楊瑛，馮斌，智光，朱慶磊，周珊珊，陳蒙，王增武，陳韻岱

西藏自治區(qū)地處我國西南邊陲，平均海拔在4 000米以上，是藏族人群主要聚集地。受多因素影響，該地區(qū)人群心臟形態(tài)及瓣膜功能相關(guān)研究處于相對空白狀態(tài)。2014年，解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科與西藏自治區(qū)醫(yī)學專業(yè)人員密切合作，歷時3年，在該地區(qū)開展慢性心肺疾病流行病學調(diào)查，獲得大量數(shù)據(jù)，為研究正常藏族人群心臟形態(tài)與瓣膜功能提供了依據(jù)。

1 資料與方法

調(diào)查對象：本研究以西藏地區(qū)常住人口為總體，采用分層四階段隨機抽樣方法抽取調(diào)查對象，詳見圖1。以2007 年西藏地區(qū)的高血壓患病率作為估計值[1]，結(jié)合冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中患病率的樣本需求，考慮實施難度，計劃在西藏抽取15 歲以上人群 6 000 人進行調(diào)查，每個區(qū)/縣分配1 000人。以年齡/性別分層，每層數(shù)量按照各年齡階段占西藏總?cè)丝诘陌俜直扔嬎?，?jīng)調(diào)整不應(yīng)答率、男女各半獲得。

收集調(diào)查對象個人信息、病史；所有調(diào)查對象行體格檢查、實驗室（血尿）檢查、心電圖、X線胸片及超聲心動圖檢查。超聲圖像采集：采用Vivid-I機型，M3S探頭。由兩名有資質(zhì)醫(yī)師采集。常規(guī)探查各切面、測量心臟各腔室大小、室壁厚度、及左、右心室功能；評價各組瓣膜形態(tài)及活動度，有無狹窄及關(guān)閉不全。徑線測量及瓣膜功能評價按美國超聲協(xié)會推薦的標準[2-4]。

圖1 整體調(diào)查抽樣及正常藏族人群篩選及分析流程圖

入選標準：在所有調(diào)查人群中篩選正常藏族人群，符合以下標準：年齡在15歲以上，藏族，體格檢查正常。

排除標準：冠狀動脈疾病、先天性心臟病、心力衰竭、高血壓、卒中、高脂血癥(血清總膽固醇≥6.22 mmol/L或甘油三酯≥2.26 mmol/L，或正在服用調(diào)脂藥物)、糖尿病、急性或慢性呼吸道疾病病史、慢性阻塞性肺疾病評估測試評分＜20分、貧血、肝臟疾病、腎功能異常(血清肌酐≥110 μmol/L)、肥胖(體重指數(shù)≥28.0 kg/m2)、心電圖異常（病理性Q波、心律失常及完全性束支阻滯）、超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)任何程度瓣膜狹窄、瓣膜關(guān)閉不全（中-重度、三尖瓣反流速度＞2.8 m/s）、室壁運動障礙、心包積液。經(jīng)X線胸片檢查，排除肺氣腫、肺原性心臟病、肺炎、支氣管擴張、結(jié)核、胸腔積液。肺功能檢查支氣管擴張劑吸入后的1秒率＜0.7。圖像質(zhì)量差不能分析需排除。

統(tǒng)計學方法：所有統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行。（1）分類變量以數(shù)量或百分比表示，正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，偏態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)(四分位數(shù))表示。偏態(tài)資料兩組間或與正態(tài)資料兩組間相比較采用秩和檢驗。（2）正常藏族人群心臟形態(tài)相關(guān)因素分析，采用典型相關(guān)方法。按性別分別建立基本生理指標（SET1）：年齡、身高、體重、脈搏、血氧飽和度與心臟測量指標（SET2）：右心室：主肺動脈寬度、右心室前后徑、右心室橫徑；左心室：左心室橫徑、左心室舒張末期前后徑、左心室收縮末期前后徑，一對間接典型相關(guān)變量（見下公式）。（3）瓣膜關(guān)閉不全相關(guān)因素分析：以性別、年齡、身高、體重、脈搏、血氧飽和度為自變量，以三尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全為應(yīng)變量，建立邏輯回歸方程。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體基本情況

整體西藏地區(qū)共4 688人參加調(diào)查，獲得正常藏族人群共1 820人，其中拉薩地區(qū)694人、那曲地區(qū)575人、林芝地區(qū)286人、日喀則地區(qū)265人。正常藏族人群基本生理學指標及心臟測量指標見表1。表1提示瓣膜關(guān)閉不全中輕度三尖瓣關(guān)閉不全的檢出率最高；男女之間年齡、血氧飽和度無差異，女性脈搏比男性快，而男性心臟測量指標均大于女性，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表1 正常藏族人群基本生理學及心臟測量指標［中位數(shù)(四分位數(shù))］

2.2 正常藏族人群心室形態(tài)相關(guān)因素分析

正常藏族男性右心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗結(jié)果（表2）：正常藏族男性右心室三個典型相關(guān)系數(shù)，經(jīng)假設(shè)檢驗可以發(fā)現(xiàn)第一、第二對典型相關(guān)變量之間相關(guān)性可以成立，第三對相關(guān)性不成立?；旧韺W指標與右心室測量指標之間的關(guān)系轉(zhuǎn)化為第一、第二對典型相關(guān)變量之間的關(guān)系。

表2 正常藏族男性右心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗結(jié)果(n=707)

根據(jù)標準化典型變量系數(shù)，第一對典型變量函數(shù)為：

第二對典型變量函數(shù)為：

在第一對典型變量中，基本生理學指標中年齡的系數(shù)較大，而心臟測量中主肺動脈系數(shù)最大，結(jié)合回歸系數(shù)符號相同，可以認為年齡與主肺動脈寬度呈正相關(guān)。而第二對典型變量中，生理學指標中體重、血氧飽和度系數(shù)較大，右心室測量在右心室橫徑、右心室前后徑上的系數(shù)較大。這說明體重與右心室前后徑呈正相關(guān)，與右心室橫徑呈負相關(guān)；血氧飽和度與右心室橫徑呈正相關(guān)，與右心室前后徑呈負相關(guān)。

正常藏族女性右心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗結(jié)果（表3）：正常藏族女性右心室三個典型相關(guān)系數(shù)，三對典型相關(guān)變量之間的相關(guān)性可以成立，但第三對典型變量相關(guān)系數(shù)非常小，可以忽略不計。

表3 正常藏族女性右心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗結(jié)果(n=1 113)

根據(jù)標準化典型變量系數(shù)，第一對典型變量函數(shù)為：

第二對典型變量函數(shù)為：

在第一對典型變量中，基本生理學指標中年齡和血氧飽和度系數(shù)較大，而右心室測量中主肺動脈、右心室橫徑系數(shù)較大，結(jié)合回歸系數(shù)符號相同，認為年齡、血氧飽和度與主肺動脈、右心室橫徑呈正相關(guān)。第二對典型變量中，基本生理學指標主要受體重和血氧飽和度影響，右心室測量在右心室前后徑系數(shù)較大。體重與右心室前后徑呈正相關(guān)，血氧飽和度與右心室前后徑呈負相關(guān)。

正常藏族男性左心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗結(jié)果（表4）：正常藏族男性左心室三個典型相關(guān)系數(shù)，經(jīng)假設(shè)檢驗可以發(fā)現(xiàn)第一、第二對典型相關(guān)變量之間相關(guān)性可以成立，第三對相關(guān)性不成立?；旧韺W指標與左心室測量指標之間的關(guān)系轉(zhuǎn)化為第一、第二對典型相關(guān)變量之間的關(guān)系。

表4 正常藏族男性左心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗結(jié)果（n=707）

根據(jù)標準化典型變量系數(shù)，第一對典型變量函數(shù)為：

第二對典型變量函數(shù)為：

在第一對典型變量中，基本生理學指標中體重系數(shù)較大，而左心室測量中左心室舒張末期前后徑系數(shù)較大，結(jié)合回歸系數(shù)符號相同，可以認為體重與左心室舒張末期前后徑呈正相關(guān)。而第二對典型變量中，生理學指標中年齡、身高、體重系數(shù)均較大，左心室測量在左心室舒張末期前后徑、左心室收縮末期前后徑上的系數(shù)較大。這說明年齡大、身材高的正常藏族男性左心室收縮末期前后徑大；體重大的正常藏族男性左心室舒張末期前后徑大。

正常藏族女性左心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗結(jié)果（表5）：顯示正常藏族女性左心室的三個典型相關(guān)系數(shù)，經(jīng)假設(shè)檢驗可以看到第一、第二對典型相關(guān)變量之間相關(guān)性可以成立，而第三對典型變量相關(guān)不成立。

表5 正常藏族女性左心室典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗結(jié)果(n=1 113)

根據(jù)標準化典型變量系數(shù)，第一對典型變量函數(shù)為：

第二對典型變量函數(shù)為：

在第一對典型變量中，生理學指標中體重的系數(shù)最大，而左心室測量中左心室橫徑系數(shù)較大，結(jié)合回歸系數(shù)符號相同，認為體重與左心室橫徑呈正相關(guān)。第二對典型變量中，生理指標主要受年齡、身高、體重影響，左心室測量在左心室舒張末期前后徑、左心室收縮末期前后徑上的系數(shù)較大。體重與左心室舒張末期前后徑呈正相關(guān)，年齡、身高與左心室收縮末期前后徑呈正相關(guān)。

經(jīng)以上典型相關(guān)分析，可以發(fā)現(xiàn)正常藏族人群右心室測量主要相關(guān)生理學指標為年齡、血氧飽和度、體重，男女差異不大；左心室測量主要相關(guān)生理學指標為：體重、年齡、身高，同樣性別差異較小。

2.3 心臟瓣膜關(guān)閉不全相關(guān)因素分析

因健康人群入選時排除了瓣膜病，應(yīng)變量為無、輕度瓣膜關(guān)閉不全。以性別、年齡、身高、體重、脈搏、血氧飽和度為自變量建立邏輯二分類回歸方程。結(jié)果如表6所示。體重、脈搏、血氧飽和度為三尖瓣輕度關(guān)閉不全的負相關(guān)因素。年齡為二尖瓣、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全的正相關(guān)因素。

表6 正常藏族人群輕度瓣膜關(guān)閉不全相關(guān)因素分析

3 討論

所謂“正常人”不是指機體任何器官、組織的形態(tài)和機能正常的人，而是排除了影響所研究指標的疾病和有關(guān)因素的同質(zhì)人群[5]。本研究借鑒心臟超聲研究中關(guān)于“正常人群”的定義，對“正常”進行界定[6]。

關(guān)于年齡對心臟形態(tài)及功能影響，一項全國范圍內(nèi)正常漢族人群超聲心動圖測量結(jié)果[6]提示主肺動脈寬度隨年齡增加而增加。同時該研究指出在無論性別差異，左心室舒張末期內(nèi)徑隨年齡增長輕度減低；男性人群中左心室收縮末期內(nèi)徑隨年齡增長減低，而女性中則不變。本研究結(jié)果顯示無論性別，年齡與主肺動脈呈正相關(guān)，這一點即使存在低氧的環(huán)境差異，與正常漢族人群是相符合的。在正常藏族人群中左心室舒張末期前后徑與年齡呈負相關(guān)，但屬于次要相關(guān)。本研究結(jié)果提示左心室收縮末期內(nèi)徑與年齡呈正相關(guān)，這一點與以上研究不符，不能排除與地區(qū)民族差異有關(guān)，需要進一步研究。另一方面，年齡是左心瓣膜關(guān)閉不全的正相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增大，瓣環(huán)周長在不斷增大，這一點在主動脈瓣、肺動脈瓣上表現(xiàn)尤為突出[7]。而主動脈瓣環(huán)擴張及升主動脈擴張是導致主動脈瓣關(guān)閉不全的主要原因[8]。Framingham研究認為主動脈瓣關(guān)閉不全相關(guān)因素包括年齡、男性；二尖瓣關(guān)閉不全相關(guān)因素包括年齡、高血壓、體重指數(shù)[9]。所以即使存在低氧高原環(huán)境，左心瓣膜關(guān)閉不全情況符合一般流行病學規(guī)律。

體重因素在研究中往往被忽略。事實上，針對健康心臟解剖分析發(fā)現(xiàn)[7]，體重是心臟重量良好預(yù)測指標，在一定程度上代表了心臟的生長發(fā)育狀態(tài)。而且在高原低氧對機體作用中，機體內(nèi)水、脂肪的代謝會發(fā)生改變，從而引起體重明顯下降[10]。有研究總結(jié)在安第斯山區(qū)及藏族人群中出生時體重增加是對高原環(huán)境的適應(yīng)性改變之一[11]。推測在高原特殊環(huán)境下，體重是機體適應(yīng)能力的一個指標，代表機體生長發(fā)育營養(yǎng)狀態(tài)。所以，體重與左、右心室形態(tài)均相關(guān)，并與三尖瓣輕度關(guān)閉不全呈負相關(guān)。

高原低氧環(huán)境會引起肺血管收縮以達到通氣灌注匹配的目的，但這種適應(yīng)性反應(yīng)的另一面是肺動脈高壓[12]。在高原環(huán)境中，低氧導致肺動脈壓增高、肺血管阻力增加、右心擴大，并最終導致三尖瓣關(guān)閉不全[13]。所以血氧飽和度與右心室形態(tài)密切相關(guān)。但右心室本身形態(tài)不規(guī)則，雖然本研究采用了通用的多角度測量以提高對右心室形態(tài)的概括能力，但仍存在右心室橫徑與右心室前后徑受血氧飽和度影響而變化不一致的情況，提示右心室受低血氧影響而發(fā)生的形態(tài)改變可能同樣不規(guī)則，并非簡單線性或平面變化，可能采用最新的右心室三維立體重建測量才能全面反映。本研究也發(fā)現(xiàn)高血氧飽和度是輕度三尖瓣關(guān)閉不全的負相關(guān)因素，這與既往觀點認為輕度三尖瓣關(guān)閉不全為功能性改變相左，提示在高原環(huán)境中應(yīng)重視輕度三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生，并隨訪其發(fā)展變化。

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