劉杰 ，董徽，車(chē)武強(qiáng)，鄒玉寶，蔣雄京

隨著人口老齡化的進(jìn)展，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等） 也逐漸增加，粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）患病率逐漸增加。研究顯示，在普通高血壓人群中，ARAS的患病率1%～5%[1]，而在心力衰竭、腎功能衰竭等高危人群的ARAS患病率可超過(guò)40%[2]。動(dòng)脈粥樣硬化是腎動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)的病因，據(jù)阜外醫(yī)院報(bào)道其在腎動(dòng)脈狹窄中占81.5%[3]。腎動(dòng)脈狹窄的主要癥狀為難治性高血壓、腎功能衰竭和急性肺水腫。目前，治療策略包括藥物治療、外科治療和介入治療，而介入治療因?yàn)閯?chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院周期短成為需要血運(yùn)重建的腎動(dòng)脈狹窄患者的首選[4-6]。在腎動(dòng)脈介入治療過(guò)程中，腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的成角、腹主動(dòng)脈迂曲對(duì)介入手術(shù)的影響愈加得到臨床醫(yī)師關(guān)注。本研究旨在評(píng)估依據(jù)腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈解剖關(guān)系制定腎動(dòng)脈支架操作技術(shù)策略對(duì)介入手術(shù)的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象:選取2012-01至2013-12住院的ARAS患者182例，男性 127例（69.8%）。入選標(biāo)準(zhǔn)[7,8]：（1）腎動(dòng)脈主干或主要分支直徑狹窄≥75%；或直徑狹窄僅≥60%但＜75%，則必須具備狹窄遠(yuǎn)、近端壓差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或卡托普利腎圖試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）未服降壓藥時(shí)，收縮壓≥180 mm Hg和（或）舒張壓 ≥110 mmHg者,或者正規(guī)服用三聯(lián)（包括一種利尿劑）降壓藥治療后，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg者；（3）患腎長(zhǎng)度＞7.0 cm；（4）單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn): （1）嚴(yán)重的慢性缺血性腎病, 血清肌酐＞ 265 mmol/L（3.0 mg/dl）或患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率 ＜ 10 ml/min；（2）對(duì)比劑過(guò)敏；（3）病情不穩(wěn)定，無(wú)法耐受介入治療；（4）預(yù)期壽命小于2年。

介入治療: 常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈入徑介入治療，如該入徑失敗或術(shù)前影像學(xué)檢查提示股動(dòng)脈入徑不可行，可選擇上肢動(dòng)脈入徑行介入治療。局麻下，以Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，全身肝素化后（普通肝素100 U/kg），建立動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)。然后，在0.035英寸導(dǎo)絲引導(dǎo)下，推送5F造影導(dǎo)管到雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口，行選擇性雙側(cè)腎動(dòng)脈造影，明確腎動(dòng)脈病變解剖情況。股動(dòng)脈入徑更換為6F RDC導(dǎo)引導(dǎo)管（波科公司，美國(guó)），肱動(dòng)脈入徑用90 cm, 6F MPA 引導(dǎo)導(dǎo)管（波科公司，美國(guó)）、橈動(dòng)脈入徑用125 cm 6F MPA引導(dǎo)導(dǎo)管（強(qiáng)生公司，美國(guó)）送指引導(dǎo)管到狹窄側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口，送0.014軟頭導(dǎo)絲到腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，沿著導(dǎo)絲推送球囊至病變處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。擴(kuò)張后撤出球囊。沿導(dǎo)絲推送球囊擴(kuò)張金屬裸支架（Hippocampus，美敦力公司，美國(guó)）至病變處，壓力大小視病變對(duì)壓力的反應(yīng)，使支架充分膨脹，一般8～15個(gè)大氣壓，加壓時(shí)間10～15 s。支架放置后殘余狹窄＜30%，血流通暢，且無(wú)手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥視為手術(shù)成功。反之為手術(shù)失敗。

推送支架成功到位的操作技術(shù)定義： 技術(shù)1為單純導(dǎo)絲錨定:導(dǎo)絲錨定，導(dǎo)引導(dǎo)管不需插入腎動(dòng)脈；技術(shù)2為導(dǎo)絲錨定+球囊桿輔助：導(dǎo)絲錨定，引導(dǎo)管需在預(yù)擴(kuò)張球囊桿的輔助支撐下插入腎動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端；技術(shù)3為導(dǎo)絲+球囊共同錨定：導(dǎo)絲錨定，導(dǎo)引導(dǎo)管需在預(yù)擴(kuò)張球囊錨定的支撐下插入腎動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端。

終點(diǎn)指標(biāo)及分組: 應(yīng)用MB-Ruler軟件或飛利浦64排計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）自帶軟件測(cè)量腎下腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈角度，根據(jù)腎下腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈開(kāi)口的不同成角分為3組：開(kāi)口角度91～120°者為A 組（n=20）；61～90°者為 B 組（n=125）；30～60°者為C組（n=37）。根據(jù)腹主動(dòng)脈的不同形態(tài)[即腎下腹主動(dòng)脈和（或）髂動(dòng)脈是否迂曲]分為非迂曲型組（n=146）、迂曲型組（n=36）。記錄不同組別采用的操作技術(shù)、更換上肢動(dòng)脈入徑比例、X線曝光時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、對(duì)比劑用量和操作相關(guān)并發(fā)癥（包括腎動(dòng)脈夾層、穿孔、穿刺局部并發(fā)癥、卒中、心肌梗死、死亡）情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 17.0 版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%） 表示，計(jì)量資料以表示。多組間計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較使用方差分析。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種分組患者的基線資料比較： A、B、C 三組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。迂曲型組與非迂曲型組比較，患者年齡較大（P＜0.05），兩組其余基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。

表1 腎下腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈開(kāi)口不同成角分組患者的基線資料比較[例(%)]

表2 腹主動(dòng)脈不同形態(tài)分組患者的基線資料比較[例(%)]

兩種分組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較： C組分別與A、B組比較（表3）、迂曲型組與非迂型曲組比較（表4），采用操作技術(shù)（3和2+3）的比例、更換上肢動(dòng)脈入徑比例、X線曝光時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、對(duì)比劑用量和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總計(jì)發(fā)生率均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而B(niǎo)組與A組比較各項(xiàng)指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 腎下腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈開(kāi)口不同成角組患者的手術(shù)相關(guān)參數(shù)和并發(fā)癥比較[例(%)]

表4 腹主動(dòng)脈不同形態(tài)分組的患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)和并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

本研究表明：對(duì)于腎下腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈成角較大（A組和B組）及腹主動(dòng)脈走行較直（非迂曲型組）的患者，選擇股動(dòng)脈入徑，導(dǎo)引導(dǎo)管與腎動(dòng)脈同軸性好，球囊及支架容易送達(dá)病變部位，介入手術(shù)難度小，成功率高、并發(fā)癥低。而當(dāng)患者的腎下腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈的夾角較?。–組）以及腹主動(dòng)脈迂曲（迂曲型組）時(shí)，無(wú)論是更換上肢動(dòng)脈入徑比例、X線曝光時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、對(duì)比劑用量、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加。本研究表明，造成以上差別的主要原因是血管解剖因素（腎動(dòng)脈急劇開(kāi)口向上和腹主動(dòng)脈迂曲）導(dǎo)致腎動(dòng)脈與導(dǎo)引導(dǎo)管頭端同軸性差，腎動(dòng)脈支架無(wú)法受力推送到病變。對(duì)于腎動(dòng)脈成角較少（C組）患者，如選擇股動(dòng)脈入徑，可嘗試同軸技術(shù)來(lái)完成手術(shù)，即技術(shù)3共同錨定病變，在球囊減壓排空對(duì)比劑過(guò)程中推送導(dǎo)引導(dǎo)管頭端通過(guò)病變，從而達(dá)到腎動(dòng)脈與導(dǎo)引導(dǎo)管頭端同軸，這樣較硬的支架才能推送到病變釋放。這項(xiàng)技術(shù)中把導(dǎo)引導(dǎo)管頭端推送過(guò)病變時(shí)，由于導(dǎo)引導(dǎo)管頭端受力與腎動(dòng)脈方向不一致，有可能使導(dǎo)引導(dǎo)管被彈出腎動(dòng)脈主干，支架不能到位，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，如采用這項(xiàng)技術(shù)不成功時(shí)，要改用上肢動(dòng)脈入徑（常用肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入徑），MPA1型導(dǎo)管頭端與C組患者腎動(dòng)脈同軸好，支架很容易到位。在臨床實(shí)踐中，如術(shù)前影像學(xué)提示為C組類病變，可直接選擇上肢動(dòng)脈入徑行介入治療。對(duì)于腎下腹主動(dòng)脈和（或）髂動(dòng)脈迂曲，經(jīng)股動(dòng)脈入徑導(dǎo)引導(dǎo)管的操作難度（推送及旋轉(zhuǎn)）明顯增加，同時(shí)，導(dǎo)管的支撐力量也會(huì)受限，解決的辦法可使用股動(dòng)脈長(zhǎng)鞘（克服迂曲）或改用上肢動(dòng)脈入徑避開(kāi)迂曲的動(dòng)脈。如果患者存在以上兩種血管解剖變異，而術(shù)者不采用上肢動(dòng)脈入徑，不僅導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加，也增加耗材使用、X線曝光時(shí)間及并發(fā)癥等問(wèn)題。基于文獻(xiàn)及本研究的經(jīng)驗(yàn)，股動(dòng)脈入徑可以適用于大多數(shù)腎動(dòng)脈支架術(shù)病例，在合并腹主動(dòng)脈和（或）迂曲及腎下腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈成角較小的病例中，從上肢動(dòng)脈入徑完成腎動(dòng)脈介入手術(shù)是更好的選擇。盡管有一定的辦法能夠克服腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的解剖問(wèn)題給手術(shù)帶來(lái)的影響，但從減低放射損害、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)費(fèi)用等角度出發(fā)，術(shù)前明確狹窄腎動(dòng)脈與腎下腹主動(dòng)脈的夾角、腎下腹主動(dòng)脈和（或）髂動(dòng)脈是否迂曲或是閉塞顯得尤為重要。

根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2011推薦的腎動(dòng)脈狹窄診斷策略，腎動(dòng)脈彩色超聲是一線的篩查手段（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)），能了解腎動(dòng)脈狹窄的程度并作功能評(píng)估，但是腎動(dòng)脈超聲難以完整地顯示腎動(dòng)脈，更難以了解腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的解剖關(guān)系[9-11]。而計(jì)算機(jī)斷層血管造影有較好的空間分辨率，能較好的明確腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的關(guān)系，同時(shí)能顯示腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的迂曲程度[12]。阜外醫(yī)院已常規(guī)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前行腹主動(dòng)脈及其分支的計(jì)算機(jī)斷層血管造影檢查，評(píng)估血管解剖特點(diǎn)，以便選擇合理的操作技術(shù)，從而減少手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)，提高技術(shù)成功率，避免手術(shù)操作并發(fā)癥。

本研究存在的不足：本研究評(píng)估了改良腎動(dòng)脈支架操作技術(shù)對(duì)介入手術(shù)的影響。但不同血管解剖特征組組間例數(shù)差別較大、導(dǎo)引導(dǎo)管頭端形狀單一等不足有待于進(jìn)一步深入研究。

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