黃 濤

(巴中市巴州區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，四川 巴中 636600)

原發(fā)性肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)是我國常見、高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其死亡率占惡性腫瘤死因的第2位，并且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前手術(shù)切除(hepatic resection,HR)仍是治療肝癌的有效方法，但存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、肝功能損傷等局限性，射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)是近年來發(fā)展起來的經(jīng)皮非血管介入治療新技術(shù)，具有微創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)應(yīng)用、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是對于腫瘤直徑≤5 cm的小肝癌治療，可獲得與手術(shù)切除相當(dāng)?shù)寞熜1]。本研究通過對局部射頻消融術(shù)與手術(shù)切除治療小肝癌療效比較，旨在為臨床小肝癌的治療選擇提供可行性方法。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2013年4月～2015年3月我院肝膽外科收治的行射頻消融術(shù)(RFA)或行手術(shù)切除(SR)的原發(fā)性小肝癌患者73例作為研究對象，所有患者均經(jīng)甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)等血清標(biāo)志物及影像學(xué)檢查(超聲、CT等)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷確診。納入標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)計(jì)委《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2011年版)[2]：①腫瘤結(jié)節(jié)直徑>2 cm且≤5 cm，單發(fā)病灶直徑≤5 cm，多發(fā)病灶(2～3個(gè))，每個(gè)直徑≤3 cm；②無肝內(nèi)大血管侵犯、淋巴結(jié)及肝外轉(zhuǎn)移；③肝功能Child-Pugh分級A或B級，且無肝性腦病、嚴(yán)重性腹水病史。根據(jù)治療方法將73例患者分為兩組，其中RFA組38例，男29例，女9例，年齡37～72歲，平均年齡(61.3±12.7)歲，手術(shù)組35例，男27例，女8例，年齡35～74歲，平均年齡(62.2±13.5)歲，兩組患者性別、年齡、肝功能分級、腫瘤病灶大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1RFA組：采用美國RTC公司的RF2000型射頻治療儀，射頻電極針為多極帶鞘針，集束放射狀針群?；颊呷∑脚P位，采用局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒胸腹術(shù)野。切開穿刺點(diǎn)皮膚約2 mm，在B超或CT引導(dǎo)下，射頻電極針刺入腫瘤，根據(jù)腫瘤大小釋放電極，開啟射頻，初始功率為30～50 W，以后每隔1 min增加10 W，漸增至90 W，待阻抗升至300 Ω以上，計(jì)算機(jī)控制功率自動(dòng)降低至10 W以下，即可停止。在原位收回電極但不拔出射頻針，旋轉(zhuǎn)30°再次消融治療，可重復(fù)1～2次，以盡可能減少腫瘤熱凝不完全的情況。

1.2.2手術(shù)組：患者取左側(cè)臥位，加枕墊高右側(cè)腰部使身體向左側(cè)傾斜30°～45°，采用氣管插管全醉，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，做右肋緣下弧形或反“L”形切口。入腹后做腹腔探查，了解肝臟病變范圍。分離三角韌帶及部分冠狀韌帶及肝十二指腸韌帶，阻斷肝動(dòng)脈和門靜脈血流后，并逐步將肝實(shí)質(zhì)連同肝內(nèi)血管和膽管鉗夾、切斷、結(jié)扎，根據(jù)腫瘤位置決定行腫瘤切除。

1.3觀察指標(biāo)：①于治療前后分別檢測兩組患者肝功能(ALT、AST、T-BIL、ALB)變化；②觀察記錄兩組患者住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；③隨訪統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率及1、2、3 年內(nèi)無瘤生存率(eventfree survival,EFS)和總體生存率(overall survival,OS)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后情況比較：RFA組住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于手術(shù)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后1年兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較：兩組治療前肝功能指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后RFA組ALT明顯低于手術(shù)組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他肝功能指標(biāo)(AST、T-BIL、ALB)無顯著變化，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組EFS和OS比較：兩組患者術(shù)后1年、2年、3年內(nèi)無瘤生存率(EFS)和總體生存率(OS)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1兩組患者術(shù)后情況比較

組別例數(shù)住院時(shí)間(x±s，d)并發(fā)癥[例(%)]復(fù)發(fā)率[例(%)]RFA組3865±126(158)7(184)手術(shù)組35142±2611(314)5(143)t/χ2值616458372013P值<005<005>005

指標(biāo)RFA組(n=38) 治療前 治療后 手術(shù)組(n=35) 治療前 治療后 ALT(U/L)352±205646±316①417±2411226±632AST(U/L)439±227784±277475±233862±314ALB(g/L)405±142312±104377±136328±117TBIL(μmol/L)153±96176±115167±102209±126

注：與手術(shù)組比較，t=6.731，①P<0.05

表3兩組患者術(shù)后1、2、3 年內(nèi)EFS和OS比較[例(%)]

組別例數(shù)無瘤生存率(EFS)1年 2年 3年總體生存率(OS)1年 2年 3年RFA組3831(816)26(684)18(474)34(895)30(789)27(711)手術(shù)組3530(857)25(716)19(543)31(886)29(828)26(743)χ2值21472086P值>005>005

3 討論

腫瘤大小是影響切除后預(yù)后的重要因素。分子病理學(xué)研究表明，≤5 cm的小肝癌多以膨脹性生長為主，多有包膜，血管侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生較少，DNA含量以2倍體為主，生長相對緩慢[3]。近年來隨著甲胎蛋白(AFP)和多種血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測，以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)和分子診斷方法的發(fā)展進(jìn)步，使得微小肝癌(直徑≤2 cm)和小肝癌(直徑>2 cm，≤5 cm)篩查檢出率得到很大提高[4]。早期診斷，并根據(jù)不同病情進(jìn)行針對性早期治療是提高療效的關(guān)鍵。既往手術(shù)切除是小肝癌患者獲得長期生存的主要途徑，但存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、肝功能損傷等局限性，尤其對于不宜、不愿手術(shù)切除、肝硬化嚴(yán)重及手術(shù)切除后早期復(fù)發(fā)的肝癌患者，采用非手術(shù)姑息性治療是較為適宜的選擇[5]。射頻消融術(shù)(RFA)是繼經(jīng)皮無水酒精注射(PEI)后微創(chuàng)非血管介入治療新技術(shù)，其原理是組織中的離子在電極的作用下，周圍產(chǎn)生高頻震蕩，相互摩擦產(chǎn)生熱能，達(dá)到一定溫度可使組織凝固壞死，即將組織內(nèi)累積的電磁能轉(zhuǎn)換為熱能通過熱凝固作用殺滅腫瘤。RFA是利用體內(nèi)電極的針尖面積小能量集中，而體外電極面積大能量分散的差別，使體內(nèi)電極的溫度明顯升高，產(chǎn)生蛋白熱凝固壞死作用。當(dāng)消融溫度保持在50～100℃時(shí)可立即使腫瘤組織凝固壞死，并使腫瘤細(xì)胞的線粒體及溶酶體發(fā)生不可逆的損傷。具有創(chuàng)傷小操作簡單可重復(fù)性并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。劉磊采用計(jì)算機(jī)檢索2006年4月～2011年4月Pubmed數(shù)據(jù)庫、Wan Fang數(shù)據(jù)庫、Medline、中國知網(wǎng)(CNKI)等數(shù)據(jù)庫，收集RFA與HR治療小肝癌療效對照研究的相關(guān)文獻(xiàn)[6]，通過篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量文獻(xiàn)10篇，其中中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)7篇，采用Meta分析并經(jīng)漏斗圖評估發(fā)表偏移，結(jié)果顯示RFA治療直徑≤5 cm小肝癌1、3年無瘤生存率(EFS)和總體生存率(OS)與HR相近，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于HR，可作為小肝癌首選治療方法之一。

本文結(jié)果顯示RFA組住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于手術(shù)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后1年RFA組患者復(fù)發(fā)率為18.4%，手術(shù)組為14.3%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.013，P>0.05)，兩組治療后肝功能指標(biāo)水平比較，RFA組ALT明顯低于手術(shù)組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他肝功能指標(biāo)(AST、T-BIL、ALB)無顯著變化，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪1、2、3年兩組患者無瘤生存率(EFS)和總體生存率(OS)比較，差異無顯著性(P>0.05)，與國內(nèi)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道基本一致,表明RFA治療直徑≤5 cm小肝癌近、遠(yuǎn)期療效與手術(shù)切除相當(dāng)，并具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以部分替代手術(shù)切除術(shù)。

[1] 獨(dú)建庫,李冠海,何偉華,等.經(jīng)皮射頻消融術(shù)與根治性切除術(shù)在小肝癌治療中的療效研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(3):570.

[2] 國家衛(wèi)計(jì)委.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J].中華肝臟病雜志,2012,20(6):929.

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[4] 曹月敏.小肝癌治療的現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):673.

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[6] 劉 磊.射頻消融術(shù)與手術(shù)切除小肝癌的分析[D].新疆醫(yī)科大學(xué),2013.

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