李田田，趙雙俏，文 勝，趙瑞華

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外部位，可侵犯全身任何部位，尤其是卵巢，形成單個和多個囊腫，稱卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(OEM)，占EMs的17%～44%[1]；當(dāng)子宮內(nèi)膜組織侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌癥(AM)[2]。目前卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療以手術(shù)為主。而通過保守治療，阻斷囊腫增大、促進(jìn)囊腫萎縮甚至消失，緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量是臨床醫(yī)生亟需突破的方向。2014年3月—2016年6月，本研究團(tuán)隊采用活血消異方治療氣滯血瘀型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者39例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]中子宮內(nèi)膜異位癥氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[5]和《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及子宮腺肌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，伴或不伴有子宮腺肌癥，有或無妊娠要求；②年齡18～45歲；③超聲提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≤5 cm；④入組前6個月未服用其他與治療本病有關(guān)的藥物。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并子宮肌瘤或腺肌瘤且直徑≥5 cm者；②既往有嚴(yán)重過敏史者；③合并心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者或精神病患者；④合并惡性腫瘤者；⑤處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期者。

1.4一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)入選39例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，均為就診于廣安門醫(yī)院婦科門診者，均對研究知情，且簽署知情同意書?；颊吣挲g19～42(32.73±5.51)歲；病程1個月～5年；有性生活史者34例；術(shù)后復(fù)發(fā)者14例；右側(cè)囊腫14例，左側(cè)囊腫17例，雙側(cè)囊腫8例；有妊娠要求者12例；單純卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者(單純組)29例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并子宮腺肌癥者(合并組)10例。39例患者除外6例治療期間妊娠外，余33例患者(單純組25例、合并組8例)均完成治療。其中單純組有痛經(jīng)癥狀15例，慢性盆腔痛14例，月經(jīng)量多8例，經(jīng)色黯有血塊23例；合并組有痛經(jīng)癥狀7例，慢性盆腔痛5例，月經(jīng)量多5例，經(jīng)色黯有血塊8例。

1.5治療方法 所有患者以活血消異方為核心方治療，基礎(chǔ)方組成：醋柴胡15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、丹參20 g、赤芍10 g、醋莪術(shù)10 g、醋雞內(nèi)金20 g、薏苡仁20 g，皂角刺10 g。隨證加減：脾胃氣虛者加黨參、甘草、砂仁等；虛寒者加干姜、桂枝、葫蘆巴等；肛門墜脹者加羌活。有妊娠要求者，排卵前服用上方，排卵后以補腎健脾為主。從入組第1天開始服藥，每日1劑，水煎早晚飯后30 min～1 h內(nèi)服用，連服6個月經(jīng)周期。經(jīng)期不停藥，服藥期間飲食清淡，忌寒涼，避免情緒刺激。

1.6觀察指標(biāo) 治療前、服藥3個周期、服藥6個周期后均檢查盆腔B超[于卵泡早期(月經(jīng)干凈3 d內(nèi))進(jìn)行檢查，固定2名超聲醫(yī)生，分別測量囊腫長徑、前后徑、橫徑，囊腫體積=0.52×長徑×前后徑×橫徑[7]]、肝腎功能，治療前、治療期間每個月經(jīng)周期均評估痛經(jīng)程度[采用痛經(jīng)視覺模擬評分量表(VAS)評估]、慢性盆腔痛情況(根據(jù)中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分評估)、月經(jīng)量[采用1990年Higham等[8]使用的月經(jīng)失血圖(PABC)評估,月經(jīng)量少于30 mL或者評分≤37分診斷為月經(jīng)過少，月經(jīng)量多于80 mL或者評分≥100分診斷為月經(jīng)過多[9]]、經(jīng)期經(jīng)色經(jīng)質(zhì)(以評分情況進(jìn)行評估)，統(tǒng)計治療過程中妊娠情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1治療前后囊腫體積比較 33例患者(共39個囊腫)均完成囊腫的盆腔B超監(jiān)測，其中單純組囊腫31個，合并組囊腫8個。服藥3個、6個月經(jīng)周期，右側(cè)囊腫體積和單純組囊腫體積均明顯小于治療前(P均<0.05)，而左側(cè)囊腫體積和合并組囊腫體積治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 治療前后囊腫體積比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.2治療前后痛經(jīng)程度比較 經(jīng)重復(fù)測量分析，單純組和合并組不同治療周期痛經(jīng)程度VAS評分和痛經(jīng)持續(xù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，而時間與分組無交互效應(yīng)(P>0.05)。合并組患者痛經(jīng)程度較單純組嚴(yán)重，痛經(jīng)持續(xù)時間長。單純組服藥1個周期后痛經(jīng)程度評分明顯低于治療前(P<0.05)，合并組服藥2個周期后痛經(jīng)程度評分明顯低于治療前(P<0.05)，且隨治療時間延長，2組痛經(jīng)程度評分逐漸降低；2組痛經(jīng)持續(xù)時間均于服藥4個周期后明顯短于治療前(P均<0.05)，且隨治療時間延長逐漸縮短。見表2。

表2 2組治療前及治療后不同時間痛經(jīng)程度比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.3治療前后慢性盆腔痛評分比較 經(jīng)重復(fù)測量分析，單純組和合并組不同治療周期慢性盆腔痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但分組與時間無交互效應(yīng)(P>0.05)。單純組服藥1個周期后慢性盆腔痛評分明顯低于治療前(P<0.05)，合并組服藥4個周期后慢性盆腔痛評分明顯低于治療前(P<0.05)，且隨治療時間延長，2組慢性盆腔痛評分逐漸降低。見表3。

表3 2組治療前及治療后不同時間慢性盆腔痛評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與服藥3個周期比較，P<0.05。

2.4治療前后月經(jīng)量情況比較 經(jīng)重復(fù)測量分析，單純組和合并組不同治療周期月經(jīng)量積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但分組與時間無交互效應(yīng)(P>0.05)。單純組服藥2個周期后月經(jīng)量積分明顯低于治療前(P<0.05)，服藥5個周期和6個周期后，月經(jīng)量積分在正常范圍內(nèi)；合并組服藥4個周期后月經(jīng)量積分明顯低于治療前(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前及治療后不同時間月經(jīng)量積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.5治療前后經(jīng)色經(jīng)質(zhì)情況比較 經(jīng)重復(fù)測量分析，單純組和合并組不同治療周期經(jīng)色經(jīng)質(zhì)積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但分組與時間無交互效應(yīng)(P>0.05)。2組患者均服藥5個周期后經(jīng)色經(jīng)質(zhì)積分明顯低于治療前(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前及治療后不同時間經(jīng)色經(jīng)質(zhì)積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.6妊娠情況 治療前12例有妊娠要求的患者中，診斷不孕者4例。服藥6個月經(jīng)周期共妊娠6例，其中不孕癥患者妊娠1例。現(xiàn)4例患者已生產(chǎn)，1例妊娠患者失訪，1例妊娠8周余自然流產(chǎn)。

2.7安全性 所有患者在治療期間肝腎功能指標(biāo)均未見異常，未見不良反應(yīng)。

3 討 論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和子宮腺肌癥均可表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕、月經(jīng)失調(diào)等，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者還面臨著囊腫破裂所導(dǎo)致的急腹癥、盆腔感染、病灶擴散的風(fēng)險。現(xiàn)代研究表明子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的發(fā)生、發(fā)展均與內(nèi)膜肌層交界區(qū)的功能異常有關(guān)[10-11]，且兩者在位內(nèi)膜分子學(xué)如免疫及炎癥分子、黏附-增殖-血管生成相關(guān)分子、氧化應(yīng)激及自由基代謝分子、表觀遺傳學(xué)等方面的改變均有相同點[12]，子宮腺肌癥亦為雌激素依賴性疾病[13]。西醫(yī)主要通過GnRH-α藥物或手術(shù)等方法通過暫時性阻斷發(fā)病機制某一環(huán)節(jié)或者直接切除病灶以緩解臨床癥狀。藥物主要作用機制是抑制卵巢功能，使異位內(nèi)膜暫時失去雌激素支持而壞死，作用確切，但引發(fā)的圍絕經(jīng)期癥狀以及停藥后易復(fù)發(fā)等弊端使其臨床應(yīng)用受到限制；手術(shù)雖然在一定程度上可達(dá)到去除病灶、減輕疼痛、提高術(shù)后妊娠率以及排除卵巢惡性腫瘤的目的，但手術(shù)易影響卵巢功能，且其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)19%～50%[14]。

基于血瘀是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的病理實質(zhì)，趙瑞華導(dǎo)師提出“六郁致瘀”理論，即氣、血、痰、火、濕、食六郁，無論何種病因最終均導(dǎo)致血瘀。既往基于“六郁”理論對“內(nèi)異癥”古代文獻(xiàn)進(jìn)行研究結(jié)果顯示，血郁所占比例最高，達(dá)88.56%，且治療上血郁與氣郁的藥物關(guān)聯(lián)最多；通過證候要素調(diào)查研究，認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥主要有氣滯血瘀、腎虛血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀、濕熱血瘀、痰瘀互結(jié)6型，其中以氣滯血瘀型為主[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子以陰血為用，以肝為先天。當(dāng)今社會競爭壓力大，憂郁情緒極易產(chǎn)生，肝郁氣滯常為婦科疾病之肇始。故趙瑞華導(dǎo)師認(rèn)為六郁之中，氣郁為主，血瘀為最終病理結(jié)局，治療上以攻為先，同時遵《癥瘕門》“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血”理論，以理氣活血、化瘀消癥為主要原則?；钛惙绞呛Y選李光榮教授三型辨證治療子宮內(nèi)膜異位癥核心藥物總結(jié)而成的經(jīng)驗方[16]，方中莪術(shù)、丹參、赤芍破血消癥，莪術(shù)破瘀血、行氣滯，以摧癥瘕之堅；丹參活血止痛，助莪術(shù)破宿血又補血生新，以防其耗散正氣；考慮郁久必?zé)?，加赤芍涼血逐瘀，既可清癥瘕郁久之熱，又可助莪術(shù)除血痹、破堅積；皂角刺活血消腫，軟堅散結(jié)，直達(dá)病所。中醫(yī)學(xué)“血瘀”與血液理化形態(tài)改變相關(guān)聯(lián)[17]，血瘀證患者血液一般表現(xiàn)為濃、黏、凝、聚的特點，而莪術(shù)、丹參、赤芍、皂角刺活血化瘀中藥均有改善血流及減輕炎性反應(yīng)的作用[18-19]。雞內(nèi)金善化瘀積以助消磨癥瘕；柴胡疏肝解郁行氣，以助氣帥血行。然歷代醫(yī)家多認(rèn)為莪術(shù)味苦性猛，有耗血散氣之弊，但趙瑞華導(dǎo)師匠心獨運，喜用莪術(shù)為活血主藥，配伍雞內(nèi)金、白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾益氣以防傷正。諸藥合用，行氣活血，化瘀消癥，消補兼施，使癥消瘀散而不傷正。

本研究結(jié)果顯示，治療后右側(cè)囊腫體積顯著縮小，而左側(cè)囊腫體積無明顯變化，這可能與左側(cè)卵巢血供較右側(cè)卵巢豐富，更利于病灶生長有關(guān)；單純組囊腫體積顯著縮小，而合并組囊腫體積無明顯變化，同樣在減輕痛經(jīng)及慢性盆腔痛方面，單純組較合并組起效快，療效顯著，這與病情相符。單純組服藥2個周期后月經(jīng)量積分明顯低于治療前，合并組服藥4個周期后月經(jīng)量積分明顯低于治療前，提示活血消異方能顯著減少月經(jīng)量，且單純組較合并組療效顯著，這可能與子宮腺肌癥患者病灶侵犯子宮肌層，使宮腔增大，影響子宮肌層收縮等有關(guān)。2組經(jīng)色經(jīng)質(zhì)改善較慢，服藥5～6個周期才較治療前有改善。

綜上所述，活血消異方能縮減卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫體積，可改善臨床癥狀，有利于受孕。但本病氣滯血瘀日久而漸成癥，故治療時間長，需緩圖之，醫(yī)患配合非常重要，治療過程需要注意顧護(hù)脾胃。另外本研究樣本量少，觀察時間短，有待增加樣本量和延長隨訪時間進(jìn)一步探討。

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