劉小勇 向宸輝 陳勝龍 王鵬橋 盧芳 康蓉(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科, 四川 成都 610500)

前列腺增生(benigh prostatic hyperplasia, BPH)是以前列腺間質(zhì)和腺體成分增殖為特點(diǎn)的緩慢進(jìn)展的良性疾病[1], 常好發(fā)于中老年。其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[2-3]。由于漸進(jìn)性排尿障礙，部分患者最終需要手術(shù)來(lái)解除下尿路癥狀。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (TURP)是治療 BPH 的主要方法[4-5], 其主要缺點(diǎn)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6-7]。為了減少 TURP 的缺點(diǎn), 人們不斷改良手術(shù)方法, 經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù) (TPKRP)是在前列腺電切術(shù)和前列腺汽化術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái), 具有較少的電切綜合征及止血良好等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于治療前列腺增生。然而, TPKRP也存在術(shù)中及術(shù)后出血多、前列腺外科包膜穿孔、病灶切除不完整等缺陷。經(jīng)尿道雙極等離子前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)(transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate, TPKEP) 是近年新開展的手術(shù)方法, TPKEP融合了開放前列腺摘除術(shù)與 TURP 兩者的技術(shù)優(yōu)點(diǎn), 具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～2016年10月期間我院泌尿外科收治的236例 BPH 患者, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組兩組, 每組各118例。兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 General data of the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[10-11]: ①中、重度BPH患者, 合并有以下癥狀: 反復(fù)尿潴留; 藥物治療無(wú)效的血尿; 泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染; 膀胱結(jié)石; 繼發(fā)性上尿路梗阻; 合并嚴(yán)重痔瘡或脫肛和腹股溝疝。②國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score, IPSS)>8分, 生活質(zhì)量(quality of life score, QOL) 評(píng)分>4 分。③ 均經(jīng)腹部或直腸B超檢查, 測(cè)量的前列腺體積為20～100 mm3。 ④ 自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ①排除嚴(yán)重心肺及肝腎功能障礙。②全身出血性疾病。③嚴(yán)重糖尿病。④精神障礙不能配合治療者。⑤嚴(yán)重尿道狹窄。⑥急性泌尿生殖系統(tǒng)感染期。⑦合并巨大膀胱憩室或多發(fā)較大膀胱結(jié)石者。⑧神經(jīng)源性膀胱。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 觀察組予TPKEP治療, 對(duì)照組予經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù) (transurethral plasmakinetic resection of the prostate, TPKRP)治療。觀察組患者取膀胱截石位, 選擇腰麻、持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉等方法進(jìn)行麻醉, 在電視攝像系統(tǒng)下置入等離子雙極電切鏡, 有序觀察尿道、前列腺、精阜和膀胱頸。在膀胱頸5～7點(diǎn)處將腺體切開, 首先于前列腺尖部尋找到增生腺體與外科包膜的界面, 以鏡鞘將腺體沿包膜平面鈍性向膀胱頸逆推剝離。對(duì)照組以兩側(cè)葉增生為主者, 先在膀胱頸1點(diǎn)鐘處切至包膜, 然后沿包膜切除大部分側(cè)葉、腹側(cè)葉, 最后切割前列腺尖部和精阜周圍前列腺組織。中葉組織增生為主或三葉增生者, 先行5～7點(diǎn)處切割中葉, 將中葉切至膀胱頸與三角區(qū)齊平, 注意勿損傷尿道外括約肌及輸尿管開口。術(shù)畢沖洗膀胱, 吸出膀胱內(nèi)的碎塊同時(shí)注意觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。

1.3.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切出前列腺重量；觀察術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的IPSS、QOL評(píng)分、殘余尿和最大尿流率(Qmax)。

1.3.3 療效判定 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn): ①顯效: 經(jīng)治療后, 各項(xiàng)臨床癥狀消失且患者的生活質(zhì)量得到了明顯的提高。②有效: 經(jīng)治療后, 各項(xiàng)臨床癥狀均得到了明顯的改善且患者的生活質(zhì)量有一定程度的提高。③無(wú)效: 經(jīng)治療后, 各項(xiàng)臨床癥狀明顯無(wú)改善, 甚至出現(xiàn)加重等情況?？傆行?(顯效+ 有效)/ 總例數(shù)×100%。超聲測(cè)定前列腺體依據(jù)計(jì)算公式: 前列腺體積=0.52×前后徑×左右徑×上下徑計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量也低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 觀察組切除的前列腺重量較對(duì)照組重(P<0.05), 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operation effect between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后療效指標(biāo)比較 觀察組留置導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月 IPSS 及 QOL 評(píng)分和殘余尿分別低于對(duì)照組, 而 Qma x高于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后療效指標(biāo)比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05), 見表4。

表4兩組患者臨床有效率比較[n(×10-2)]

Table4Comparisonofclinicaleffectbetweencontrolgroupandobservationgroup

組別n顯效有效無(wú)效總有效對(duì)照組11861(51 69)45(38 14)12(10 17)106(89 83)觀察組11855(46 61)37(31 36)26(22 03)92(77 97)χ26 1478P0 0132

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率 (P<0.05), 見表5。

表5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[n(×10-2)]

Tab.5Comparisonoftherateofsurgicalcomplicationsbetweenthetwogroups

變量觀察組對(duì)照組 2P n118118尿路感染2(1 69)6(5 08)2 07020 1502尿道狹窄1(0 85)4(3 39)1 83900 1751出血1(0 85)3(2 54)1 01720 3132尿失禁6(5 08)3(2 54)1 03960 3079膀胱痙攣2(1 69)7(5 93)2 88790 0892總例數(shù)12(10 17)23(19 49)4 05910 0439

3 討論

BPH 是以前列腺間質(zhì)和腺體成分增殖為特點(diǎn)的緩慢進(jìn)展的良性疾病。 主要表現(xiàn)在中老年男性排尿障礙臨床上對(duì)于藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的中-重度下尿路梗阻并明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者, 可通過(guò)手術(shù)治療來(lái)解除下尿路癥狀和改善生活質(zhì)量。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) 、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP) 以及開放性前列腺摘除術(shù)[12]是治療前列腺肥大主要的手術(shù)方法。TURP是治療BPH的經(jīng)典方法, 但其具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、止血效果不佳、腺體殘留等缺點(diǎn)且術(shù)后容易出現(xiàn)逆行性射精、尿失禁、膀脫頸孿縮及尿道狹窄等各種并發(fā)癥[13-14]。為了減少 TURP 的缺點(diǎn), 人們不斷改良手術(shù)方法。經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù) (TPKRP)是在前列腺電切術(shù)和前列腺汽化術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái), 是一種新型的治療前列腺增生方法, 具有較少的電切綜合征及的止血良好等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于治療前列腺增生[15-16]。然而, TPKRP仍然存在術(shù)中及術(shù)后出血多、前列腺外科包膜穿孔、病灶切除不完整等缺陷[17-18]。對(duì)此我國(guó)學(xué)者根據(jù)前列腺開放摘除術(shù)的原理, 采用現(xiàn)有的電切設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)探索出了經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(-TPKEP), 利用電切鏡鞘模擬開放性前列腺摘除術(shù)中手指, 首先于前列腺尖部尋找到增生腺體與外科包膜的界面, 然后沿此界面將增生腺體完整地從外科包膜上逆行環(huán)狀鈍性剝離、剜除, 阻斷增生腺體的血液供應(yīng), 然后切割剝離的增生腺體組織。于包膜內(nèi)切除前列腺, 更加符合前列腺解剖結(jié)構(gòu), 具有切除前列腺增生組織更完整、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、術(shù)中出血少等特點(diǎn), 是一種較好的治療良性前列腺增生的方法[19-20]。

4 結(jié)論

本文資料顯示, TPRP與TPKEP比較, 具有切除前列腺增生組織更完整、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn), 能夠顯著提高臨床療效, 減少不良反應(yīng)發(fā)生率, 可在臨床推廣應(yīng)用。

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