壓力，但是膽管內壓力與膽管擴張程度沒有相關性。因為膽管阻塞和急性膽管炎在膽管擴張之前就已經存在[15]。我們在MRI上研究證實，化膿性膽管炎與非化膿性膽管炎之間的肝內膽管擴張、膽總管擴張出現率沒有顯著性差異。另外本研究也發(fā)現膽囊炎、膽總管壁增厚的出現率以及膽總管結石的大小在化膿性膽管炎與非化膿性膽管炎之間沒有顯著性差異。

在本研究分析的MRI征象中，膽總管結石、肝臟異常灌注可預測化膿性膽管炎較有意義的指標。膽總管結石、肝臟異常灌注診斷化膿性膽管炎的敏感性、特異性、準確性不高，聯合兩個MRI征象可提高診斷化膿性膽管炎的特異性、準確性，但敏感性降低。

總之，在MRI上肝臟異常灌注、膽總管結石可作為鑒別化膿性膽管炎與非化膿性膽管炎較有價值的征象，為臨床鑒別診斷、治療方案的選擇提供參考。

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