1.河南省漯河市第三人民醫(yī)院放射科 (河南 漯河 462000)

2.解放軍總醫(yī)院放射科(北京 100853)

張進(jìn)躍1 王 巖2

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是肝臟較少見的良性腫瘤樣病變，臨床處理以隨訪為主，MRI平掃及Gd-DTPA增強(qiáng)檢查由于使用多序列成像技術(shù)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、軟組織分辨力高等優(yōu)勢，已成為FNH診斷的首選檢查方法，但仍缺乏特異性。雙功能肝膽特異性MR對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA，商品名普美顯)，不僅具有細(xì)胞外間隙對比劑Gd-DTPA 功能，而且具有肝細(xì)胞靶向功能，可被具有正常功能的肝細(xì)胞攝取，在MR增強(qiáng)診斷FNH具有很高特異性，本文回顧性分析14例經(jīng)病理證實(shí)的FNH的MRI平掃及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)資料，探討Gd-EOB-DTPA對FNH的診斷價(jià)值，提高其診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2011年8月至2016年7月經(jīng)我院及解放軍總醫(yī)院穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的FNH患者14例，均行MRI平掃及Gd-EOBDTPA增強(qiáng)掃描。男5例，女9例，年齡16～61歲，中位年齡34歲。10例無明顯癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)，4例右上腹間斷性隱痛。

1.2 檢查方法采用GE Signa HDXt 3.0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，8通道相控陣體線圈。采用優(yōu)化掃描方案，依次行屏氣梯度回波T1WI同反相位、脂肪抑制3D LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI、脂肪抑制T2WI、肝細(xì)胞特異期(延遲20min)掃描。掃描參數(shù)如下：軸位T1WI快速擾相梯度回波序列(FSPGR)同/反相位，TR 260ms，TE 4.8/2.4ms；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)肝臟容積加速快速成像(LAVA)序列：TR 3.9ms，TE 1.8ms，TI 7.0ms；擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)采用平面回波(SE-EPI)序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為(0，800)TR 5800ms，TE=61.5ms。軸位抑脂T2WI呼吸觸發(fā)快速自旋回波(FSE)序列，TR 5700ms，TE 65ms。增強(qiáng)掃描對比劑為Gd-EOB-DTPA，濃度為0.25mol/L，注射劑量0.1ml/kg(0.025mmol/kg)，注射速率1ml/s。

2 結(jié) 果

2.1 病灶部位、形態(tài)、大小病灶位于肝左葉6例，肝右葉4個(gè)，尾狀葉2個(gè)，跨葉生長2個(gè)。病灶呈圓形或分葉狀，瘤體長徑1.8～6.4cm，平均3.2cm。

2.2 MRI特征MRI平掃：T1WI 8例呈等信號，6例呈稍低信號(圖1)；抑脂T2WI 5例呈等信號，9例呈稍高信號(圖2)；7例病灶見中央瘢痕，呈T1WI低信號，T2WI高信號。DWI所有病灶呈稍高信號。MRI增強(qiáng)：動(dòng)脈期14例病灶均明顯強(qiáng)化，高于肝實(shí)質(zhì)(圖3)，其中4例病灶周緣見迂曲擴(kuò)張動(dòng)脈；門脈期持續(xù)強(qiáng)化，12例呈稍高信號(圖4)，2例呈等信號；平衡期病灶強(qiáng)化程度下降，6例呈等信號(圖5)，8例呈稍高信號；其中2例較大病灶見假包膜，平衡期持續(xù)強(qiáng)化呈環(huán)狀高信號。肝細(xì)胞特異期，7例病灶以等信號為主(圖6)，7例呈不均勻稍高及等、低混雜信號。7例中央瘢痕動(dòng)脈期無強(qiáng)化，門脈期及平衡期持續(xù)延遲強(qiáng)化，肝細(xì)胞特異期呈低信號。

3 討 論

FNH是由組織學(xué)結(jié)構(gòu)正?；蚪咏５脑錾渭?xì)胞結(jié)節(jié)、增生小膽管及血管、數(shù)量不等的Kupffer細(xì)胞構(gòu)成，發(fā)病機(jī)理可能系血管異常或損傷所致的反應(yīng)性增生[1-2]，是僅次于血管瘤的肝內(nèi)常見良性腫瘤樣病變，好發(fā)于30～40歲青年女性[3-4]，本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。MRI平掃及Gd-DTPA增強(qiáng)檢查已成為FNH診斷的首選檢查方法，診斷準(zhǔn)確率較高。近年來隨著雙功能肝膽特異性對比劑Gd-EOB-DTPA開發(fā)及臨床應(yīng)用，其在FNH的診斷中的特異性越來越受到臨床的重視。

Gd-EOB-DTPA是主要用于肝膽系統(tǒng)磁共振成像的一種新型對比劑，在水溶性順磁性對比劑釓噴酸葡胺化學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上增加親脂性EOB基團(tuán)，約50%可被肝細(xì)胞攝取并隨膽汁經(jīng)膽管排泄，同時(shí)具有非特異性細(xì)胞外對比劑和肝膽特異性對比劑的特性。在肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)期顯示病變的增強(qiáng)特點(diǎn)與釓噴酸葡胺相似，20min后在肝細(xì)胞特異期可以區(qū)分腫瘤是否來源于肝細(xì)胞，大大提高對肝臟病灶診斷的準(zhǔn)確性[4-6]。

既往文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道，MRI平掃及Gd-DTPA增強(qiáng)檢查診斷FNH的敏感性達(dá)90%，特異性達(dá)83%，遠(yuǎn)高于超聲和CT的敏感性和特異性，Gd-EOB-DTPA的應(yīng)用不僅反映出FNH的血供特點(diǎn)，并且反應(yīng)其病理學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)一步提高FNH診斷的特異性及準(zhǔn)確率。FNH病理學(xué)結(jié)構(gòu)以結(jié)節(jié)狀排列的正常的肝細(xì)胞為主，故其MRI信號與正常肝實(shí)質(zhì)信號接近，本組病例典型表現(xiàn)為T1WI呈等或輕度低信號，T2WI呈稍高或等信號，在所有肝臟病變中與肝實(shí)質(zhì)信號差別最??；中央瘢痕富含增生小膽管及血管，故在T1WI上為低信號，T2WI上為高信號；FNH整體表現(xiàn)為T2WI上稍高或等信號背景下的中心管狀或輪輻狀高信號，具有一定特征。

圖1-6 肝右葉頂部FNH。圖1 平掃T1WI反相位病灶呈等信號，并可見管狀低信號；圖2 抑脂T2WI病灶呈等信號，并見管狀高信號；圖3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，管狀低信號未強(qiáng)化；圖4 門脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化呈稍高信號，管狀低信號區(qū)強(qiáng)化；圖5 平衡期病灶呈均勻等信號；圖6 肝細(xì)胞特異期病灶攝取Gd-EOB-DTPA與肝實(shí)質(zhì)呈等信號，其內(nèi)見斑點(diǎn)狀低信號，周圍血管受壓。

Gd-EOB-DTPA同時(shí)具有肝細(xì)胞外對比劑和肝細(xì)胞特異性對比劑的性質(zhì)，增強(qiáng)掃描除了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)期(包括動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期)，還有肝細(xì)胞特異期，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)期病變強(qiáng)化特點(diǎn)與肝細(xì)胞外對比劑相似，20min后在肝細(xì)胞期可以區(qū)分腫瘤是否來源于肝細(xì)胞，兩期結(jié)合進(jìn)一步提高FNH檢出的敏感性和特異性，大大提高診斷準(zhǔn)確率。本組所有病例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期均表現(xiàn)為快速明顯強(qiáng)化，主要是由于肝細(xì)胞及變異血管增生，局部肝動(dòng)脈供血明顯增多所致。門靜脈期和平衡期病灶持續(xù)強(qiáng)化以高或等信號為主，是由于FNH為良性病變，仍然以門靜脈供血為主，延遲期強(qiáng)化程度可能與供血門靜脈分支的多少有關(guān)。肝細(xì)胞特異期，所有病灶強(qiáng)化程度等于、或部分略高于正常肝實(shí)質(zhì)，具有很高的特異性，是由于FNH含有正常結(jié)構(gòu)與功能的肝細(xì)胞特異性攝取Gd-EOB-DTPA所致，而其強(qiáng)化的均勻性可能與增生的肝細(xì)胞、纖維結(jié)締組織、小膽管及血管比例不同相關(guān)。中心瘢痕是FNH的一個(gè)較為典型征象，本組7例出現(xiàn)此典型征象，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期無強(qiáng)化，門脈期及平衡期延遲強(qiáng)化呈稍高信號，可能與其含豐富的慢血流血管、增生小膽管盲端與正常膽管不通及纖維組織致密程度有關(guān)[10-12]，中心瘢痕肝細(xì)胞特異期呈低信號，與病理顯示其缺乏增生肝細(xì)胞相吻合。FNH一般無包膜，本組2例可見環(huán)狀低信號假包膜，門靜脈期、平衡期延遲強(qiáng)化，可能是由于病灶較大，生長時(shí)間較長，擠壓的周圍肝組織、血管及慢性炎癥反應(yīng)所致。

鑒別診斷：⑴肝細(xì)胞肝癌：一般有肝硬化背景及臨床癥狀，病灶有包膜，T2WI典型呈結(jié)中結(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈速升速降型，門靜脈期呈低信號，肝細(xì)胞特異期不攝取Gd-EOB-DTPA呈低信號。⑵膽管細(xì)胞癌：T2WI呈較均勻高信號，DWI呈暈環(huán)狀高信號，常伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及鄰近肝被膜凹陷，動(dòng)脈期邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期及平衡期持續(xù)性中心填充強(qiáng)化，肝細(xì)胞特異期呈低信號。⑶肝腺瘤：體積一般較FNH大，多有包膜，易出血、壞死和脂肪變性，T2WI信號混雜不均勻，含脂質(zhì)，T1WI反相位可見信號減低，無中央瘢痕，動(dòng)脈期多中度強(qiáng)化，門脈期或延遲期強(qiáng)化程度降低，肝膽特異期為低信號。⑷肝海綿狀血管瘤：T2WI呈明顯高信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期周邊呈結(jié)節(jié)狀或花環(huán)狀明顯強(qiáng)化，門脈期漸進(jìn)性向中心填充強(qiáng)化，平衡期等或稍高信號，肝細(xì)胞特異期呈低信號。

綜上所述，使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI診斷FNH具有很高的敏感性及特異性，尤其肝細(xì)胞特異期FNH對Gd-EOB-DTPA特異性攝取而呈等、高信號具有典型特征，明顯區(qū)別于肝內(nèi)其他病變，Gd-EOBDTPA增強(qiáng)能全面、準(zhǔn)確地顯示FNH的血供特點(diǎn)及病理結(jié)構(gòu)，大大提高與肝內(nèi)其他病變的鑒別診斷能力。

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