李霞 朱軍 程悅 付永剛 王霞 李奕 (成都軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610083)

認(rèn)知是大腦皮層接收外界信息，經(jīng)過(guò)大腦皮層處理后轉(zhuǎn)化為心理活動(dòng)，并從中獲取知識(shí)的過(guò)程，包括記憶、語(yǔ)言、視空間、計(jì)算和執(zhí)行等，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙(cognitive impairment)[1]。認(rèn)知功能障礙從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆[2]，是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者常見(jiàn)而重要的并發(fā)癥[3]。慢性腎功能不全患者普遍存在高血壓，且血壓波動(dòng)大。一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度即為血壓變異性(blood pressure variability，BPV)[4]。BPV一般采用一段時(shí)間內(nèi)多次血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)或獨(dú)立于均值的變異系數(shù)作為其量化指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性大與高血壓患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)，是認(rèn)知功能減退的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。而對(duì)于維持血液透析患者，內(nèi)環(huán)境紊亂，血壓變異性大的這一群體的血壓變異性與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究尚少。因此，我們選取92例血液透析患者的隨診間血壓變異資料，并對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，旨在觀察維持血液透析患者血壓變異性與其認(rèn)知功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入2012年12月～2014年12月維持性血液透析患者92例，其中男57例，女35例，平均(47.01 ±12.26)歲，平均透析齡(77.41±44.61)月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎80例，糖尿病腎臟病9例，痛風(fēng)2例，腎結(jié)石1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～77歲，穩(wěn)定透析3月以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：血管炎、自身免疫疾病、腫瘤、腦血管意外、顱腦手術(shù)、精神病史、未簽署知情同意的尿毒癥患者。均使用費(fèi)森4008S血液透析機(jī)，透析頻率3次/周，血流量200～280 ml/min，透析液流量500 ml/min，均使用17R透析器(德國(guó)金寶)，每2周行血液透析濾過(guò)1次，透析充分(kt/v值>1.2)。

1.2 研究方法 ① 收集患者一般資料：年齡、性別、文化程度、吸煙史、飲酒史等。② 記錄患者每次血液透析前血壓(收縮壓、舒張壓)，分別計(jì)算收縮壓、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(SD，standard deviation)，以SD值評(píng)估血壓變異性。③ 記錄患者血紅蛋白、血小板、白蛋白、血脂、鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)、kt/V值等結(jié)果(每三個(gè)月檢測(cè)一次，取平均值)。所有檢測(cè)指標(biāo)由本院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心完成。血液生化指標(biāo)檢測(cè)采用日立7150全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，血常規(guī)采用Coulter血細(xì)胞分析儀測(cè)定。尿素清除指數(shù)(Kt/V值)的檢測(cè)通過(guò)采集透前透后血尿素氮濃度，采用簡(jiǎn)化法公式：[Kt/V=2.2-3.3×(R-0.03-uF/w)，注：R=C2/C1，uF/w為透析超濾量與透析后體重之比(kg)，C1、C2為透析前、透析后的尿素氮濃度(mg/dl) ]。④ 認(rèn)知功能評(píng)定及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA 量表)，患者在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下接受測(cè)評(píng)，MoCA 量表包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等 8 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，測(cè)試時(shí)間約 10min，由 12 道題組成，共 30個(gè)單項(xiàng)，總分 30 分，每次回答正確者得 1 分，回答錯(cuò)誤或答不知道者 0 分，得分越高功能越好，其評(píng)定也參照文化程度，受教育年限≤12 年者，則加1分以校正教育偏差。MoCA 得分≥26分為認(rèn)知功能正常組(1級(jí))，19～25分提示輕度認(rèn)知障礙(2級(jí))，0～18分提示中重度認(rèn)知障礙(3級(jí))。

2 結(jié)果

2.1 92例維持性血透患者平均認(rèn)知功能評(píng)分(21.55 ±3.36)分。其中，認(rèn)知功能正常11例，占總?cè)藬?shù)的12%，總達(dá)標(biāo)率低，見(jiàn)表1。

表1 血透患者認(rèn)知功能評(píng)估情況[n(×10-2)]Table 1 The evaluation of cognition in hemodialysis patients

2.2 認(rèn)知功能正常組(心理評(píng)分1級(jí))和認(rèn)知功能障礙組(心理評(píng)分2級(jí)、3級(jí))血壓變異及一般臨床資料比較 認(rèn)知功能正常組透析前收縮壓變異(SBP-SD)、舒張壓變異(DBP-SD)均顯著低于認(rèn)知功能障礙組((P<0.05))；兩組血小板計(jì)數(shù)、年齡和透析齡比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白、鈣、磷、iPTH、甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、降壓藥使用種類、是否吸煙、是否糖尿病等指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組間血壓變異和一般臨床資料比較Table 2 The clinical characteristics and BPV

注：采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較認(rèn)知正常組和認(rèn)知障礙組各指標(biāo)間的組間差異，可見(jiàn)收縮壓、舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差(即血壓變異性)血小板、年齡、透析齡組間都有顯著差異

2.3 多元線性回歸結(jié)果 將組間比較有顯著差異的指標(biāo)納入多元線性回歸，即透析前SBP-SD、DBP-SD、血小板計(jì)數(shù)、年齡、透析齡，納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡和透前收縮壓變異與認(rèn)知功能下降相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 多元線性回歸結(jié)果Table 3 The results of multiple linear regression

3 討論

腎功能?chē)?yán)重減退時(shí)，各種代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，內(nèi)分泌功能失調(diào)，以至于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的癥狀，嚴(yán)重影響患者的血壓及認(rèn)知功能。其中，認(rèn)知障礙泛指各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J(rèn)知功能損害，從輕度的認(rèn)知功能損害到嚴(yán)重的癡呆。慢性腎功能不全時(shí)，患者往往會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，比如注意力不集中、表情淡漠或易激動(dòng)、易怒、記憶力減退、警覺(jué)能力下降、定向力減退、反應(yīng)較遲鈍、思考緩慢、工作效率低等癥狀，并隨腎功能減退而加重。重癥者可出現(xiàn)尿毒癥腦病，精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)、幻聽(tīng)、幻視和妄想。認(rèn)知功能損害在MHD患者中有較高的發(fā)病率，但由于發(fā)病隱匿，尚未引起腎臟科醫(yī)生重視。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)是一種較新的認(rèn)知障礙評(píng)估工具，其檢測(cè)輕微認(rèn)知功能損害的敏感度為92.4%，顯著優(yōu)于簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表[6]，更易于發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙患者。血管性認(rèn)知功能損害專家提倡采用 MoCA對(duì)高危人群認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行早期篩查[7]。本研究采用MoCA對(duì)92例維持性血液透析患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，主要對(duì)以下8個(gè)方面進(jìn)行了綜合評(píng)估；視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等 8 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MHD患者的認(rèn)知功能達(dá)標(biāo)率低，僅12%，說(shuō)明MHD患者普遍存在認(rèn)知功能障礙。MHD患者是一特殊人群，有多種導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。認(rèn)知功能障礙在MHD 人群中的發(fā)生率可高達(dá)87%[8]。陳蓮[9]等對(duì) 123例 血液透析患者認(rèn)知功能進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，MHD 患者認(rèn)知功能損害發(fā)生率為68.3%。本研究中MHD 患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為88%，進(jìn)一步證明 MHD 人群中普遍存在認(rèn)知功能障礙。MHD患者認(rèn)知功能障礙的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：①毒素潴留中毒，抑制參與腦細(xì)胞正常代謝活動(dòng)的酶系統(tǒng)，使其反應(yīng)速度減慢，從而致病[10]。②電解質(zhì)紊亂，尤其是血鈉和血漿滲透壓降低[11]，引發(fā)腦水腫。③甲狀旁腺素升高，引起精神神經(jīng)癥狀[11]。④貧血可能影響個(gè)體的認(rèn)知狀態(tài)[12-13]，并最終加重慢性腎功能不全患者認(rèn)知功能障礙程度。⑤長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)致某些微量元素的缺乏，可能不同程度影響到患者外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀[14]。⑥慢性腎功能不全患者因并發(fā)感染及出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而使用較多藥物，容易因藥物副作用導(dǎo)致神經(jīng)、精神癥狀。⑦失衡綜合征。⑧心理、社會(huì)及應(yīng)激因素，如死亡威脅、被迫停止治療、生活限制、經(jīng)濟(jì)困難等[15]。

除了上述因素可能影響認(rèn)知功能外，我們發(fā)現(xiàn)，MHD患者絕大部分合并有高血壓，且由于水鈉潴留、RAS激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、動(dòng)脈硬化及透析脫水等的影響，其血壓變異性高于普通高血壓人群。本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙組的患者透前收縮壓變異大于認(rèn)知功能正常組患者。進(jìn)一步的多因素分析發(fā)現(xiàn)，透前收縮壓變異是認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，即透前收縮壓變異性越大，認(rèn)知功能下降越明顯。這可能一方面與透析患者血壓變異大時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，腦血管通透性增高、腦血管水腫和滲出增加有關(guān)，另一方面收縮期血壓變異長(zhǎng)期較高會(huì)出現(xiàn)大腦白質(zhì)的損害且腦局部血流量減少[16-19]，從而引起患者的認(rèn)知功能損害。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，MHD患者認(rèn)知功能與年齡密切相關(guān)，年齡是影響MHD患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。年齡超過(guò)55 歲的MHD患者中高達(dá)70%的患者有中重度認(rèn)知功能障礙[20]。高齡被公認(rèn)為癡呆和認(rèn)知功能障礙最主要的危險(xiǎn)因素[21]。隨著MHD患者生存期的不斷延長(zhǎng)，老年MHD 患者的認(rèn)知功能評(píng)估需得到足夠的重視。

4 結(jié)論

本研究資料顯示，長(zhǎng)期血液透析患者易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其嚴(yán)重程度與透析前收縮壓變異性相關(guān)，血壓變異性越大的患者認(rèn)知功能越差，同時(shí)年齡越大，認(rèn)知功能越差。若能充分透析、合理選擇降壓藥物、平穩(wěn)控制血壓，降低收縮壓變異性，可能會(huì)推遲認(rèn)知功能損害的發(fā)生和進(jìn)展。

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