1.鄭州大學附屬醫(yī)院/河南省南陽市中心醫(yī)院PICU(河南 南陽 473000)

2.河南省南陽醫(yī)學高等?？茖W?；A(chǔ)部 (河南 南陽 473000)

張義堂1 王中曉2 楊 紅1張偉東1 呂亞洲1 劉 平1

目前兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原體包括肺炎支原體、肺炎鏈球菌等[1]，其中肺炎支原體引發(fā)肺炎稱為支原體肺炎(Mycoplasma pneumonia,MP)，肺炎鏈球菌引發(fā)即鏈球菌肺炎(Streptococcal pneumonia,SP)。近年來受抗菌藥物濫用、危重癥疾病增多等影響，臨床混合感染比較常見[2]。相比單純感染肺炎，混合感染病程相對長，胸腔積液發(fā)生風險大[3]。為此準確鑒別診斷單純與混合感染肺炎，對指導疾病臨床治療有重要意義。臨床診斷肺炎以影像學檢查為主，其中胸部CT具有高分辨率、后處理技術(shù)強大等特點，適用于各種類型肺炎診斷?；诖耍狙芯客ㄟ^比較分析單純MP與MP合并SP患兒CT表現(xiàn)，以為臨床肺炎鑒別診斷提供影像學參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集醫(yī)院2014年1月～2016年12月收治的肺炎患兒120例，納入標準：①經(jīng)血清學、血液培養(yǎng)確診；②年齡5～14歲；③治療前均行胸部CT檢查；④均配合完成相關(guān)檢查，資料完整。排除標準：①合并肺結(jié)核等其他肺部疾?。虎谀獧C制障礙、免疫系統(tǒng)疾病；③肝、腎、心、肺嚴重障礙；④拒絕或不配合相關(guān)檢查者；⑤相關(guān)資料不全者。其中單純MP患兒70例(單純MP組，肺炎支原體IgM陽性，肺炎鏈球菌培養(yǎng)陰性)，男42例，女28例；年齡平均(8.68±1.36)歲。MP合并SP患兒50例(MP+SP組，血清學及血培養(yǎng)均陽性)，男29例，女21例；年齡平均(8.72±1.40)歲。性別、年齡方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法兩組患兒治療前均行胸部CT檢查，儀器選用Siemens 16排螺旋CT。叮囑患兒檢查時一次屏氣完成。選擇仰臥位，從胸廓入口掃描到肺底。相關(guān)參數(shù)：管電壓、管電流分別為120kV、100mA，層厚、層間距均為7.5mm，螺距0.9。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)上傳，薄層重建層厚1.25mm，肺實質(zhì)觀察窗位、窗寬分別為-650Hu、1000～1500Hu，縱隔窗窗位、窗寬分別為40Hu、300～400Hu。2名經(jīng)驗豐富影像科醫(yī)師單獨閱片，觀察統(tǒng)計兩組患兒病變部位、CT表現(xiàn)、胸腔積液與否及肺內(nèi)病變形態(tài)等情況。意見一致為閱片有效，否則需通過第3方討論統(tǒng)一意見。

1.3 統(tǒng)計學方法SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位單純MP組與MP+SP組患兒肺炎病變部位比較均無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組肺炎病變部位比較[n（%）]

2.2 CT表現(xiàn)單純MP組支氣管壁增厚、網(wǎng)狀影、磨玻璃影、支氣管血管束增厚發(fā)生率均比MP+SP組高(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肺炎胸部CT表現(xiàn)比較[n（%）]

2.3 胸腔積液及淋巴結(jié)情況單純MP組發(fā)生胸腔積液8例(11.43%)，MP+SP組胸腔積液發(fā)生20例(40.00%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.310，P＜0.05)；單純MP組胸腔積液厚度、淋巴結(jié)橫徑均明顯小于MP+SP組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肺炎胸腔積液厚度、淋巴結(jié)橫徑比較（±s，mm）

表3 兩組肺炎胸腔積液厚度、淋巴結(jié)橫徑比較（±s，mm）

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2.4 肺內(nèi)病變形態(tài)單純MP組CT顯示肺內(nèi)扇形薄片影49例(70.00%)，無規(guī)律肺內(nèi)實變影21例(30.00%)。MP+SP組顯示肺內(nèi)扇形薄片影9例(18.00%)，無規(guī)律肺內(nèi)實變影41例(82.00%)。兩組肺內(nèi)病變形態(tài)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.582，P＜0.001)。

3 討 論

MP發(fā)病慢，表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽或咳痰等癥狀，其肺部體征無特異性，但MP可能累及肺外系統(tǒng)，嚴重時也可導致患者死亡[4-5]。SP也是臨床常見肺炎類型之一，肺炎鏈球菌入侵呼吸道后可能造成肺組織壞死，后果嚴重。近年來混合感染性肺炎發(fā)生率不斷增多，其中肺炎鏈球菌為混合感染最常見病原菌。MP發(fā)生后患兒呼吸道上皮不同程度損傷，增加肺炎鏈球菌入侵呼吸道風險，最終誘發(fā)SP，形成混合感染。為此采取有效措施鑒別診斷MP、MP+SP十分必要。

目前臨床診斷肺炎方法較多，包括臨床表現(xiàn)、影像學檢查(如X線、CT)、血清學、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)[6]等。其中臨床表現(xiàn)不典型，特異性差，病原菌培養(yǎng)花費時間較長，可能耽誤最佳治療時間。X線片診斷肺炎最為常見，但其準確度不高，難以與肺結(jié)核、細菌性肺炎等區(qū)別，常需通過CT檢查進一步確診。同時X線難以清晰顯示肺實質(zhì)、間質(zhì)浸潤情況及細小部位變化，而CT分辨率高，可有效解決上述問題[7-8]。

圖1 可見MP+SP患者肺內(nèi)實變影，有胸腔積液；圖2可見MP+SP患者氣管前腔靜脈后腫大淋巴結(jié)影，右側(cè)少量胸腔積液；圖3可見MP+SP患者肺內(nèi)實變影（黑色箭頭所示）；圖4-5為MP患者圖像，伴肺間質(zhì)浸潤性病變，表現(xiàn)出散在斑點或斑片狀影，局部磨玻璃樣改變。

本研究發(fā)現(xiàn)MP、MP+SP在發(fā)病部位方面無顯著差異，且以多部位發(fā)生為主，與王淑英等[9]研究結(jié)果相符。CT表現(xiàn)方面，單純MP患兒支氣管壁增厚、網(wǎng)狀影、磨玻璃影、支氣管血管束增厚發(fā)生率比MP+SP均顯著高，分析其原因：MP發(fā)病機制方面，MP最初損傷從呼吸性支氣管上皮開始，表現(xiàn)出支氣管壁水腫等癥狀，且病變多集中在小氣道，進而CT上表現(xiàn)出支氣管壁增厚等征象。而SP發(fā)病與細菌莢膜侵襲密切相關(guān)，病變多集中在肺泡區(qū)域，細菌對肺泡直接侵襲致使肺葉水腫，肺部炎性損傷嚴重。本研究發(fā)現(xiàn)相比單純MP，MP+SP患兒胸腔積液發(fā)生率顯著高，且胸腔積液厚度顯著大，與高麗群[10]研究結(jié)果一致。分析其原因：單純MP患兒出現(xiàn)胸腔積液主要由炎性反應(yīng)后胸旁組織滲液引起，而合并SP后炎癥反應(yīng)加重，提高毛細血管通透性，進而導致胸腔積液量變多?？梢娦厍环e液可作為單純MP與MP+SP鑒別診斷指標之一。同時本研究發(fā)現(xiàn)MP+SP患兒淋巴結(jié)橫徑相比單純MP顯著大，與張穎等[11]研究結(jié)果一致。且MP、MP+SP患者淋巴結(jié)影發(fā)生率均為100.00%，其中MP淋巴結(jié)腫大以單側(cè)為主，且以氣管前腔靜脈為好發(fā)區(qū)域，淋巴結(jié)最大橫徑??；而合并SP者淋巴結(jié)橫徑顯著大。CT肺內(nèi)病變形態(tài)方面，本研究發(fā)現(xiàn)單純MP以扇形薄片影為主，而MP+SP以無規(guī)律肺內(nèi)實變影為主。進一步表明MP合并SP患兒肺部炎性損傷嚴重，范圍更大。肺部炎癥、肺泡腔內(nèi)氣體影響CT肺野透亮度，待肺泡內(nèi)氣體消失，肺泡炎癥融合時，CT上表現(xiàn)出大片實變影[12]。

綜上所述，單純MP主要病理特點為肺間質(zhì)改變，CT上表現(xiàn)出支氣管壁增厚等征象；MP+SP則以肺內(nèi)實變影為主，胸腔積液及淋巴結(jié)腫大程度及范圍更大。CT圖像特征對單純MP、MP+SP鑒別診斷有一定的輔助價值，最終結(jié)果需病理學檢查證實。

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