鄭青秀，徐小小，劉剛，馬曉東

溫州市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325000

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，血栓形成是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥和第二死因，而高凝狀態(tài)則是導(dǎo)致血栓形成的直接原因[1]，臨床資料顯示氣虛血瘀是肺癌發(fā)病的主要病機(jī)之一[2～3]。補(bǔ)陽還五湯作為氣虛血瘀證的基礎(chǔ)方，廣泛用于臨床各科疾病的治療中，如腦缺血、腦梗死、肺心病、糖尿病足、下肢深靜脈血栓等辨證屬氣虛血瘀者，針對(duì)氣虛血瘀病機(jī)的肺癌患者應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯可改善患者癥狀并提高生活質(zhì)量。筆者采用補(bǔ)陽還五湯結(jié)合常規(guī)營養(yǎng)支持治療氣虛血瘀型肺癌，探索其對(duì)患者血液高凝狀態(tài)的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷參照《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011版)》[4]中有關(guān)肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)(International association for the Study of Lung Cancer，IASLC)2009年第7版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC 2009)[5]。(2)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]：氣虛血瘀證：①神疲乏力；②汗出氣短；③面色萎黃或黧黑；④咳痰無力或腹脹納少；⑤舌苔白或白膩；⑥舌質(zhì)紅或紅絳；⑦脈細(xì)弱。以上①②④⑤⑦項(xiàng)必備2項(xiàng)；③⑥項(xiàng)必備1項(xiàng)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確病理和(或)細(xì)胞學(xué)診斷為肺癌者；②屬中醫(yī)氣虛血瘀型患者；③年齡≤18歲，或≥80歲的患者；④經(jīng)各項(xiàng)指標(biāo)檢查屬化療適應(yīng)癥而未經(jīng)放化療治療，或已行放化療但停用1月以上者；⑤治療前卡氏評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存3月以上，可接受化療2周期的患者；⑥觀察治療前1月內(nèi)未服用影響血象、免疫功能等藥物，包括補(bǔ)陽還五湯類似中藥特殊滋補(bǔ)藥物者。⑦自愿接受本藥物觀察治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；有心、肝、腎、造血功能損傷及凝血功能異常者；孕婦、哺乳期婦女、精神病患者；晚期危重患者，預(yù)計(jì)生存期＜3月者；有相關(guān)藥物過敏者；未按規(guī)定服藥或資料不全者；正在參加其他藥物試驗(yàn)者；白細(xì)胞＜4.0×109/L，血小板＜80.0×109/L，或 Hb＜8.0 g/L(嚴(yán)重貧血)者；同時(shí)出現(xiàn)2種或以上原發(fā)惡性腫瘤者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療未堅(jiān)持完整2周期者；②納入后未按觀察計(jì)劃實(shí)施者；③自行退出或在研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥和特殊生理變化者。

1.5 一般資料 觀察病例為2016年9月—2017年8月在溫州市中醫(yī)院呼吸門診或住院部治療的氣虛血瘀型肺癌患者，共60例。隨機(jī)分配到治療組與對(duì)照組各30例。治療組男25例，女5例；年齡52～75歲，平均(63.2±7.6)歲。對(duì)照組男21例，女9例；年齡53～76歲，平均(63.4±7.7)歲。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)營養(yǎng)支持治療。予①復(fù)方氨基酸18AA(山東魯抗辰欣)，每次250 mL，每天1次，靜脈滴注；②20%脂肪乳(華瑞)，每次250 mL，每天1次，靜脈滴注。若癌痛者配合止痛治療，予曲馬多、塞來昔布、芬太尼貼等。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療。處方：黃芪40 g，赤芍15 g，川芎、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花各12 g，甘草6 g(補(bǔ)陽還五湯煎劑統(tǒng)一交由項(xiàng)目申請(qǐng)人所在單位中藥房配制)。用法：每天1劑，水煎，取藥汁，約300 mL，早上9～10時(shí)及下午3～4時(shí)，分2次服完。治療4周為1療程，共1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①血漿組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，tPA)、纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activatinhibitor 1，PAI-1)治療前后濃度比較。受試者在治療前及治療后第7、14、28天分別在清晨空腹、靜脈采血3～4 mL滴入無抗凝試管，靜置30～35 min，3200 r/min離心5 min，取上清液滴入干凈試管，于-80℃條件下冷藏備用，ELISA法測定tPA、PAI-1濃度。②血液凝血指標(biāo)纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)(BPC)治療前后比較。標(biāo)本制備：受試者在治療前及治療后第7、14、28天分別在清晨空腹、靜脈采血，所有測定均在Stag全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行，試劑均為儀器配套試劑。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用方差分析SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后凝血指標(biāo)情況比較 見表1。治療組治療第7、14、28天FIB、D-二聚體、BPC等分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療第28天，2組FIB、D-二聚體、BPC組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后凝血指標(biāo)情況比較(±s)

表1 2組治療前后凝血指標(biāo)情況比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.05

組 別n F I B(g/d L) D- 二聚體(μ g/L) B P C(×1 0 9/L)治療組對(duì)照組3 0 3 0治療前5.1 4±1.0 8 5.1 6±1.0 4治療第7天5.0 2±1.0 7①5.1 2±1.0 6治療第1 4天5.0 6±1.0 6①4.8 2±1.0 3治療第2 8天3.0 3±0.4 1①②4.2 7±0.5 0治療前6 2 7.9 2±9 1.4 0 6 2 1.8 1±8 8.9 0治療第7天6 0 0.8 2±9 0.3 1①6 1 8.8 2±9 0.4 1治療第1 4天5 5 0.7 9±9 0.1 1①6 0 0.8 2±8 5.4 1治療第2 8天3 5 5.0 0±3 0.1 1①②5 1 8.0 0±2 8.9 4治療前2 6 6.3 5±4 1.2 3 2 6 8.9 0±4 0.1 2治療第7天2 4 8.2 3±4 0.2 1①2 4 9.9 2±3 0.1 2治療第1 4天2 2 9.2 1±9 2.1 4①2 3 8.5 0±3 0.1 2治療第2 8天1 8 2.4 5±2 6.0 4①②2 2 5.8 3±2 2.9 7

4.2 2組治療前后纖溶功能指標(biāo)比較 見表2。治療組tPA、PAI-1治療第7、14、28天分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療第28天，2組tPA、PAI-1組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后纖溶功能指標(biāo)比較(±s，n=30) ng/mL

表2 2組治療前后纖溶功能指標(biāo)比較(±s，n=30) ng/mL

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組t P A P A I-1治療前1 6.9 0±4.8 5 1 7.4 8±5.1 0治療第7天1 7.8 3±4.2 5①1 8.4 8±5.1 2治療第1 4天1 8.2 3±4.0 2①1 9.4 8±4.1 2治療第2 8天2 0.6 5±4.5 4①②2 2.8 9±4.5 0治療前7 1.8 3±2 8.8 0 7 6.3 9±3 0.2 3治療第7天6 1.7 3±2 3.8 0①5 6.3 9±2 0.2 1治療第1 4天5 0.8 3±2 1.8 0①4 6.3 8±2 0.1 3治療第2 8天4 9.4 2±1 9.6 1①②3 0.2 6±1 5.2 2

5 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有90%的惡性腫瘤患者血液存在高凝狀態(tài)，約4%～30%的惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞(Venous thromboembolism，VTE)[7]。其中又以肺癌發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性最高[8]。腫瘤患者血液高凝狀態(tài)是一種凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失衡狀態(tài)，tPA和PAI-1均是反映人體纖溶活性的高敏性指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，30%腫瘤患者出現(xiàn)血小板數(shù)增加，血小板栓子促進(jìn)血液凝固而且使腫瘤細(xì)胞輕易逃避了機(jī)體免疫監(jiān)視，造成轉(zhuǎn)移[9]。本研究數(shù)據(jù)可以看出患者FIB、D-二聚體、BPC明顯升高，腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)。

補(bǔ)陽還五湯為《醫(yī)林改錯(cuò)》癱瘓論中方，全方補(bǔ)氣活血通絡(luò)，主治中風(fēng)，原方由黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成。肺癌在中醫(yī)學(xué)中屬肺積、息責(zé)的范疇，肺臟癌瘤為患，最易正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，邪毒侵肺，導(dǎo)致肺氣郁結(jié)，宣降失司，痰氣瘀毒膠結(jié)日久而成積塊。氣虛血瘀是肺癌后期的重要病機(jī)之一。按照辨證施治，將補(bǔ)陽還五湯用于氣虛血瘀型肺癌患者，補(bǔ)氣、化瘀，以利血行。

本研究將補(bǔ)陽還五湯組(常規(guī)營養(yǎng)支持治療聯(lián)合服用補(bǔ)陽還五湯)和對(duì)照組(常規(guī)營養(yǎng)支持治療)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示隨著治療時(shí)間延長，治療組第28天明顯改善患者D-二聚體、BPC、tPA、PAI-1等凝血指標(biāo)，效果優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，補(bǔ)陽還五湯具有改善血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)作用，抑制血小板聚集和抗血栓作用，調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)的平衡，改善肺癌患者血液高凝狀態(tài)。補(bǔ)陽還五湯是否減少肺栓塞發(fā)生率需要進(jìn)一步探討，需要擴(kuò)大樣量，延長服用藥物時(shí)間。

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