胡繪平，厲 蘭

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD，簡(jiǎn)稱為多動(dòng)癥)是一種臨床常見(jiàn)的兒童行為異常疾病。該病可表現(xiàn)為動(dòng)作、言語(yǔ)過(guò)多，注意力不集中，易沖動(dòng)任性，或情緒不穩(wěn)定，易發(fā)怒毀壞物品等，部分患兒還表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，如笨拙、平衡困難、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及視覺(jué)運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)方面障礙[1]。該病患病率為5%～10%，男女比例為(4～9)∶1，好發(fā)于6～14歲[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，多數(shù)研究認(rèn)為本病是由多種因素協(xié)同作用造成的一種綜合征，可能與輕微腦損傷、遺傳因素、生物化學(xué)因素、神經(jīng)生理因素、心理因素等有關(guān)[3]。鹽酸哌甲酯控釋片是當(dāng)前臨床用于治療小兒多動(dòng)癥的主要藥物，但療效尚不盡如人意。筆者近年來(lái)聯(lián)合中藥治療小兒多動(dòng)癥取得了理想效果，且安全性較高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年2月—2016年5月在我院兒科門診診治的小兒多動(dòng)癥患兒80例，均符合美國(guó)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)[4]中關(guān)于小兒多動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)中醫(yī)辨證屬于肝腎陰虛證[5]，主要表現(xiàn)為神志不寧、多動(dòng)多語(yǔ)、急躁易怒、行為沖動(dòng)、精神不專、難以自控、易驚少寐、心神不寧、興趣多變、五心煩熱、形體消瘦、面頰發(fā)紅、指甲毛發(fā)欠光澤、唇舌干紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)等；患兒年齡7～15歲，可配合服用藥物治療，且經(jīng)家長(zhǎng)知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙者；年齡<7歲或>15歲者；存在嚴(yán)重心肝腎功能不全、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病或其他可能影響研究療效疾病者；不能堅(jiān)持治療或不配合治療者。將患兒隨機(jī)分為2組：治療組40例，男28例，女12例；年齡7～13(10.2±1.5)歲；病程8～27(13.5±3.1)個(gè)月；韋氏兒童智力測(cè)試智商評(píng)分87.4～98.5(93.1±5.7)分。對(duì)照組40例，男30例，女10例；年齡7～15(10.4±1.8)歲；病程6～25(12.8±3.2)個(gè)月；韋氏兒童智力測(cè)試智商評(píng)分88.6～97.9(93.6±6.1)分。2組患兒年齡、性別、病程及智商評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組患兒均給予鹽酸哌甲酯控釋片(專注達(dá)，美國(guó)ALZA公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20050081)18 mg口服，1次/d，若無(wú)明顯不良反應(yīng)則逐漸加量至36 mg/d。治療組患兒在此基礎(chǔ)上給予地牡寧神口服液(童奧特，煙臺(tái)巨先藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字B20020255)10 mL口服，3次/d。2組患兒均以連續(xù)治療8周為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)學(xué)術(shù)制定的《兒童多動(dòng)癥(ADHD)中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用分析》[6]中相關(guān)內(nèi)容制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀完全消失，適應(yīng)社會(huì)及生活能力正常，學(xué)習(xí)能力明顯改善，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，適應(yīng)社會(huì)及生活能力基本正常，學(xué)習(xí)能力有一定提高，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥60%但<90%；有效：臨床癥狀有一定改善，適應(yīng)社會(huì)及生活能力改善但不穩(wěn)定，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥35%但<60%；無(wú)效：臨床癥狀基本無(wú)改善甚至加重，適應(yīng)社會(huì)、生活能力及學(xué)習(xí)能力無(wú)明顯改善，中醫(yī)證候積分較治療前下降<35%。愈顯=治愈+顯效。

1.3.2中醫(yī)癥候積分 治療前后對(duì)多動(dòng)多語(yǔ)、急躁易怒、易驚少寐、五心煩熱癥候進(jìn)行觀察，按照病情嚴(yán)重程度分別記為0分(無(wú)癥狀)、2分(癥狀輕或偶爾出現(xiàn))、4分(癥狀重而間斷出現(xiàn))、6分(癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn))，得分越高表明癥候越明顯，反之則越輕微[7]。

1.3.3康納多動(dòng)癥評(píng)分 于治療前后采用康納多動(dòng)癥評(píng)分量表[8]對(duì)2組患兒多動(dòng)癥程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括10個(gè)行為項(xiàng)目(動(dòng)個(gè)不停、容易興奮和沖動(dòng)、打擾其他小孩、做事有頭無(wú)尾、坐不住、注意力集中短暫、要求必須立刻滿足、喜歡大聲叫喊、情緒改變快、脾氣暴發(fā))，家長(zhǎng)按照每個(gè)項(xiàng)目的表現(xiàn)程度進(jìn)行評(píng)分，如“偶爾”計(jì)1分，“多”計(jì)2分，“很多”計(jì)3分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4不良反應(yīng) 觀察并記錄2組患兒治療期間出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療8周后臨床療效比較 治療組臨床愈顯率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療8周后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=13.205，P=0.021。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前各項(xiàng)中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療組較對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后康納多動(dòng)癥評(píng)分比較 2組治療前康納多動(dòng)癥評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后康納多動(dòng)癥評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

組別n易驚少寐治療前治療后tP五心煩熱治療前治療后tP治療組404．05±0．520．52±0．025．118<0．054．23±0．481．12±0．353．415<0．05對(duì)照組404．12±0．632．55±0．573．205<0．054．31±0．513．24±0．382．117<0．05t1．5743．2601．2403．529P>0．05<0．05>0．05<0．05

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)照組有7例、治療組有3例患兒出現(xiàn)惡心、食欲減退，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未影響繼續(xù)治療。

3 討 論

多動(dòng)癥是影響兒童學(xué)業(yè)與家庭生活的最常見(jiàn)的兒童行為問(wèn)題，如不能及時(shí)矯治，則影響可能會(huì)持續(xù)終身。目前較為一致的傾向是把該病作為一種神經(jīng)發(fā)育性障礙來(lái)看待，該障礙具有一定的家族聚集性[9]。神經(jīng)生化研究提示該病與前額葉、后頂葉等局部腦區(qū)多巴胺、去甲腎上腺素等功能失調(diào)有關(guān)，功能神經(jīng)影像學(xué)研究以及臨床藥理學(xué)的研究都為此假說(shuō)提供了直接或間接的依據(jù)。此外，嚴(yán)重的家庭關(guān)系不和或家庭破裂，教養(yǎng)方式不當(dāng)，父母犯罪，家庭經(jīng)濟(jì)困難，住房擁擠，童年與父母分離、受虐待，學(xué)校的教育方法不當(dāng)以及社會(huì)風(fēng)氣不良等不良因素均可能成為發(fā)病誘因[10]。

表3 2組治療前后康納多動(dòng)癥評(píng)分比較分)

多動(dòng)癥的治療除了需要解除家庭、社會(huì)環(huán)境造成的影響，還需制定合理的藥物治療方案。藥物治療可在短期內(nèi)改變患兒癥狀、改善注意力缺陷。目前臨床用于治療多動(dòng)癥的一線治療藥物多為中樞興奮劑，如鹽酸哌甲酯作用機(jī)制為促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜釋放介質(zhì)(多巴胺和去甲腎上腺素)，并阻斷這兩種神經(jīng)介質(zhì)的回收，使相應(yīng)突觸部位的多巴胺和去甲腎上腺素含量增多，作用時(shí)間延長(zhǎng)。該藥發(fā)揮中樞神經(jīng)的興奮作用較苯丙胺弱，較咖啡因的作用略強(qiáng)[11]。朱舒虹等[12]研究報(bào)道，鹽酸哌甲酯口服給藥后可使患兒注意障礙獲得明顯改善，小動(dòng)作減少，學(xué)習(xí)成績(jī)提高，同伴關(guān)系和家庭關(guān)系也有所改善，有效率為75%。但該藥物在使用過(guò)程中常出現(xiàn)食欲不振、上腹部不適、惡心、失眠、影響發(fā)育等不良反應(yīng)，臨床用藥需給予監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

中醫(yī)理論中無(wú)多動(dòng)癥病名記載，臨床中多據(jù)其臨床表現(xiàn)歸于“風(fēng)證”“失聰”等范疇，認(rèn)為患兒病機(jī)變化特點(diǎn)是陽(yáng)動(dòng)有余，陰?kù)o不足，主要為先天稟賦不足或后天臟腑功能失調(diào)致髓海不足；或肝腎陰血不足，君相火旺，虛陽(yáng)亢動(dòng)所致。由于小兒為純陽(yáng)之體，陽(yáng)常有余，陰常不足，陰虛則不能制陽(yáng)，其本為虛。臨床所見(jiàn)該病以肝腎陰虛最為常見(jiàn)[13]，腎主骨生髓，腦為髓海，肝腎陰虛，腦髓失充，累及心神，故神志渙散，注意力不集中。肝藏魂，肝陰虛，肝陽(yáng)亢旺，魂失所藏，則神蕩無(wú)主，夜寐不安，少于謀慮，故性情急躁易怒，沖動(dòng)任性，多動(dòng)多語(yǔ)。陰虛陽(yáng)亢，則見(jiàn)面潮紅，手足心熱，口干咽燥，便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。治則當(dāng)為滋補(bǔ)肝腎、重鎮(zhèn)安神。地牡寧神口服液主要成分中熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、女貞子補(bǔ)益肝腎，知母、玄參滋陰清熱，龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)肝陽(yáng)，五味子滋陰安神，炙甘草調(diào)和諸藥，多藥共奏滋補(bǔ)肝腎、寧神益智之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，熟地具有良好的神經(jīng)調(diào)節(jié)和神經(jīng)元保護(hù)作用，可有效提高患兒的學(xué)習(xí)記憶功能，其作用機(jī)制可能與促進(jìn)腦神經(jīng)發(fā)育及神經(jīng)生長(zhǎng)因子表達(dá)有關(guān)；龍骨、牡蠣均具有一定的鎮(zhèn)靜作用，還可抑制神經(jīng)肌肉興奮，穩(wěn)定神經(jīng)元功能，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神作用；知母、玄參有促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能、提高耐缺氧能力等多種藥理作用；五味子可有效減少實(shí)驗(yàn)小鼠自主活動(dòng)，對(duì)抗異常興奮作用，且有益智效果；山茱萸、山藥有增加機(jī)體免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力作用；甘草有增強(qiáng)免疫、調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)以及對(duì)中樞、心腦血管、血液系統(tǒng)影響和皮質(zhì)激素樣作用[14-15]。

本研究結(jié)果證實(shí)，治療組臨床愈顯率明顯高于對(duì)照組；治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、康納多動(dòng)癥評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；2組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示鹽酸哌甲酯控釋片聯(lián)合地牡寧神口服液治療小兒多動(dòng)癥較單純應(yīng)用鹽酸哌甲酯控釋片治療效果理想，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

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