王曉嬌，王治國(guó)

(河北省張家口市婦幼保健院，河北 張家口 075000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是臨床急重癥，多由肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所引起，臨床表現(xiàn)為呼吸急促、進(jìn)行性呼吸困難及呼吸衰竭等，主要見于早產(chǎn)患兒，早期為患兒提供安全有效的呼吸支持是提高其存活率的關(guān)鍵措施之一。有創(chuàng)的機(jī)械輔助通氣可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)所致肺損傷和相關(guān)性肺炎等，因此臨床更傾向于采取無(wú)創(chuàng)的呼吸支持[1]。目前治療NRDS最主要的無(wú)創(chuàng)通氣方法是鼻塞式持續(xù)性正壓通氣(NCPAP)，可顯著改善NRDS的呼吸障礙現(xiàn)象。加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(HHFNC)是一種新型的無(wú)創(chuàng)通氣法，在美國(guó)醫(yī)院新生兒科使用率達(dá)77%，具有更加優(yōu)越的濕化效果，同時(shí)可降低患兒24 h呼吸率及黏膜創(chuàng)傷發(fā)生率[2]。本研究觀察了PS聯(lián)合不同的無(wú)創(chuàng)通氣方式治療NRDS早產(chǎn)兒對(duì)患兒臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年10月—2017年1月我院收治的72例NRDS早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]中NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為體質(zhì)量小于1 500 g且出生后12 h內(nèi)入院的早產(chǎn)兒，胸片檢測(cè)NRDS為Ⅱ～Ⅲ度；所有納入患兒家屬已簽署知情同意書。排除先天性呼吸道畸形者，合并先天性心臟病者，出生后有重度窒息及腦內(nèi)嚴(yán)重出血者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。將所有患兒隨機(jī)分為NCPAP組(n=36)和HHFNC組(n=36)，2組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、5 min Apgar評(píng)分等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 2組患兒入院后均通過(guò)氣管插管給予PS治療：一次性快速滴入70 mg/kg豬肺磷脂注射液(Chiesi Farmaceutici S.p.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030598，3 mL/240 mg)。NCPAP組行NCPAP治療(英國(guó)EME)，氧流量3～6L/min，吸入氧濃度[Fi(O2)]為中國(guó)兒童保健雜志,2015,23(3):313-31530%～40%，呼氣末正壓4～7 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。HHFNC組應(yīng)用溫化濕化器和空氧混合器(美國(guó)BIRD)及鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)(新西蘭費(fèi)雪派克)進(jìn)行HHFNC治療，氧流量6～8 L/min，F(xiàn)i(O2)為30%～40%，加溫至37 ℃。治療過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患兒的實(shí)際情況及血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持二氧化碳分壓[p(CO2)]35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓[p(O2)]55～80 mmHg，pH 7.25～7.40，動(dòng)脈血氧飽和度[Sa(O2)]88%～95%。若p(CO2)>65 mmHg或在治療24 h內(nèi)出現(xiàn)大于3次的嚴(yán)重呼吸暫停，需立即改用氣管插管行機(jī)械通氣治療。

表1 2組新生兒一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組進(jìn)行性呼吸困難及吸氣三凹癥、氣促改善時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、開奶時(shí)間。②檢測(cè)并比較2組治療前后p(CO2)、p(O2)、Sa(O2)、氧合指數(shù)。③統(tǒng)計(jì)治療期間氣胸、鼻損傷、CO2潴留、腹脹、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等、院內(nèi)感染發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床癥狀改善情況及無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間及開奶時(shí)間比較 與NCPAP組比較，HHFNC組進(jìn)行性呼吸困難、吸氣三凹癥、氣促改善時(shí)間明顯提前(P均<0.05)，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間及開奶時(shí)間亦明顯縮短(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 與治療前比較，治療后72 h 2組p(O2)、Sa(O2)、氧合指數(shù)顯著升高，p(CO2)顯著降低(P均<0.05)；且治療后72 h HHFNC組Sa(O2)、氧合指數(shù)明顯高于NCPAP組(P均<0.05)，2組p(O2)、p(CO2)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表2 2組臨床癥狀改善情況比較

注：①與NCPAP組比較，P<0.05。

2.32組并發(fā)癥比較 HHFNC組鼻損傷、CO2潴留、腹脹患兒比例均明顯低于NCPAP組(P均<0.05)，但2組間氣胸、NEC、院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與NCPAP組比較，P<0.05。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與NCPAP組比較，P<0.05。

3 討 論

早產(chǎn)兒因PS缺乏或失活出生后易出現(xiàn)呼吸窘迫，胎齡越小出現(xiàn)呼吸窘迫的概率越大。PS替代治療對(duì)于呼吸窘迫綜合征(RDS)具有顯著臨床效果，目前臨床上更傾向于使用來(lái)源于動(dòng)物的天然PS[4]。早產(chǎn)兒的皮膚柔嫩，角質(zhì)層薄，在摩擦和牽拉作用下更容易發(fā)生皮膚損傷，為了避免鼻損傷，患NRDS的早產(chǎn)兒輔助通氣治療方式的選擇更要小心謹(jǐn)慎。

NCPAP治療NRDS其主要作用在于降低氣道阻力、增加功能殘氣量、減少阻塞性呼吸暫停、提高肺容量和氧合等[5]。NCPAP系用鼻塞接?jì)雰汉粑鼨C(jī)，患兒在吸氣相獲得持續(xù)的氣流，在呼氣相得到NCPAP提供的正壓或阻力，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道壓力均為正壓[6-7]。王莉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間使用NCPAP對(duì)患兒鼻部造成損傷，患兒依從性差，部分患兒甚至不能耐受而放棄使用；張瑞敏等[9]研究也證實(shí)了NCPAP治療過(guò)程中腹脹、面部皮膚損傷、鼻損傷、口咽干燥、排痰不暢、食管反流等并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

HHFNC是傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療持續(xù)正壓通氣的另一種模式，利用高流量的氧氣增大氣道內(nèi)壓，用以保持呼吸道正性壓力[10]。HHFNC用于治療NRDS的機(jī)制主要有：①高流量的氣體可以沖刷鼻咽腔及上呼吸道的死腔有效降低p(CO2)，在患兒吸氣相有助于減少呼吸功，呼氣相提供了一個(gè)低水平的持續(xù)氣道正壓，增加肺泡穩(wěn)定性，減輕肺間質(zhì)蛋白滲出，具有維持PS穩(wěn)定的作用[11]；②高流量的氧療保證了氣道正壓條件，能減少上呼吸道塌陷，促進(jìn)肺泡復(fù)張，還能降低呼吸頻率，增加呼氣末肺容積和潮氣量[12]；③控制氧濃度更加準(zhǔn)確，并可根據(jù)病情調(diào)節(jié)，提供較高的氣體流速能產(chǎn)生一定的呼氣末壓，防止肺泡和小氣道萎縮，改善通氣/血流比[13]；④氧氣經(jīng)過(guò)加熱和濕化以后可降低對(duì)呼吸道刺激性，患兒痰液變得稀薄更易排出，且降低了小氣道阻塞的發(fā)生率，通氣改善效果更為顯著；⑤氣流經(jīng)過(guò)加溫濕化，基本達(dá)到患兒生理需求，避免了干燥寒冷氣體對(duì)患兒呼吸道的影響。

本研究結(jié)果顯示，與NCPAP組比較，HHFNC組進(jìn)行性呼吸困難、吸氣三凹癥、氣促改善時(shí)間明顯提前，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間及開奶時(shí)間亦明顯縮短；HHFNC組鼻損傷、CO2潴留、腹脹患兒比例明顯低于NCPAP組。表明2種通氣方法治療均是有效的，但HHFNC治療患兒并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。氧合指數(shù)是反映動(dòng)脈血攝氧能力的指標(biāo)，NRDS患兒因嚴(yán)重的肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流，導(dǎo)致氧合指數(shù)降低。本研究中，治療后72 h 2組p(O2)、Sa(O2)、氧合指數(shù)逐漸升高，p(CO2)逐漸降低；且治療后72 h HHFNC組Sa(O2)、氧合指數(shù)明顯高于NCPAP組，與郭立峰[14]研究結(jié)果一致。該結(jié)果表明，2種通氣方式均能緩解NRDS患兒缺氧，改善患兒呼吸狀況，并提高肺功能和肺泡通氣功能，但HHFNC通氣方式對(duì)患兒機(jī)體攝氧能力及氣體交換功能改善更為顯著。

綜上，PS聯(lián)合HHFNC或NCPAP通氣法治療NRDS均可改善患兒呼吸狀況，緩解臨床癥狀，但HHFNC通氣法對(duì)患兒機(jī)體攝氧能力及氣體交換功能改善更為顯著，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率低。

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