張 竹，龔軍偉，文 明，張力強(qiáng)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016

侵襲性垂體瘤的生物活性介于非侵潤性大腺瘤與垂體癌之間，侵襲性腦膜瘤不僅囊括了所有類型的不典型性腦膜瘤，也包含一些良性腦膜瘤[1- 2]，兩種腫瘤的治療方式及臨床預(yù)后存在差異，故術(shù)前的準(zhǔn)確診斷十分必要。以往影像上通常從病變部位、強(qiáng)化方式、是否存在腦膜尾征等征象對(duì)二者加以鑒別，但這些征象間存在重疊，診斷準(zhǔn)確率不高[3- 4]。本研究擬通過比較腫瘤包繞鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈致其的狹窄程度，得出一個(gè)較為準(zhǔn)確的判斷界值，期望為兩者的術(shù)前鑒別診斷提供一個(gè)可靠的指標(biāo)。

資料和方法

資料來源2012年1月至2016年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科確診的28例侵襲性垂體瘤(其中14例為臨床確診的催乳素瘤)及15例侵襲性腦膜瘤患者，所有患者均有頭痛、視物模糊、視野缺損、視力下降等臨床癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行頭頸部計(jì)算機(jī)體層攝影血管成像(computed tomography angiography，CTA)掃描。(2)手術(shù)記錄或影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤完全包繞鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CTA圖像顯示頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血栓；(2)CTA增強(qiáng)序列顯示腫塊包繞的C4～C6段有軟斑或鈣化；(3)CTA血管顯影欠佳。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有患者均豁免知情同意。

MRI檢查采用GE Signa HDxt 3.0T MRI掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈。先常規(guī)行矢狀位平掃T1WI(TR/TE 460 ms/15 ms)，F(xiàn)OV：24 cm×24 cm，層厚2.5 mm，間距0.5，矩陣320×192；冠狀位平掃T1WI(TR/TE 420 ms/14 ms)，F(xiàn)OV：24 cm×24 cm，層厚2.5 mm，間距0.5 mm，矩陣320×192；冠狀位SE T2WI(TR/TE 2000 ms/130 ms)掃描，層厚2.5 mm，間距0.5 mm，矩陣320×256。隨后，所有患者均做增強(qiáng)檢查：注射8 ml Gd-DTPA后行冠狀位T1W1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描共7期，每期17 s，掃描參數(shù)：冠狀位TR/TE 300 ms/18 ms，F(xiàn)OV：24 cm×24 cm，層厚2.5 mm，間距0.5 mm。

CTA掃描采用GE Discovery CT750 HD機(jī)器，運(yùn)用同步掃描技術(shù)，先行頭頸部平掃，再行CTA容積掃描顯示腦內(nèi)血管，掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂。掃描參數(shù)如下：平掃管電壓100 kV，增強(qiáng)為120 kV，采用自動(dòng)管電流調(diào)制(automatic tube current modulation，ATCM)技術(shù)，球管轉(zhuǎn)速0.4 s/r，螺距0.984，F(xiàn)OV：22～25 cm，層厚5 mm，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.6 mm。增強(qiáng)掃描使用雙筒高壓注射器，先用4 ml 造影劑、20 ml 生理鹽水做Test-bolus，自動(dòng)計(jì)算血管強(qiáng)化的時(shí)間—密度曲線，通過達(dá)峰時(shí)間確定增強(qiáng)掃描的開始時(shí)間，隨后通過肘靜脈團(tuán)注射非離子型碘對(duì)比劑優(yōu)維顯(碘普羅胺注射液，拜耳醫(yī)藥)(370 mg/ml)共55～60 ml，生理鹽水50 ml，注射速度4 ml/s。

圖像數(shù)據(jù)處理及測(cè)量方法

MRI圖像：在PACS工作站中測(cè)量并記錄腫瘤大小、形態(tài)、邊界、信號(hào)改變、強(qiáng)化方式，以及正常垂體是否顯示、伴隨征象如腦膜尾征、顱骨破壞吸收等。

CTA：將CTA血管重建圖像傳至GE AW 4.5后處理工作站，采用容積顯示(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及多層面重建(multiplanar reformation，MPR)確定腫瘤與血管位置關(guān)系，血管分析技術(shù)準(zhǔn)確顯示頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C7段，在軟件中自動(dòng)測(cè)量被包繞動(dòng)脈最狹窄處直徑(Dstenosis)、面積(Astenosis)及正常血管直徑(Dnormal)，計(jì)算狹窄分?jǐn)?shù)%stenosis[%stenosis=(1-Dstenosis)/Dnormal×100%]。測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段分為C3～C7段，由于Samuels等[5]提出C7段血管變異較大，故本研究著眼于C3～C6段，Dstenosis和Astenosis取該段腫瘤包繞致血管最窄處，鑒于測(cè)量實(shí)際情況，擬定C3段起始于破裂孔，C6段止于眼動(dòng)脈分支；考慮到C2段頸動(dòng)脈管顱骨遮擋所致的測(cè)量誤差，本研究將Dnormal取C2段起始處向下連續(xù)5個(gè)層面求平均值。

MRI及CTA圖像觀察均由兩名本院高年資放射科醫(yī)師完成，若計(jì)算出的狹窄分?jǐn)?shù)相差大于10%，經(jīng)協(xié)商后得出最終測(cè)量值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，腫瘤長徑以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，Ki- 67水平以中位數(shù)±四分位距來表示；影像學(xué)特征及質(zhì)地方面差異的比較采用Fisher確切概率檢測(cè)。采用MedCalc[6]醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)，分析Dstenosis、Astenosis、%stenosis及Dnormal等指標(biāo)在兩組鑒別診斷中的價(jià)值；選取Youden指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，得出相應(yīng)靈敏度、特異度及診斷界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況28例侵襲性垂體瘤患者中，男13例，女15例，中位年齡46歲(13～77歲)；其中14例為臨床確診的催乳素瘤，3例為泌乳素瘤，3例為生長激素瘤、1例為促腎上腺皮質(zhì)激素瘤，7例為無功能性腺瘤。15例侵襲性腦膜瘤患者中，男12例，女3例，中位年齡48歲(28～70歲)；10例為上皮型腦膜瘤，3例為纖維型腦膜瘤，1例為過渡型腦膜瘤，1例為血管瘤型腦膜瘤。侵襲性垂體瘤患者的中位Ki- 67為3%(2%～5%)，明顯高于侵襲性腦膜瘤的1%(1%～2%)(Z=-3.983，P=0.000)；兩組患者腫瘤的質(zhì)地差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)(表1，圖1、2)。

侵襲性垂體瘤和侵襲性腦膜瘤患者M(jìn)RI特征的比較MRI結(jié)果顯示，侵襲性垂體瘤直徑平均為(39.63±13.15)mm，侵襲性腦膜瘤的直徑平均為(37.09±16.13)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.518，P=0.607)。兩組患者在腫瘤形狀(P=0.010)、T1WI(P=0.000)、信號(hào)均勻性(P=0.000)、強(qiáng)化程度(P=0.000)、與正常垂體分界(P=0.001)、腦膜尾征(P=0.000)及顱骨改變(P=0.001)等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1，圖1、2)。

侵襲性垂體瘤和侵襲性腦膜瘤致血管狹窄ROC曲線分析ROC曲線分析結(jié)果顯示，Dstenosis的AUC為0.725，P=0.006，界值為3.45 mm，靈敏度為62.50%，特異度為76.47%；Astenosis的AUC為0.737，P=0.003，界值為11.00 mm2，靈敏度為75.00%，特異度為64.71%；%stenosis的AUC為0.711，P=0.013，界值為0.306，靈敏度為43.75%，特異度為97.06%。Dnormal的AUC為0.617，P=0.21，界值為4.41 mm，靈敏度為50.00%，特異度為84.37%(圖1～3，表2)。

討 論

以往通過典型臨床表現(xiàn)結(jié)合內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查(催乳素、生長激素等)與鞍區(qū)影像學(xué)檢查，可以對(duì)功能性腺瘤做出診斷[7]。本研究結(jié)果顯示，常見的影像學(xué)征象如腫瘤的形態(tài)、信號(hào)、強(qiáng)化程度、與正常垂體的關(guān)系、腦膜尾征、顱骨改變等在侵襲性垂體瘤和侵襲性腦膜瘤患者間存在顯著差異，可以作為兩種腫瘤的鑒別診斷依據(jù)。然而Barrera等[3]研究認(rèn)為，鞍區(qū)腦膜瘤與無功能性垂體瘤表現(xiàn)相似，影像學(xué)及臨床特異性不高。蔡漢壽等[8]在研究鞍旁富血供腫瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)兩種腫瘤向海綿竇侵襲性生長并包繞鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，腦膜瘤多造成血管狹窄，而垂體瘤未造成血管狹窄，但他們并未對(duì)此做出進(jìn)一步探討。本研究則比較了腫瘤包繞鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈致其的狹窄程度，以期得到較為準(zhǔn)確的判斷界值，為兩者的術(shù)前鑒別診斷提供一個(gè)可靠的指標(biāo)。結(jié)果顯示，兩種腫瘤所致的血管狹窄差異有顯著性，侵襲性腦膜瘤更易造成血管狹窄。當(dāng)Dstenosis≤3.45 mm、Astenosis≤11.00 mm2、%stenosis>0.306時(shí)，診斷侵襲性腦膜瘤的可能性大。

表 1 兩組患者影像學(xué)特征及術(shù)中表現(xiàn)的比較Table 1 Comparisons of imaging features and intraoperative findings between two groups

A.T1WI增強(qiáng)冠狀位，顯示腫瘤完全包繞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段；B.CTA處理后頸內(nèi)動(dòng)脈圖片，細(xì)箭頭表示C3～C6段腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈最狹窄處的平均直徑及面積，粗箭頭表示C2段以下5個(gè)層面的平均直徑；C.病理圖片，診斷為生長激素腺瘤(HE，×40)

A.the tumor completely wrapped around the right side of the cavernous segment of internal carotid artery on coronal contrast-enhanced T1WI；B. the internal carotid artery after processing in CTA,the thin arrow indicates the average diameter and area of the C3-C6 sections of the tumor that wrapped around the narrowest section of the internal carotid artery，and the thick arrow indicates the mean diameter of the 5 layers below the C2 segment；C. pathologically confirmed growth hormone adenoma (HE,×40)

圖1患者，女，27歲，侵襲性垂體瘤

Fig1A 27-year-old female patient with invasive pituitary adenomas

A.T1WI增強(qiáng)冠狀位圖片，顯示腫瘤完全包繞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段；B.CTA處理后頸內(nèi)動(dòng)脈圖片，細(xì)箭頭為C3～C6段腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈最狹窄處的平均直徑及面積，粗箭頭為C2段下5個(gè)層面的平均直徑；C.病理組織圖片，腦膜瘤亞型纖維型(HE，×40)

A.the tumor completely wrapped around the left side of the cavernous segment of internal carotid artery on coronal contrast-enhanced T1WI；B. the internal carotid artery after processing in CTA,the thin arrow indicates the average diameter and area of the C3-C6 sections of the tumor that wrapped around the narrowest section of the internal carotid artery，and the thick arrow indicates the mean diameter of the 5 layers below the C2 segment；C. pathologically confirmed meningioma，fibrous type (HE，×40)

圖2患者，女，41歲，侵襲性腦膜瘤(WHO Ⅰ)

Fig2A 41-year-old female patient with invasive meningoma(WHO Ⅰ)

圖3侵襲性垂體瘤及侵襲性腦膜瘤受試者工作特征曲線圖

Fig3Receiver operating characteristic curves of invasive pituitary adenomas and invasive meningiomas

本組資料中，兩種腫瘤的質(zhì)地存在顯著差異，侵襲性垂體瘤質(zhì)地偏軟，而侵襲性腦膜瘤質(zhì)地偏韌，推測(cè)可能與腫瘤的組織來源有關(guān)。此外，侵襲性腦膜瘤容易造成血管狹窄，而垂體瘤不易造成血管狹窄，估計(jì)腫瘤的質(zhì)地越韌，越易造成鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。YAO等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤質(zhì)地與MRI T2信號(hào)高低及病理亞型有關(guān)，其中血管瘤型與上皮型T2WI信號(hào)偏高，質(zhì)地較軟；纖維型T2WI信號(hào)偏低，質(zhì)地較韌。本研究中有3例為纖維型，其對(duì)應(yīng)的狹窄程度高，狹窄分?jǐn)?shù)均大于0.35，最高可達(dá)0.53，血管瘤型及上皮型狹窄程度較之偏低，與上述推測(cè)相符。

有研究顯示，腫瘤的侵襲性與其級(jí)別呈正相關(guān)。垂體瘤被視為WHOⅠ級(jí)腫瘤，腦膜瘤可因組織病理不同分為WHOⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，而本研究中納入的腫瘤均為WHOⅠ級(jí)，無法從級(jí)別上對(duì)二者進(jìn)行直觀的判斷。Di Ieva等[10]研究發(fā)現(xiàn)，有9種不同組織病理類型的垂體瘤具有侵襲性，本研究納入的垂體瘤多數(shù)符合上述病理類型，但均未發(fā)現(xiàn)腫瘤致血管狹窄的征象，故暫不考慮不同病理類型引起血管狹窄的可能。有文獻(xiàn)報(bào)道同級(jí)別不同亞型的腦膜瘤其侵襲性也不相同[2]。腦膜瘤中上皮型侵襲性最高，纖維型較低，本研究中并未發(fā)現(xiàn)此特點(diǎn)。除了關(guān)注級(jí)別及分型外，免疫學(xué)指標(biāo)Ki- 67、P53對(duì)腫瘤侵襲性也有重要意義[10- 11]。Ki- 67為增殖期細(xì)胞標(biāo)志物，對(duì)腦膜瘤腫瘤復(fù)發(fā)及侵襲性有高表達(dá)的特點(diǎn)，當(dāng)Ki- 67≥3%時(shí)，垂體瘤的不典型性及侵襲性更為明顯。而在本研究中，侵襲性腦膜瘤Ki- 67中位數(shù)為1+%，四分間距為1+%～2+%；侵襲性垂體瘤中Ki- 67中位數(shù)為3+%，四分間距為2+%～5+%，與之不符。本研究中，同種腫瘤狹窄程度并不隨Ki- 67增高而增高，推測(cè)Ki- 67升高與降低可能與腫瘤體積、腫瘤分級(jí)有相關(guān)性[12]，而對(duì)造成血管狹窄可能無相關(guān)性。

表 2 侵襲性垂體瘤及侵襲性腦膜瘤的ROC曲線分析Table 2 ROC curve analysis of invasive pituitary adenomas and invasive meningiomas

Dstenosis：狹窄直徑；Astenosis：狹窄面積；%stenosis：狹窄分?jǐn)?shù)；Dnormal：正常直徑；AUC：曲線下面積

Dstenosis：the narrowest diameter；Astenosis：the narrowest area；%stenosis：stenosis score；Dnormal：normal diameter；AUC：area under curve

腫瘤復(fù)發(fā)是預(yù)后差、侵襲性強(qiáng)的臨床表現(xiàn)。本研究在隨訪中，43例腫瘤中有3例復(fù)發(fā)，其中2例為侵襲性腦膜瘤，1例為侵襲性垂體瘤，前者致鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈明顯狹窄，狹窄分?jǐn)?shù)可達(dá)0.4，而后者未見明顯血管狹窄改變。

本研究結(jié)果顯示，各項(xiàng)狹窄指標(biāo)ROC的AUC剛剛大于0.7(診斷效度中等)，提示鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可作為鑒別兩種腫瘤的參考。當(dāng)腫瘤累及單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，MRI T2WI及T1WI+C冠狀位上可以與對(duì)側(cè)比較，若病變側(cè)明顯狹窄，提示腦膜瘤可能性大。當(dāng)累計(jì)雙側(cè)時(shí)，可以通過界值進(jìn)行判斷。本研究中Dstenosis界值為3.45 mm，Astenosis界值為11.00 mm2，%stenosis為0.306時(shí)，其敏感度、特異度及約登指數(shù)相對(duì)理想，Dstenosis、Astenosis越小，%stenosis界值越大，靈敏度越高，侵襲性腦膜瘤的可能性越大。相反特異性越高，侵襲性垂體瘤的可能性越大。

筆者在收集數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，侵襲性垂體瘤及侵襲性腦膜瘤的病例雖多，但滿足兩種侵襲性腫瘤完全包繞頸內(nèi)動(dòng)脈的樣本數(shù)較少，同時(shí)納入的患者多為中年人群，但年齡跨度較大，無法避免老年人顱內(nèi)動(dòng)脈硬化引起狹窄的可能性。ROC曲線分析時(shí)，各測(cè)量指標(biāo)的曲線下面積剛剛大于0.7，診斷效度中等，在鑒別兩種腫瘤時(shí)，應(yīng)注重與其他影像學(xué)表現(xiàn)的鑒別。鑒于磁共振血管成像對(duì)血管狹窄測(cè)量的準(zhǔn)確性低、對(duì)病變范圍估計(jì)差、對(duì)重度血管狹窄和閉塞區(qū)別困難[13]，以及術(shù)前運(yùn)用較少等因素，本研究僅采用CTA進(jìn)行鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的測(cè)量。

綜上，侵襲性腦膜瘤在鞍區(qū)完全包繞血管狹窄程度高于侵襲性垂體瘤。血管狹窄可以作為鑒別這兩種腫瘤的征象，原因可能與腫瘤的質(zhì)地有關(guān)，與腫瘤的侵襲性可能無關(guān)。

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