魯潔，黃曉紅，伍熙，崔顥，王婧金，肖明虎，郭穎，宋昌鵬，鄭欣馨，房曉楠，王水云

ST2是白細(xì)胞介素1受體家族成員糖蛋白，包括兩種形式，一種為跨膜受體，另一種為可溶的分泌型受體[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，慢性收縮性心力衰竭（心衰）患者中可溶性ST2（sST2）水平升高是一種能加強(qiáng)危險(xiǎn)分層的新型生物標(biāo)志物[2]。2012年，Broch等[3]發(fā)現(xiàn)，在老年缺血性心衰患者中，基礎(chǔ)血漿sST2水平與心衰加重導(dǎo)致的死亡和住院事件以及所有心血管住院事件相關(guān)。 一項(xiàng)納入447例急性失代償性心衰患者的多中心研究顯示，不論左心室射血分?jǐn)?shù)高低，sST2都是一年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。

半乳糖凝集素-3（Gal-3）是一種由激活的巨噬細(xì)胞分泌、與β半乳糖結(jié)合的凝集素。Gal-3參與心衰的多個(gè)病理生理學(xué)過(guò)程，包括心肌纖維化、炎癥以及心肌重構(gòu)[5，6]。De Boer等[7]發(fā)現(xiàn)，血漿Gal-3水平是心衰患者全因死亡和心衰再住院復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。根據(jù)Aldo-DHF研究結(jié)果, 射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者血漿Gal-3水平與不良預(yù)后相關(guān)，且獨(dú)立于治療措施和血N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平[8]。

在肥厚型心肌病（HCM）患者中，心肌間質(zhì)纖維化和左心室舒張功能受損普遍存在[9]。目前已有一些關(guān)于HCM生物標(biāo)志物方面的研究，比如探討微小RNA（miR）-29a 和NT-proBNP與HCM患者左心室肥厚程度、纖維化情況或臨床預(yù)后的研究[10,11]。然而，血漿sST2和Gal-3水平與心肌切除術(shù)后肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者臨床預(yù)后的關(guān)系目前尚不明確。本研究旨在探討HOCM患者血漿sST2和Gal-3水平的變化，并評(píng)估血漿sST2和Gal-3水平與室間隔心肌切除術(shù)后HOCM患者臨床預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對(duì)象：納入2011-03至2016-02期間在我院行改良Morrow手術(shù)的HOCM患者200例。HCM定義：顯著的左心室室壁節(jié)段性肥厚，左心室舒張末期最大室壁厚度≥15 mm，排除其他可引起心室肥厚的系統(tǒng)性或局部疾病[12]。手術(shù)指征：藥物治療效果不佳，靜息狀態(tài)下或活動(dòng)后左心室流出道/左心室中部壓力階差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往心外科手術(shù)史；（2）既往行酒精化學(xué)消融術(shù)；（3）手術(shù)死亡；（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全。患者的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、NT-proBNP和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平均在我院中心實(shí)驗(yàn)室采用標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)獲得。研究另外收集了42例無(wú)心臟疾病的志愿者血液樣本作為正常對(duì)照，并按照性別和年齡匹配了42例HOCM患者，比較兩者血漿sST2與Gal-3水平的差異。另一方面，200例HOCM患者根據(jù)血漿sST2水平三分位數(shù)分為三組：低sST2組（＜ 9.05 ng/ml）、中 sST2 組（9.05～16.74 ng/ml）、高 sST2 組（＞16.74 ng/ml）；根據(jù)血漿Gal-3水平三分位數(shù)也分三組：低Gal-3組（＜ 6.19 ng/ml）、中Gal-3組（6.19～8.22 ng/ml）、高 Gal-3組（＞ 8.22 ng/ml）。主要終點(diǎn)為全因死亡和心血管住院的復(fù)合終點(diǎn)，心血管住院包括因心房顫動(dòng)發(fā)作、心衰加重、心絞痛樣癥狀發(fā)作及腦卒中而住院進(jìn)行治療。心衰加重定義為新發(fā)心衰以及既往有明確慢性心衰病史、本次心衰癥狀突然加重的急性失代償心衰，心衰診斷參照我國(guó)心衰指南[14]。

研究方法：（1）每例患者于手術(shù)當(dāng)日清晨留取血液樣本，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sST2與Gal-3水平。主要實(shí)驗(yàn)儀器采用-80℃深低溫冰箱（Forma，美國(guó)）、臺(tái)式低溫離心機(jī)（Thermo，德國(guó)）、恒溫水浴槽（Cole Parmer，美國(guó)）、酶標(biāo)儀（BioRad，美國(guó)）、移液器（Eppendorf，芬蘭）、去離子水制備儀（Milli-Q UF，美國(guó)）。主要實(shí)驗(yàn)試劑材料采用sST2酶聯(lián)免疫試劑盒（R&D，美國(guó)）、Gal-3酶聯(lián)免疫試劑盒（R&D，美國(guó)）。（2）超聲心動(dòng)圖檢查：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查采用通用公司的E9超聲系統(tǒng)（挪威）。左心室流出道/左心室中部壓差值采用連續(xù)多普勒超聲估測(cè)。左心室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、室壁厚度和左心室射血分?jǐn)?shù)采用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的方法測(cè)量[15]。在胸骨旁長(zhǎng)軸切面，采用M型超聲測(cè)量舒張末期左心房?jī)?nèi)徑。根據(jù)Devereux校正公式計(jì)算左心室質(zhì)量[15]，左心室質(zhì)量= 0.8×1.04×［（室間隔厚度+左心室后壁厚度+左心室舒張末期內(nèi)徑）3-左心室舒張末期內(nèi)徑3]+0.6 g，左心室質(zhì)量指數(shù)=左心室質(zhì)量/體表面積。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)（P25，P75）表示。連續(xù)變量間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者M(jìn)ann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)（比率） 表示，分類變量間的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。生存曲線用Kaplan-Meier分析，采用GraphPad 5.0軟件繪制，用對(duì)數(shù)秩和檢驗(yàn)比較生存分布差異。為了評(píng)估臨床終點(diǎn)的預(yù)測(cè)因素，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型來(lái)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（HR）和95%可信區(qū)間（CI），P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)血漿sST2和Gal-3水平三分位數(shù)分組的HOCM患者的臨床基線資料及超聲心動(dòng)圖特征（表1、表2）：200例HOCM患者中，男性占64%，患者平均年齡為 43.7歲。隨訪時(shí)間中位數(shù)為26個(gè)月，隨訪形式包括門診、電話隨訪及再次住院，失訪率為6.5%。與低sST2組相比，中sST2組及高sST2組的男性比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。與低Gal-3組相比，中Gal-3組及高Gal-3組的患者年齡更大，男性比例更低，鈣拮抗劑服用比例更高，NT-proBNP水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜0.05）。

表1 根據(jù)sST2水平三分位數(shù)分組的200例HOCM患者的臨床資料及超聲心動(dòng)圖特征比較[例(%)]

表2 根據(jù)Gal-3水平三分位數(shù)分組的200例HOCM患者的臨床資料及超聲心動(dòng)圖特征比較[例(%)]

42例HOCM患者和42例正常對(duì)照者的血漿sST2和Gal-3水平比較（圖1）：酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)結(jié)果顯示，HOCM患者血漿中sST2水平[12.7（8.8,18.8）ng/ml vs 8.1（5.8, 11.8）ng/ml，圖 1A]和 Gal-3 水平 [7.5（6.4, 8.9）ng/ml vs 6.5（4.6, 7.9）ng/ml， 圖1B]均明顯高于正常對(duì)照者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜0.001）。

圖1 42例HOCM患者和42例正常對(duì)照者的血漿sST2（1A）和Gal-3水平（1B）比較

根據(jù)血漿sST2和Gal-3水平三分位數(shù)分組的HOCM患者終點(diǎn)事件比較及Kaplan-Meier生存分析結(jié)果（表3、圖2）：中位隨訪26個(gè)月時(shí)，根據(jù)血漿sST2 和Gal-3水平三分位數(shù)分組的HOCM患者之間的終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著差異（P均＞0.05）。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果也顯示，根據(jù)血漿sST2和Gal-3水平三分位數(shù)分組的HOCM患者在全因死亡和心血管住院的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率上均無(wú)明顯差異（log-rank P分別為 0.06和 0.68）。

Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析主要終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)因素（表4）：Cox單因素回歸生存分析結(jié)果顯示，年齡越 大（HR=1.05，95% CI: 1.01～1.09，P=0.01）、心房顫動(dòng)病史（HR=2.72，95% CI: 1.14～6.50，P=0.02）是全因死亡及心血管住院的復(fù)合終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)因素。然而，血漿sST2水平（HR=0.99，95% CI: 0.97～1.01，P=0.33）和 Gal-3水平（HR=1.07，95% CI: 0.95～1.20，P=0.70）均與全因死亡及心血管住院的復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)關(guān)。最終將年齡及心房顫動(dòng)病史納入Cox多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸模型中分析，結(jié)果表明，年齡（校正HR=1.06，95% CI:1.02～1.11，P＜0.01）是室間隔心肌切除術(shù)后HOCM患者全因死亡及心血管住院復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

表3 根據(jù)血漿sST2和Gal-3水平三分位數(shù)分組的HOCM患者終點(diǎn)事件比較（例）

圖2 根據(jù)血漿sST2水平（2A）和Gal-3水平（2B）三分位數(shù)分組的HOCM患者Kaplan-Meier生存分析結(jié)果

表4 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析主要終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)因素

3 討論

HOCM是嚴(yán)重威脅人類生命的心臟疾病，對(duì)于藥物治療無(wú)法有效緩解癥狀的HOCM患者而言，心肌切除手術(shù)是一種安全有效的治療手段，幾乎可以改善所有患者的臨床癥狀和心功能[16]。探究心肌切除術(shù)后HOCM患者臨床事件的危險(xiǎn)因素，有助于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以指導(dǎo)術(shù)后的臨床管理。HCM患者存在心肌纖維化已經(jīng)通過(guò)心肌活檢得到證實(shí)，可作為HCM患者主要臨床終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，ST2和Gal-3均涉及心肌纖維化和心肌重塑，是非常有前景的新型生物標(biāo)記物。研究表明，血漿sST2和Gal-3水平能在既有危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上增強(qiáng)危險(xiǎn)分層的能力，并預(yù)測(cè)臨床事件。

本研究顯示，盡管HOCM患者的血漿sST2與Gal-3水平升高，但中位隨訪26個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，血漿sST2和Gal-3水平與心肌切除術(shù)后HOCM患者的臨床預(yù)后無(wú)相關(guān)性。年齡增大是室間隔心肌切除術(shù)后HOCM患者全因死亡及心血管住院的復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

既往研究顯示，對(duì)于慢性收縮性心衰患者，在利鈉肽基礎(chǔ)上，基線ST2水平能增加臨床預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，連續(xù)監(jiān)測(cè)ST2水平也可對(duì)患者的臨床預(yù)后做出預(yù)測(cè)[18]。Meijers等[19]發(fā)現(xiàn)，血漿Gal-3水平＞17.8 ng/ml的心衰患者再次因心衰住院的比例明顯增高。盡管有研究表明，在預(yù)測(cè)心衰患者死亡事件方面，Gal-3 并不優(yōu)于NT-proBNP和sST2，不過(guò)，將NT-proBNP與Gal-3聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，優(yōu)于單個(gè)標(biāo)志物[20]。綜合27項(xiàng)研究的分析發(fā)現(xiàn)，與血漿Gal-3水平保持穩(wěn)定或降低的患者相比，Gal-3水平隨時(shí)間而升高者的心衰住院率和死亡率顯著升高，而且獨(dú)立于年齡、性別和左心室射血分?jǐn)?shù)[21]。本研究中，血漿sST2及Gal-3水平與心肌切除術(shù)后HOCM患者的臨床事件無(wú)相關(guān)性。分析原因，大多數(shù)接受室間隔心肌切除術(shù)的HOCM患者的預(yù)后會(huì)有明顯改善[22]，如在其他更嚴(yán)重的HCM人群中進(jìn)行研究，也許能獲得顯著的關(guān)聯(lián)結(jié)果。此外，中Gal-3組、高Gal-3組的NT-proBNP水平也較高，聯(lián)合分析血漿Gal-3及NT-proBNP水平與臨床終點(diǎn)事件的相關(guān)性，可能會(huì)得出有意義的結(jié)果。

既往也有研究顯示，盡管在急性收縮性心衰患者中，血漿sST2水平升高與臨床終點(diǎn)事件相關(guān)，但sST2并不是射血分?jǐn)?shù)減少的急性心衰患者6個(gè)月內(nèi)再住院事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[23]。至今并無(wú)研究能提供充分的證據(jù)，證明sST2和Gal-3這兩種標(biāo)記物與組織活檢評(píng)估的心肌纖維化存在關(guān)聯(lián)[24]。

綜上，我們認(rèn)為，如對(duì)病情更加嚴(yán)重的HCM患者的血漿sST2和Gal-3水平進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，并聯(lián)合NT-proBNP進(jìn)行分析，可能結(jié)果更有意義。

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