王偉，盧曉燕，朱龍山，張萍，魏丹琦，周綱

海寧市中醫(yī)院，浙江 海寧 314400

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管急重癥之一，發(fā)病后多合并嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷，易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙。有研究表明，50%～70%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生認(rèn)知障礙，對(duì)腦卒中患者的治療及神經(jīng)、肢體功能恢復(fù)影響嚴(yán)重[1]。目前，臨床治療方法主要包括藥物治療、針刺療法及神經(jīng)心理學(xué)治療、作業(yè)療法等現(xiàn)代康復(fù)治療方法。其中，康復(fù)訓(xùn)練作為一種現(xiàn)代康復(fù)治療手段，可通過(guò)特定的康復(fù)手法，訓(xùn)練患者的定向力、直覺(jué)、注意力及思維，促進(jìn)各項(xiàng)認(rèn)知活動(dòng)功能的恢復(fù)。近年來(lái)，頭皮針療法廣泛應(yīng)用于腦卒中后認(rèn)知障礙患者的治療，并取得了滿意療效[2～3]。2015年1月—2016年6月，筆者納入100例腦卒中后認(rèn)知障礙患者為研究對(duì)象，采用早期頭皮針長(zhǎng)時(shí)間留針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，并與單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦部CT或MRI確診；②發(fā)病年齡≤75歲，發(fā)病至接受治療時(shí)間在3周～3月之間；③存在認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)；④患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②其他疾病引起的認(rèn)知功能障礙者；③伴嚴(yán)重心、肝、腎、肺及消化道并發(fā)癥者；④起病前有明顯智力減退或癡呆史；⑤既往有顱腦外傷或其他顱內(nèi)疾病者；⑥頭皮有瘢痕、潰瘍和創(chuàng)傷者。

1.3 一般資料 選取2015年1月—2016年6月在本院治療的100例腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男26例，女24例；年齡41～75歲，平均(54.5±13.6)歲；腦出血21例，腦梗死29例。觀察組男24例，女26例；年齡45～73歲，平均(53.8±11.7)歲；腦出血23例，腦梗死27例。2組性別、年齡、病變性質(zhì)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組均根據(jù)病情給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等常規(guī)藥物治療。

2.1 對(duì)照組 在上述藥物治療基礎(chǔ)上加康復(fù)訓(xùn)練[5]。①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：良肢位擺放、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。②定向障礙功能恢復(fù)訓(xùn)練：對(duì)以空間定向障礙為主，無(wú)定向能力的患者訓(xùn)練其識(shí)記右手，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)記憶右手外側(cè)為右側(cè)。③知覺(jué)障礙功能恢復(fù)訓(xùn)練：?jiǎn)蝹?cè)空間忽略的患者，治療者站在患者的忽略側(cè)進(jìn)行訓(xùn)練并與之交談，在忽略側(cè)進(jìn)行觸摸、按摩。對(duì)失認(rèn)癥患者，通過(guò)反復(fù)看照片、圖片，記住與其有關(guān)的任務(wù)及命名，辨別顏色等。④注意障礙功能恢復(fù)訓(xùn)練：進(jìn)行猜測(cè)作業(yè)和刪除作業(yè)。a.猜測(cè)作業(yè)選用2個(gè)透明玻璃杯和1個(gè)彈球，在患者注視下將1個(gè)杯子扣在彈球上，讓患者指出哪個(gè)杯子中有彈球。成功后改用不透明的杯子；b.刪除作業(yè)在一張16開(kāi)的紙上寫(xiě)若干個(gè)英文大寫(xiě)字母，讓患者刪除指定的字母，成功后改變字母的順序和所刪除的字母。⑤思維障礙的功能恢復(fù)訓(xùn)練：a.提取信息，取當(dāng)日?qǐng)?bào)紙，讓患者找出指定信息；b.排列順序：讓患者排列數(shù)字；c.物品分類(lèi)：將各種物品的卡片打亂后讓患者進(jìn)行分類(lèi)；d.解決問(wèn)題：設(shè)計(jì)問(wèn)題，讓患者思考。每天2次，每項(xiàng)訓(xùn)練操作適宜時(shí)間，共訓(xùn)練45 min左右，每周訓(xùn)練6天為1療程，共訓(xùn)練3療程。

2.2 觀察組 在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合早期頭皮針留針?lè)ㄖ委煛２僮鞣椒安襟E：患者取仰臥位，取頂顳前斜線(前神聰至懸厘)、頂顳后斜線(百會(huì)至曲鬢)，均為雙側(cè)治療。針具選擇華佗牌1寸(0.25 mm×25 mm)針灸針，首先進(jìn)行常規(guī)消毒，拇指、食指持針，針尖與頭皮呈30°左右?jiàn)A角，在頂顳前斜線和頂顳后斜線從上至下連刺3針，快速刺入頭皮下，當(dāng)指下感到阻力減少，使針與頭皮平行，刺入3.0～4.5cm。行針時(shí)采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，頻率200次/min，持續(xù)運(yùn)針1 min，留針6 h，每隔30 min運(yùn)針1次。每天針刺1次，每周6次為1療程，共治療3療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察患者認(rèn)知功能的改善情況，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)及簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估。MoCA評(píng)分包括語(yǔ)言、定向力、注意力和計(jì)算、延遲記憶等項(xiàng)目，總分40分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。MMSE評(píng)分包括語(yǔ)音、視空間、注意力及計(jì)算力等內(nèi)容，總分為30分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的認(rèn)知功能越好[6]。②觀察患者日常生活能力的改善情況，采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，包括上廁所、進(jìn)食、穿衣、打電話等14個(gè)項(xiàng)目，總分100分，評(píng)分越高表示日常生活能力越強(qiáng)[6]。③記錄患者治療前后潛伏期電位(N2、P3)的變化。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后MoCA及MMSE評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，2組MoCA及MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組MoCA及MMSE評(píng)分均較治療前上升(P＜0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組MoCA及MMSE評(píng)分均升高更明顯(P＜0.05)。

表1 2組治療前后MoCA及MMSE評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后MoCA及MMSE評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n M o C A評(píng)分 M M S E評(píng)分對(duì)照組觀察組5 0 5 0治療前1 5.3 5±1.8 9 1 5.2 4±1.9 1治療后2 2.4 3±4.1 2①2 6.8 8±5.3 4①②治療前1 4.7 5±1.3 1 1 4.6 3±1.2 8治療后1 8.1 9±2.1 4①2 7.3 1±5.4 9①②

4.2 2組治療前后ADL評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，2組ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組ADL評(píng)分均較治療前上升(P＜0.05)；觀察組ADL評(píng)分比對(duì)照組上升更明顯(P＜0.05)。

表2 2組治療前后ADL評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后ADL評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組n 5 0 5 0治療前4 1.6 7±6.2 3 4 2.1 2±6.9 8治療后5 9.2 5±8.6 6①7 0.3 5±1 0.1 0①②

4.3 2組治療前后N2及P3電位水平比較 見(jiàn)表3。治療前，2組N2及P3電位水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組N2及P3電位水平均較治療前降低(P＜0.05)；觀察組N2及P3電位水平均比對(duì)照組下降更明顯(P＜0.05)。

表3 2組治療前后N2及P3電位水平比較(±s)

表3 2組治療前后N2及P3電位水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組n N 2 P 3 5 0 5 0治療前2 5 8.7 9±1 9.3 0 2 5 9.2 3±1 8.5 7治療后2 4 4.3 4±2 0.3 7①2 3 3.1 0±1 9.7 4①②治療前3 5 9.4 5±3 5.4 8 3 5 7.1 9±3 3.4 0治療后3 3 8.8 1±3 6.1 2①3 2 3.4 0±3 3.7 1①②

5 討論

腦卒中是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。已有研究顯示，急性腦卒中患者1周內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約為35%～63%，而腦卒中后6月仍有27%的患者并發(fā)認(rèn)知功能損傷，且可能進(jìn)一步發(fā)展成血管性癡呆，以記憶、思維、語(yǔ)言及注意障礙為特點(diǎn)[7]?？梢?jiàn)，若能及早對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)其早日康復(fù)，提高生存質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床上不只要著重于促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的恢復(fù)，也應(yīng)重視認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療。康復(fù)訓(xùn)練作為一種現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，可促進(jìn)患者定向力、記憶力、注意力等認(rèn)知功能的恢復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后認(rèn)知障礙屬于呆病范疇，腦為元神之府，頭為精明之府，頭面清竅皆通于腦，腦主神明，腦竅通則神明有主，思維敏捷。十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，說(shuō)明頭皮為經(jīng)絡(luò)密集之地，為人體經(jīng)氣匯聚的重要部位。故臨床針刺頭部特定穴位，能起到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)理神志等作用。頭皮針療法是70年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床的一種針刺療法，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大腦皮質(zhì)功能分區(qū)為理論基礎(chǔ)，通過(guò)刺激相應(yīng)的功能區(qū)來(lái)改善運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，頭皮針療法有利于改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，可促進(jìn)神經(jīng)功能及短期記憶環(huán)路的建立[8]。本研究針刺部位選擇頂顳前斜線和頂顳后斜線，其中頂顳前斜線由前神聰沿皮向曲鬢穴方向刺入，頂顳后斜線從百會(huì)穴刺入，向顳部曲鬢透刺，這兩個(gè)針刺部位是多經(jīng)匯集之處，針刺之可起到改善腦部循環(huán)、安神益智的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分及ADL評(píng)分均比對(duì)照組上升更明顯(P＜0.05)，表明早期頭皮針長(zhǎng)時(shí)間留針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練比單純使用康復(fù)技術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能和生存能力的提高更有效。N2和P3是目前評(píng)估認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，可反映大腦認(rèn)知、判斷等思維水平，潛伏期時(shí)N2和P3水平上升則提示記憶力明顯下降。研究結(jié)果顯示，患者治療后N2和P3水平均比對(duì)照組下降更明顯(P＜0.05)，可見(jiàn)早期加用頭皮針能有效促進(jìn)患者記憶力的恢復(fù)。

綜上所述，早期頭皮針長(zhǎng)時(shí)間留針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能，效果比單純實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練更好。此種聯(lián)合療法發(fā)揮了中醫(yī)康復(fù)的特長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全，值得推廣與應(yīng)用。

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