鐘杭科

諸暨市第四人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311835

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病率22%～65%，部分患者的吞咽障礙癥狀在發(fā)病后1周內(nèi)會(huì)消失，但仍有10%～20%的患者持續(xù)存在此癥[1～2]。持續(xù)存在的吞咽障礙又會(huì)引起吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，致死亡率增加，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。筆者從事腦卒中及其并發(fā)癥的臨床診治工作多年，結(jié)合臨床實(shí)踐，以自擬活血通竅飲I號(hào)方聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年1月—2017年3月于本院就診的102例腦梗死后吞咽障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組51例，男33例，女18例；年齡45～75歲，平均(60.2±4.3)歲；病程7～50天，平均(20.3±1.4)天。觀察組51例，男35例，女16例；年齡45～75歲，平均(61.3±4.0)歲；病程7～49天，平均(21.2±1.1)天。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明2組之間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]、《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。臨床多見(jiàn)吞咽困難、進(jìn)食緩慢，多伴有飲水嗆咳、流涎、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、咽反射遲鈍等癥狀，伴有痰多、黃而黏，頭暈?zāi)垦＃蟊忝亟Y(jié)，舌質(zhì)暗淡、舌苔薄白或白膩，脈弦滑，中醫(yī)辨證為風(fēng)痰瘀阻證。洼田飲水試驗(yàn)篩查存在吞咽障礙，分級(jí)評(píng)定屬Ⅲ～V級(jí)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡45～75歲；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為風(fēng)痰瘀阻證；存在吞咽障礙；經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，病情穩(wěn)定，神志清楚；自愿參與研究，認(rèn)真閱讀知情同意書(shū)并簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差、耐受性欠佳；合并有嚴(yán)重肝腎功能不足，心血管、造血系統(tǒng)疾病；咽喉部畸形；意識(shí)不清；卒中前已存在吞咽障礙。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予吞咽功能訓(xùn)練：①呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練，患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，后松手呼氣。②發(fā)音練習(xí)：從單音訓(xùn)練到近似音分化訓(xùn)練，進(jìn)行詞和語(yǔ)句的復(fù)述訓(xùn)練。③舌肌訓(xùn)練：用濕紗布包住舌頭，引導(dǎo)患者進(jìn)行卷曲、上抬、頂上顎等各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。④軟腭訓(xùn)練：借助壓舌板壓住舌頭，用冰凍棉簽在軟腭迅速摩擦刺激，引起反射，做吞咽動(dòng)作，指導(dǎo)患者發(fā)“啊”“喔”等聲音。⑤喉肌訓(xùn)練：用手指握喉結(jié)上下活動(dòng)，點(diǎn)頭空吞咽，誘發(fā)吞咽反射。咽部冷刺激法：用冰凍棉簽蘸取少許水輕輕刺激舌根、軟腭、咽后壁，叮囑患者進(jìn)行空吞咽，借助寒冷刺激強(qiáng)化吞咽反射，誘發(fā)吞咽。連續(xù)治療2周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用活血通竅飲I號(hào)方內(nèi)服治療，處方：桃仁、地龍、赤芍、遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金各15 g，膽南星、僵蠶、當(dāng)歸、川芎各10 g，法半夏、陳皮各9 g，紅花5 g，全蝎3 g。隨癥加減：氣虛甚者加炒黨參15 g，黃芪20g；陰虛者加生地黃30g，麥冬15 g。每天1劑，水煎后去渣取汁，每天早晚各服1次，連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①采用吞咽障礙床旁篩查評(píng)估量表-洼田飲水試驗(yàn)[6]評(píng)估患者的吞咽功能。觀察患者喝30 mL水后的吞咽、嗆咳情況，根據(jù)吞咽障礙程度輕重進(jìn)行分級(jí)、評(píng)分。I級(jí)：一次喝完，無(wú)嗆咳，記為1分；Ⅱ級(jí)：分至少兩次喝完，無(wú)嗆咳，記為2分；Ⅲ級(jí)：一次喝完，有嗆咳，記為3分；Ⅳ級(jí)：分至少兩次喝完，有嗆咳，記為4分；Ⅴ級(jí)：無(wú)法全部喝完，嗆咳不斷，記為5分。②采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評(píng)價(jià)2組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損程度，分值越高，表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。③采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[8]評(píng)價(jià)與生活質(zhì)量相關(guān)的12個(gè)領(lǐng)域共49個(gè)項(xiàng)目，主要包括語(yǔ)言、視覺(jué)、情緒、運(yùn)動(dòng)、體能、上肢功能、自理能力、社會(huì)活動(dòng)、家庭活動(dòng)、思維能力、性格、工作能力等，每項(xiàng)由差至好分別記為1～5分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高1～2級(jí)，無(wú)并發(fā)癥；有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：各方面無(wú)變化。

4.2 2組療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率92.2%，對(duì)照組總有效率76.5%，2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.744，P＜0.05)。

表1 2組療效比較 例

4.3 2組治療后吞咽功能分級(jí)比較 見(jiàn)表2。治療后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 2組治療后吞咽功能分級(jí)比較 例

4.4 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)、NIHSS及生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后，2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS評(píng)分均低于治療前，SS-QOL評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)、NIHSS及生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)、NIHSS及生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組n 5 1觀察組5 1時(shí) 間治療前治療后治療前治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分3.9 3±0.5 2 1.4 6±0.3 7①4.0 1±0.5 4 0.8 2±0.2 5①②N I H S S 2 0.5 4±7.2 2 1 1.3 6±4.4 5①2 0.6 0±7.3 4 4.2 1±2.6 0①②S S-Q O L 1 2 0.6 6±2 0.4 7 1 5 2.1 3±1 5.2 9①1 2 1.1 4±2 1.6 2 1 9 8.2 2±3 4.5 2①②

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死后腦組織缺氧、缺血、充血、水腫等，造成雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，引起假性延髓麻痹，同時(shí)損及腦干舌下神經(jīng)、吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，是腦梗死后發(fā)生吞咽障礙的主要機(jī)制[9]。目前治療手段有限，臨床采取的吞咽功能訓(xùn)練旨在通過(guò)頰部、面口唇、舌部的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)吞咽和構(gòu)音器官的血液微循環(huán)，從而改善咽部肌肉的靈活協(xié)調(diào)性，但是單純應(yīng)用療效欠佳[10]。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合論治腦卒中并發(fā)癥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，凸顯出明顯的優(yōu)勢(shì)與特色[11]。

中醫(yī)學(xué)無(wú)吞咽障礙之病名，根據(jù)其癥狀可歸屬于喉痹、喑痱等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死后吞咽障礙的病位雖多在腦、舌咽，卻與心、脾、肝、腎密切相關(guān)，如《諸病源候論·風(fēng)舌強(qiáng)不得語(yǔ)候》中所云：“今心脾二臟受風(fēng)邪，故舌強(qiáng)不得語(yǔ)也。”又如《醫(yī)林繩墨》中所云：“涎痰壅盛，則舌強(qiáng)而難吞”?？梢?jiàn)，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，患者多因正氣不足，風(fēng)、火、痰、瘀等外邪和病理產(chǎn)物趁虛而入，導(dǎo)致人體氣血、陰陽(yáng)、寒熱失調(diào)，清竅閉阻，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，經(jīng)絡(luò)失用，口、舌、咽喉等關(guān)竅失靈[12]。故臨床治之當(dāng)以醒腦開(kāi)竅、利竅通絡(luò)為要。筆者認(rèn)為，該病的發(fā)病機(jī)制是以臟腑功能虧虛、氣血不足為本，以風(fēng)痰瘀阻為標(biāo)，故自擬活血通竅飲I號(hào)方治之。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍均主入血分，補(bǔ)中有行，養(yǎng)血與祛瘀同施，使氣行又無(wú)傷陰之弊，活血而無(wú)耗血之慮；全蝎為蟲(chóng)類藥，功可通絡(luò)散結(jié)、熄風(fēng)止痙；膽南星、法半夏重在清熱化痰、熄風(fēng)定驚，善解風(fēng)痰熱滯；僵蠶、地龍性味咸寒，可清熱祛風(fēng)、通行經(jīng)絡(luò)、祛痰散結(jié)；遠(yuǎn)志、石菖蒲通心竅、交心腎，具有益腎健腦、開(kāi)竅寧神之功；郁金可行氣解郁，涼血破瘀；陳皮健脾行氣、燥濕化痰。全方標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施，共奏醒腦定志、行血逐瘀、通利血脈、豁痰開(kāi)竅之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。可以總結(jié)出，自擬活血通竅飲I號(hào)方聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練協(xié)同作用滿意，其效果優(yōu)于單純應(yīng)用吞咽功能訓(xùn)練，有利于減輕患者的吞咽障礙，改善神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，凸顯出中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外合治腦梗死并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)與特色，有一定的臨床推廣價(jià)值。

[1]楊文爽，郭聲敏，鄭思琳．腦卒中患者吞咽障礙評(píng)估工具研究進(jìn)展[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32(2)：124-127.

[2]金澤，陳靜，包大鵬，等．電針治療中風(fēng)后假性延髓麻痹吞咽障礙30例臨床觀察[J]．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2017，31(3)：173-175.

[3]Rowat A．Dysphagia，nutrition and hydration post stroke[J].Br J Nurs，2014，23(12)：634.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[5]國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組．中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1)：55-56.

[6]Osawa A，Maeshima S， Tanahashi N．Water-swallowing test： screening for aspiration in stroke patients[J]．Cerebrovasc Dis，2013，35(3)：276-281.

[7]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381-383.

[8]Williams LS，Weinberger M，Harris LE，et al．Development of a stroke-specific quality of lifescale[J]．Stroke，1999，30(7)：1362-1369.

[9]李麗娜．滌痰湯合通竅活血湯聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦梗死后吞咽障礙的療效觀察[J]．陜西中醫(yī)，2016，37(5)：526-528.

[10]鄧行行，吳燦．醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合Vitalstim吞咽治療儀治療腦卒中吞咽障礙臨床研究[J]．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2017，32(3)：466-469.

[11]雷雨穎，郭曉萱．下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)在老年腦梗死后吞咽障礙者中的應(yīng)用效果[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37(10)：2443-2445.

[12]劉敬，姚輝．石學(xué)敏運(yùn)用“通關(guān)利竅”針刺法治療中風(fēng)后假性延髓麻痹述要[J]．安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，36(2)：3-6.