敖敏 劉光濤 李菲菲 黃貴閩 王開(kāi)翔(樂(lè)山市人民醫(yī)院 .泌尿外科, .腫瘤科, 四川 樂(lè)山 64000 )

膀胱尿路上皮腫瘤是泌尿外科臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 發(fā)病率居全身惡性腫瘤的第十一位。膀胱癌按其浸潤(rùn)的深度分為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-musle invasive bladder cancer, NMIBC)占初診患者的70%以上。經(jīng)尿道膀胱尿路上皮腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是目前治療NMIBC的主要方法, 但24%～84%的患者于術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā), 約10%的患者復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)展為惡性程度更高的浸潤(rùn)性膀胱癌[1]。如何減少?gòu)?fù)發(fā)與延緩腫瘤進(jìn)展是NMIBC治療的關(guān)鍵性問(wèn)題, 直接影響患者的生活質(zhì)量和生存期。在患者發(fā)現(xiàn)NMIBC, 行TURBT治療后, 很多學(xué)者建議首次電切術(shù)后4～6周再次行膀胱腫瘤電切手術(shù)。 但二次電切術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)痛苦和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此， 如何掌握手術(shù)適應(yīng)證非常重要[2]。本文通過(guò)回顧性對(duì)照研究, 對(duì)行膀胱腫瘤二次電切術(shù)的患者進(jìn)行綜合分析, 以探討二次電切術(shù)的臨床意義及手術(shù)適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2009年1月～2013年7月我院收治的膀胱尿路上皮癌患者157例, 按是否行二次電切分為兩組, 其中單次電切組109例, 男71例, 女38例, 平均年齡(61.2±6.4)歲, 二次電切組48例, 其中男31例, 女17例, 平均年齡(59.7±7.1)歲。兩組患者的性別、年齡、腫瘤數(shù)目、臨床分期、病理分級(jí)的構(gòu)成有無(wú)差別。所有患者均于我科行TURBT術(shù)后確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌, 且術(shù)后均常規(guī)行吡柔比星40mg膀胱灌注化療。術(shù)后未行即刻膀胱灌注化療、未按要求完成全程膀胱灌注者和失訪者不在此列。

1.2 方法 二次電切組于首次TURBT術(shù)后6周進(jìn)行, 在二次電切手術(shù)中, 于患者首次電切疤痕處或肉眼可見(jiàn)腫瘤處進(jìn)行電切, 相對(duì)第一次切除范圍更廣, 程度更深, 并按部位將標(biāo)本分為原腫瘤表層部位、基底部位、周緣部位以及其它部位標(biāo)本, 將切除標(biāo)本分部位注明后送檢。送檢標(biāo)本為腫瘤陽(yáng)性的, 分析其病理分級(jí)、臨床分期變化及原因。無(wú)癥狀患者于首次電切術(shù)后3、6、12、18及24月膀胱鏡復(fù)查, 以了解有無(wú)復(fù)發(fā)。有血尿、下尿路癥狀的復(fù)診患者即時(shí)復(fù)查泌尿系B超及膀胱鏡檢?；颊唠S訪2年, 對(duì)比兩組復(fù)發(fā)率及各組病理分級(jí)、臨床分期情況。比較兩組患者復(fù)發(fā)時(shí)間, 其中單次電切組以手術(shù)結(jié)束日期至隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的日期為復(fù)發(fā)時(shí)間；二次電切組以二次電切完成日期至隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)日期為復(fù)發(fā)時(shí)間。以周為計(jì)量單位。隨訪期間復(fù)發(fā)者以復(fù)發(fā)時(shí)間為隨訪終止時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 兩組復(fù)發(fā)率采用卡方檢驗(yàn), 兩組復(fù)發(fā)時(shí)間采用t檢驗(yàn), 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床分期、病理分級(jí)及病理診斷比較 以初次電切資料為準(zhǔn)。兩組患者臨床分期構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；二次電切組的患者高級(jí)別尿路上皮癌占比更高(P<0.05)；病理分級(jí)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者病理診斷比較(n)Table 1 Pathological diagnosis of the two group

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 單次電切組39例復(fù)發(fā), 二次電切組9例復(fù)發(fā), 兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)率比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the recurrence rate

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)時(shí)間比較 單次電切組平均復(fù)發(fā)時(shí)間為60.2周, 二次電切組平均復(fù)發(fā)時(shí)間為81.7周。兩組復(fù)發(fā)時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)圖1。

圖1 兩組平均復(fù)發(fā)時(shí)間比較Figure 1 Comparison of average recurrence time

2.4 48例TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)患者臨床分期、病理分級(jí) 分析膀胱尿路上皮腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)的48例患者, 按臨床分期: Ta期8例, T1期40例；按病理分級(jí): 低級(jí)別尿路上皮癌15例, 高級(jí)別尿路上皮癌33例，見(jiàn)圖2。

圖2 48例術(shù)后復(fù)發(fā)患者臨床分期、病理分級(jí)分布圖

Figure2Theclinicalstage,pathologicalgradingdistributionoftherecurrentcasesafterTURBT

2.5 二次電切陽(yáng)性患者臨床分期、病理分級(jí) 在48例膀胱尿路上皮腫瘤二次電切患者中, 9例二次病檢腫瘤陽(yáng)性, 中高級(jí)別尿路上皮癌8例, 且全部為T(mén)1期腫瘤, 其中2例患者臨床分期由原來(lái)的Ta期修改為T(mén)1期，見(jiàn)表3。

表3二次電切陽(yáng)性患者臨床分期與病理分級(jí)

Table3Theclinicalstage,pathologicalgradedistributionofre-TURBtpositivepatients.

分級(jí)、分期Ta期T1期合計(jì)低級(jí)別尿路上皮癌022高級(jí)別尿路上皮癌167

3 討論

TURBT是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的一種治療方法, 主要適用于細(xì)胞分化好、體積較小的Ta期和T1期腫瘤。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、不會(huì)造成腹壁種植、反復(fù)手術(shù)不增加手術(shù)難度, 患者痛苦小、恢復(fù)快、保留了膀胱等優(yōu)點(diǎn), 易為醫(yī)生和患者接受。在正確選擇手術(shù)適應(yīng)證并熟練掌握手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上, 經(jīng)尿道切除術(shù)療效確切, 可獲得與膀胱部分切除術(shù)相同的腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率及患者生存率。

TURBT對(duì)膀胱癌患者兼顧診斷、治療和判斷預(yù)后三方面的作用。有9%～49%的患者的腫瘤分期被低估[3]。包括組織形態(tài)人為改變及標(biāo)本未含肌層組織等導(dǎo)致病理分期低估。組織形態(tài)人為改變即因人為因素如電灼傷、鉗夾傷等引起組織細(xì)胞變性、壞死, 從而影響病理形態(tài)分析。這些因素與電切儀器本身及電凝、電切功率有關(guān)。 而電灼傷、鉗夾傷至腫瘤基底黏膜固有層、肌層組織細(xì)胞形態(tài)改變量的多少與腫瘤特性、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)有關(guān)。其次, 標(biāo)本中提供腫瘤基底肌層對(duì)膀胱癌分期至關(guān)重要, 一旦肌層浸潤(rùn)被遺漏, T2期易被低估為T(mén)a-T1期, 將導(dǎo)致本應(yīng)行根治術(shù)者僅行TURBT術(shù), 延誤根治術(shù)時(shí)間, 降低術(shù)后腫瘤特異性生存率。

二次電切可以糾正首次電切術(shù)后分期的錯(cuò)誤, 以精確地獲得患者的腫瘤病理分期、分級(jí)。包括首次電切為淺表性腫瘤的患者經(jīng)再次電切證實(shí)有肌層浸潤(rùn), 或首次分期為T(mén)a或Tis的腫瘤, 再次電切分期為T(mén)1期[4]。在我們的研究中9例二次電切腫瘤陽(yáng)性的患者中即有2例糾正了病理分期。且復(fù)發(fā)的患者中最初病理診斷多為T(mén)1期或高級(jí)別的膀胱癌。 因此，精確膀胱癌病理診斷對(duì)臨床醫(yī)師選擇最佳的治療方案至關(guān)重要, 甚至有可能徹底改變手術(shù)方式, 如從TURBT術(shù)改為膀胱全切和膀胱部分切除[5-6]。分期錯(cuò)誤的重要原因是首次電切深度不夠, 組織中缺失膀胱肌層[7]。因此，術(shù)后病檢電切組織中未發(fā)現(xiàn)肌層組織應(yīng)為再次電切的指征, 尤其是當(dāng)腫瘤級(jí)別較高時(shí)[8-9]。

研究表明, 大部分TURBT術(shù)后復(fù)發(fā), 特別是早期迅速?gòu)?fù)發(fā)是因?yàn)闅堄嗄[瘤引起。目前報(bào)道的首次TURBT術(shù)后腫瘤殘留率波動(dòng)在4%到78%之間, 且殘留率隨著腫瘤浸潤(rùn)深度的增加而增加, 例如T1期腫瘤術(shù)后的殘留率明顯大于Ta期腫瘤[10]。此外, 術(shù)后腫瘤殘留率與首次電切時(shí)腫瘤的數(shù)目密切相關(guān), 多發(fā)腫瘤比單發(fā)腫瘤殘留率高[11]。另外，腫瘤殘留率還與術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或手術(shù)技巧密切相關(guān)。 有研究顯示初學(xué)者首次術(shù)后腫瘤殘留率為37%, 而對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生僅26%[12]。當(dāng)然TURBT術(shù)后腫瘤殘留率還與腫瘤本身分級(jí)以及術(shù)后是否行即刻灌注治療有關(guān)[13, 14]。二次電切的目的是減少、甚至完全消除首次電切術(shù)后腫瘤殘余, 從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 同時(shí)可以提高患者對(duì)膀胱灌注藥物的敏感性, 減少術(shù)后腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。影響二次電切陽(yáng)性率的因素包括有腫瘤侵犯深度, 腫瘤數(shù)目, 腫瘤分級(jí)及腫瘤分化、腫瘤大小, 兩次電切的間隔時(shí)間, 既往是否有腫瘤復(fù)發(fā)病史以及手術(shù)醫(yī)師的操作等。我們的回顧性研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn), 二次電切組中有9例病檢腫瘤陽(yáng)性, 占18.75%, 可能為腫瘤殘留。行二次電切后2年復(fù)發(fā)率低于單次電切組。同時(shí)在復(fù)發(fā)患者中單次電切組平均復(fù)發(fā)時(shí)間明顯早于二次電切組。

二次電切手術(shù)時(shí)間及技術(shù)要求也非常重要, 我國(guó)指南推薦4～6周行二次電切, 主要是經(jīng)此間隔時(shí)間后首次電切引起的炎癥基本消退, 間隔時(shí)間太短膀胱粘膜的炎癥反應(yīng)容易掩蓋病情, 不易鑒別術(shù)后正常炎癥反應(yīng)和可疑病灶。因此，我們建議病人6周后行第二次電切。對(duì)于再次電切的操作, 應(yīng)在首次電切的相同部位進(jìn)行, 相對(duì)第一次切除范圍更廣, 程度更深, 并按部位將標(biāo)本分為原腫瘤表層部位、基底部位、周緣部位, 以確保切除標(biāo)本中包含膀胱肌層組織[17-18]。此外可根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)決定是否在可疑部位做進(jìn)一步電切或活檢, 在手術(shù)結(jié)束前再次用膀胱鏡全面系統(tǒng)檢查膀胱, 最大限度減少腫瘤殘留[19-20]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 二次電切無(wú)法使所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者獲益, 多數(shù)患者二次電切后未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤, 提示在接受一次膀胱腫瘤電切結(jié)合膀胱灌注治療療效滿意。因此，需要嚴(yán)格把握二次電切的手術(shù)指征, 在盡可能提高患者預(yù)后的同時(shí)減少過(guò)度治療。原則上對(duì)腫瘤基地較寬(大于2cm)、腫瘤多發(fā)、病理報(bào)告提示未見(jiàn)肌層組織, 高度懷疑首次切除有癌組織殘留可能, 則需行二次電切以糾正病理分期被低估或處理手術(shù)中被忽略的腫瘤。尤其是對(duì)于高級(jí)別尿路上皮癌或者T1期膀胱癌、膀胱原位癌的高危膀胱癌患者, 二次電切臨床應(yīng)用價(jià)值大, 可降低復(fù)發(fā)、延緩進(jìn)展、減少膀胱全切率而提高患者的生存質(zhì)量[21]。

4 結(jié)論

膀胱尿路上皮腫瘤二次電切可進(jìn)一步明確腫瘤分期, 降低高危膀胱癌患者的復(fù)發(fā)率、延緩進(jìn)展、改善預(yù)后。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握二次電切的手術(shù)指針, 避免過(guò)度治療。

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