廣東省中山市中醫(yī)院CT室(廣東 中山 528400)

郭永飛 楊宇凌 余水全李水連

Andersson損害(Andersson lesion，AL)是一種發(fā)生于中晚期強(qiáng)直性脊椎炎(ankylosing spondylitis，AS)患者，破壞椎體或椎間盤的非感染性病變，最先于1937 年由Andersson提出[1]，可以表現(xiàn)為椎體骨折、假關(guān)節(jié)形成、終板炎、椎間盤炎或變性、慢性肉芽腫[2]。中晚期AS脊柱表現(xiàn)為纖維或骨性強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折，延誤治療可形成Addersson損害，導(dǎo)致劇烈疼痛、脊柱畸形、椎體假關(guān)節(jié)及不可逆性神經(jīng)損害[3]。筆者搜集本院11例AS合并AL病例，探討AL影像特征，旨在提高對該病影像表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析本院2012年1月至2017年6月收治AS并發(fā)AL臨床和影像資料。共10個患者，11個病灶，男性9例，女性2例；年齡36～79歲，中位年齡52歲。病程4天～5個月。病變均發(fā)生于胸腰骶段脊柱。

1.2 影像學(xué)檢查11例患者均進(jìn)行脊柱X光正側(cè)位檢查。CT采用GE LightSpeed 16排及TOSIBA Aquilion 64排掃描儀，掃描層厚及層間距均為5mm，多平面重建層厚及層間距為3mm。MRI采用Signa HDxt 1.5T GE掃描儀，選用脊柱線圈；常規(guī)MRI平掃序列包括橫軸位FSE T2WI、矢狀位FSE T1WI和脂肪抑制T2WI；增強(qiáng)MRI掃描序列采用脂肪抑制FSE T1WI；T1WI：TE 9.6～10ms，TR 440～600ms；T2WI：TE 84～120ms，TR 1800～2320ms；層厚3～5mm，層間距3～5mm；MRI對比劑采用Gd-DTPA，應(yīng)用劑量為0.2mmol/kg。

1.3 圖像分析由2名高年資影像科診斷醫(yī)師對圖像進(jìn)行共同分析，達(dá)成一致意見。主要觀察征象：病灶部位、密度或信號、椎體間隙、強(qiáng)化方式、灶周水腫及軟組織腫塊等征象。

2 結(jié) 果

11例AL位于T10～S1椎體間；病變主要累及椎間盤10例，椎體1例；表現(xiàn)為分離型5例(椎間隙或椎體分離)，炎癥型4例(椎間盤-椎體炎癥)，混合型2例，見表1-2。

2.1 X線表現(xiàn)11例AL患者均行X光檢查；3例呈分離型，表現(xiàn)2例椎間隙及1椎體分離增寬(圖1)；3例呈炎癥型，表現(xiàn)椎體-椎間盤炎癥；2例呈混合型，同時伴有椎間隙分離及椎體-椎間盤炎癥改變；3例X光未見明確異常。

2.2 CT表現(xiàn)8例行CT掃描的患者；病變主要累及椎體1例，椎間盤7例；表現(xiàn)為分離型3例，炎癥型2例，混合型2例(圖2)，1例炎癥型AL第一次CT檢查無異常；椎間隙分離4例，變窄1例，無變化2例；椎體骨折分離1例；病變椎間盤見真空征4例(圖3)，1例病變內(nèi)部見少許死骨。

2.3 MRI表現(xiàn)6例行MRI掃描的AL患者，其中分離型1，炎癥型5例。病灶內(nèi)部信號多變(圖3)，病灶周圍2例呈輕度水腫，3例重度水腫，1例未行壓脂序列掃描無法了解水腫情況； 1例AL椎旁見少許軟組織腫塊；3例AL行MRI增強(qiáng)掃描均呈環(huán)形強(qiáng)化(圖4)。

3 討 論

AL的發(fā)生可能與外傷、感染、應(yīng)力作用等相關(guān)，中晚期AS患者表現(xiàn)脊柱骨性或纖維性強(qiáng)直，椎體骨質(zhì)疏松，脊柱順應(yīng)性明顯降低，慢性損傷容易導(dǎo)致應(yīng)力性骨折，脊柱局部運(yùn)動節(jié)段的力學(xué)破壞及后期反復(fù)異常運(yùn)動，纖維血管肉芽組織增生，導(dǎo)致AL及脊柱假關(guān)節(jié)的形成[4-5]。早期AL患者主要采用保守內(nèi)科治療及功能鍛煉為主，而病變嚴(yán)重影響脊柱功能時，則需采用外科手術(shù)治療[6]，所以及早對AL進(jìn)行診斷，可減少患者痛苦、神經(jīng)損害及不必要的手術(shù)治療。

3.1 AL的X線表現(xiàn)X線對于中晚期強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的AL具有較高的漏診率[7]，本組11例AL病灶，X線漏診3例(3/11)，而對于具有明顯異常改變的炎癥型(4/11)及分離型AL(4/11)具有較高的診斷準(zhǔn)確率。但對于早期炎癥型及分離型AL容易漏診，本組X線漏診的3例AL病灶，患者表現(xiàn)為持續(xù)的疼痛，2例為分離型AL，CT掃描發(fā)現(xiàn)輕度椎間隙分離，1例為炎癥型AL，MRI椎間盤見局限性T2WL信號增高。所以強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛，而X線表現(xiàn)正常時，最好行CT或MRI檢查，以排除早期AL，避免后期導(dǎo)致脊柱畸形[7]。

3.2 AL的CT表現(xiàn)CT檢查可見發(fā)現(xiàn)X線無法顯示的輕微骨折，特別是應(yīng)用MPR技術(shù)，可以清晰顯示椎體、椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的情況。本組8例行CT檢查，3(3/8)例為分離型AL，3(3/8)例為炎癥型AL，2(2/8)例為混合型，其中1(1/3)例炎癥型AL早期僅表現(xiàn)局限性椎間盤信號異常，CT漏診。CT對于分離型AL具有很高診斷準(zhǔn)確性，而早期炎癥性AL僅僅表現(xiàn)椎間盤信號的異常，CT往往無異常表現(xiàn)，容易漏診。1(1/8)例AL因?yàn)榧怪笸换螌?dǎo)致椎間隙變窄，其余AL椎間隙多表現(xiàn)正常或增寬，這有別于其它椎體感染性病變多導(dǎo)致椎間隙變窄，利于AL的診斷。強(qiáng)直性脊柱炎患者椎間盤少見真空征，本組4(4/8)例AL椎間盤見真空征，見于分離型和混合型AL，而在強(qiáng)直性脊柱炎患者中真空征的出現(xiàn)有助于AL的診斷[8]，多考慮為椎間隙增寬，病變內(nèi)負(fù)壓導(dǎo)致血管內(nèi)氣體的游離。在所有的AL中，僅1(1/8)例炎癥型AL病變內(nèi)部見少許死骨，這與其它椎體感染性病變多死骨的特點(diǎn)有明顯區(qū)別，所以CT檢查可作為一種早期發(fā)現(xiàn)及確診AL的檢查手段。

表1 影像學(xué)表現(xiàn)

3.3 AL的MRI表現(xiàn)MRI可早期發(fā)現(xiàn)椎體及周圍軟組織病變，更好顯示病變累及范圍，但是關(guān)于AL MRI表現(xiàn)的報道并不多見。6例AL行MRI檢查，其中2例分離型、4例炎癥型，MRI均清晰顯示病灶及累及范圍，說明通過MRI檢查可明確診斷AL。本研究結(jié)果顯示AL在T1WI主要表現(xiàn)為等低信號，而在T2WI信號表現(xiàn)復(fù)雜，可以表現(xiàn)各種單一信號，也可以呈現(xiàn)多種混雜信號。病灶周圍椎體可為輕或重度水腫，無特征性，而病變周圍軟組織水腫多不明顯。本組1例炎癥型AL，椎體周圍可見少量軟組織腫塊，其余5(5/6)例行MRI檢查的AL均未見軟組織腫塊，這有助于AL與其他脊柱感染性病變的鑒別診斷[9]。3(3/3)例炎癥型AL進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，均呈環(huán)形強(qiáng)化，與多數(shù)椎體感染性病變強(qiáng)化方式相似。

表2 各型AL影像特征

本組AL病例主要累及椎間盤，與Park[10]報道相符，中晚期強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)AL，主要分為分離型、炎癥型和混合型，分離型AL患者多伴有外傷病史,早期分離型AL僅表現(xiàn)輕度椎間隙分離，X線易漏診，而CT與MRI作為X線補(bǔ)充檢查手段，可及時發(fā)現(xiàn)椎體、椎間盤輕微分離損害及周圍軟組織異常，避免漏診耽誤治療；另一種是炎癥型AL，表現(xiàn)為終板炎、椎體炎或椎間盤炎，但多無死骨及軟組織腫塊形成，X線及CT均容易漏診早期炎癥型AL，而對于中晚期炎癥型AL雖可發(fā)現(xiàn)病灶，但無法與其它脊柱感染性病變進(jìn)行鑒別診斷。

圖1 女，79歲，AS患者，腰部疼痛8月。分離型AL累及L4-L5椎間盤，X線顯示椎體分離，椎間隙增寬（白色↑）。圖2-3 男，52歲，AS患者，胸腰部痛1周。混合型AL累及T10-11椎間盤、終板及椎體，X線示椎體分離（圖2白色↑），終板毛糙；CT矢狀位示椎間隙分離增寬，椎間盤內(nèi)氣體密度（圖3白色↑），終板骨質(zhì)破壞，無死骨形成。圖4-6 男，46歲，AS患者。T11-12 炎癥型AL在矢狀位脂肪抑制T2WI呈混雜信號，T11-12椎體明顯水腫（圖4），同層面脂肪抑制T1WI增強(qiáng)掃描AL呈環(huán)形強(qiáng)化，（圖5白色↑），灶周無軟組織腫塊形成；術(shù)后復(fù)查CT示椎體明顯骨質(zhì)硬化，椎旁無骨質(zhì)增生，脊柱后突畸形導(dǎo)致椎間隙變窄。圖7-8 男，50歲，AS患者。T10-11 炎癥型AL病灶，矢狀位脂肪抑制T2WI呈混雜信號（圖7），鄰近椎體輕度水腫，灶周無軟組織腫塊，L1-2 見早期炎癥型AL（圖7粗白色↑）；術(shù)后復(fù)查顯示T10-11骨性融合（圖8粗白色↑），L1-2 AL損害范圍擴(kuò)大（圖8白色↑）

X線可作為AL初步篩查檢查方法，CT可顯示細(xì)微的椎體、椎間盤及附件骨質(zhì)破壞，MRI脂肪抑制序列及增強(qiáng)檢查可清晰顯示病灶周圍有無水腫及軟組織腫塊，對疾病的鑒別診斷提供更多判斷依據(jù)。一旦發(fā)現(xiàn)椎間隙或椎體分離即可診斷分離型AL，而炎癥型AL則需要與椎體感染性病變進(jìn)行鑒別診斷：①結(jié)核性脊柱炎，痛覺不明顯，可累及多個椎體，易破壞椎間盤，導(dǎo)致椎間隙變窄或消失，病變椎體內(nèi)常見沙粒樣死骨，椎旁多形成“冷膿腫”[11-12]；②化膿性脊柱炎，早期即可出現(xiàn)終板及椎體骨質(zhì)破壞，椎旁易形成膿腫，腫塊范圍大，壁厚且不規(guī)則[13]；③布氏桿菌脊柱炎，常有牲畜接觸史，椎體骨質(zhì)破壞同時常伴有椎旁骨質(zhì)增生硬化，椎間盤破壞較輕，多形成椎旁膿腫[14]，而AL椎體內(nèi)部可明顯硬化，而椎旁骨質(zhì)增生并不明顯，椎間盤可明顯破壞。

綜上所述，AL是中晚期強(qiáng)直性脊柱炎一種少見病變，常累及椎間盤，真空征有助于分離型AL椎間盤診斷；炎癥型AL多無死骨及椎旁軟組織腫塊形成；混合型AL同時具有二者特點(diǎn)，X線易漏診早期病變，CT和MRI可更好顯示病變，但MRI具有更高準(zhǔn)確性。

[1]Cawley MI,Chalmers TM,Kellgren JH,et al.Destructive lesionsof vertebral bodies in ankylosing spondylitis[J].Ann RheumDis,1972,31(5):345-358.

[2]李艷華,張曉亦,李謙華,等.強(qiáng)直性脊柱炎合并Andersson損害14例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(7):517-521.

[3]Johannes LB,Mirjam KV,Marieke NS,et al.Discovertebral(Andersson)lesions of the spine in ankylosing spondylitis revisited[J].Clin Rheumatol,2009,28(8):883-892.

[4]陳偉,劉玉珂,張斌青,等.強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折的影像學(xué)表現(xiàn)及損傷特點(diǎn)[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(1):101-104.

[5]Van Royen BJ,Kastelijins RC,Noske DP,et al.Transpedicular wedge resection osteotomy for the treatment of a kyphotic andersson lesion-complicating ankylo-singspondylitis[J].Eur Spine,2006,15(2):246-252.

[6]鐘漢,董光富,張曉,等.強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)嚴(yán)重Andersson病變一例[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2016,20(2):121-123.

[7]王文濤,萬巍,馮陽,等.中晚期強(qiáng)制性脊柱炎伴脊柱骨折的損傷機(jī)制及影像學(xué)特點(diǎn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2017,33(1):87-90,106.

[8]Russo VM,Casey AT.Andersson lesion in ankylosing spondylitis[J].Spine J,2014 14(7):1357.

[9]Dave BR,Ram H,Krishnan A.Andersson lesion: are we misdiagnosing it? A retrospective study of clinicoradiological features and outcome of short segment fixation[J].Eur Spine J,2011,20(9):1503-1509.

[10]Park YS,Kim JH,Ryu JA,et al.The Andersson lesion in ankylosing spondylitis:distinguishing between the inflammatory and traumatic subtypes[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(7):961-966.

[11]程春,曾勇,楊超,等.脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷價值分析[J].磁共振成像,2016,7(5):371-375.

[12]曾金光.脊柱結(jié)核CT和MRI影響學(xué)特征比較研究[J].中國CT和MRI雜志,2017,15(1):116-118.

[13]劉濤,孫民,崔新剛,等.MRI及病理學(xué)鑒別早期化膿性脊柱炎及布氏桿菌脊柱炎中的應(yīng)用及價值[J].中國組織工程研究,2014,18(4):499-504.

[14]趙鵬飛,高陽,喬鵬飛,等.動態(tài)對比增強(qiáng)MRI定量分析在布氏桿菌性脊柱炎、脊柱結(jié)核和脊柱轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷中的價值[J].中華放射學(xué)雜志,2017,51(3):197-201.