賈斯達(dá)，姚懿，何晨，唐曉芳，宋瑩，許晶晶，蔣萍，王歡歡，姜琳，趙雪燕，高展，楊躍進(jìn)，喬樹賓，高潤(rùn)霖，徐波，袁晉青

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是心內(nèi)科的常見急癥[1]，但目前針對(duì)ACS合并束支傳導(dǎo)阻滯（BBB）患者預(yù)后的研究較少，ACS合并BBB患者的治療策略也缺乏證據(jù)支持。近期國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在不同表型的ACS患者中，合并右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）與基礎(chǔ)心血管疾病、高危臨床特征、心臟介入治療較少和臨床結(jié)局較差有關(guān)；他們還發(fā)現(xiàn)，根據(jù)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分校正后，RBBB是早期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2]。然而，評(píng)估合并BBB的中國(guó)冠心病患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究少見。本研究旨在探討合并BBB與PCI后ACS患者臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究為前瞻性單中心觀察性研究，連續(xù)納入2013-01至2013-12期間于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的10 724例患者。計(jì)劃行急診PCI的ACS患者術(shù)前盡早給予負(fù)荷量阿司匹林（300 mg），同時(shí)負(fù)荷量氯吡格雷（300～600 mg）或替格瑞洛（180 mg）。對(duì)于無禁忌證且術(shù)前未長(zhǎng)期口服抗血小板藥物的擇期PCI患者，術(shù)前至少24 h口服300 mg阿司匹林，同時(shí)口服氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予肝素100 U/kg，如果手術(shù)時(shí)間超過1 h再追加1000 U，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用由術(shù)者根據(jù)臨床和病變情況決定。術(shù)后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg（2次/d）的雙聯(lián)抗血小板治療推薦至少1年。造影結(jié)果用定量冠狀動(dòng)脈測(cè)量（QCA）進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為行PCI的ACS患者，排除接受單純藥物治療的ACS病例后，共納入6 429例ACS患者。患者均已簽署知情同意書且研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

患者分組：根據(jù)6 429例行PCI的ACS患者出院診斷是否包含BBB[RBBB包括：“不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”、“完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”、“完全性右束支阻滯”、“右束支阻滯”；左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）包括：“完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”、“完全性左束支阻滯”、“左束支半傳導(dǎo)阻滯”、“左束支阻滯”]，將其分為BBB組（n=159）和非束支傳導(dǎo)阻滯（NBBB）組（n=6 270）。

臨床事件隨訪：術(shù)后通過門診隨訪、電話隨訪和書信隨訪觀察2年主要不良心腦血管事件（MACCE），包括死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成和腦卒中。死亡包括全因死亡和心原性死亡；心肌梗死診斷依據(jù)第三版心肌梗死全球定義[3]；血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓形成診斷依據(jù)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（ARC）發(fā)表的定義[4]；腦卒中依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)資料進(jìn)行診斷。出血判斷依據(jù)為出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BARC）發(fā)布的心血管臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化出血定義[5]，包括BARC 2型以上出血。主要臨床終點(diǎn)定義為MACCE，次要臨床終點(diǎn)定義為心原性死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成、腦卒中和出血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；生存曲線采用Kaplan-Meier生存分析，不良事件的多因素回歸分析采用Cox回歸分析；理論頻數(shù)過小者采用fisher精確概率作為P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床基線資料比較（表1）：BBB組患者年齡 較 NBBB組更高 [（63.0±11.4）歲 vs（58.3±10.4）歲，P＜0.001]，體重指數(shù)更低[（25.3±3.0）kg/m2vs （25.9±3.2）kg/m2，P=0.022]。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，BBB組腎小球?yàn)V過率[（86.89±16.15）ml/min vs（91.05±15.53）ml/min，P=0.001]和左心室射血分?jǐn)?shù)[（59.27±9.86）% vs （62.37±7.36）%，P＜0.001]更低。臨床表現(xiàn)和藥物治療方面，兩組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。經(jīng)傾向性評(píng)分調(diào)整年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、左心室射血分?jǐn)?shù)、腎小球?yàn)V過率及ACS三種臨床表型后，匹配出157例BBB組患者和157例NBBB組患者，匹配后兩組患者在各項(xiàng)基線臨床指標(biāo)上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較[例(%)]

兩組的冠狀動(dòng)脈造影與介入治療情況比較（表2）：無論在傾向性得分匹配前還是傾向性得分匹配后，兩組在冠狀動(dòng)脈造影與介入治療情況方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

兩組的2年隨訪臨床結(jié)局比較（表3）：6 396例（99.5%）患者完成了2年隨訪，BBB組1例（0.6%）失訪，NBBB組32例（0.5%）失訪。2年隨訪結(jié)果顯示，BBB組的心原性死亡（2.5% vs 0.7%，P=0.037）和支架內(nèi)血栓形成（3.1% vs 0.8%，P=0.014）顯著高于NBBB組。兩組的心肌梗死、血運(yùn)重建、腦卒中以及MACCE復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均無顯著差異（P均＞0.05）。傾向性評(píng)分匹配后，兩組2年隨訪各MACCE發(fā)生率均無顯著差異（P均＞0.05）。

BBB組中LBBB患者和RBBB患者與NBBB患者的2年隨訪臨床結(jié)局比較（表4、表5）：與NBBB患者相比，BBB組中LBBB患者2年隨訪期間所有MACCE發(fā)生率均無顯著差異（P均＞0.05），而RBBB患者心原性死亡（3.0% vs 0.7%，P=0.020）、支架內(nèi)血栓形成（3.8% vs 0.8%，P=0.007）發(fā)生率顯著升高，其他MACCE發(fā)生率均無顯著差異（P均＞0.05）。傾向性評(píng)分匹配后，LBBB患者（n=26）和RBBB患者（n=131）與NBBB患者（n=157）在所有MACCE發(fā)生率上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 兩組的冠狀動(dòng)脈造影與介入治療情況比較[例（%）]

表3 兩組的2年隨訪臨床結(jié)局比較[例（%）]

表4 BBB組中LBBB患者與NBBB患者的2年隨訪臨床結(jié)局比較

Cox回歸分析合并BBB與ACS患者臨床結(jié)局的相關(guān)性（表6）：以年齡、性別、是否吸煙、術(shù)前SYNTAX積分、PCI是否成功、術(shù)前血肌酐水平、術(shù)前腎小球?yàn)V過率、左心室射血分?jǐn)?shù)、糖尿病病史與是否合并BBB為協(xié)變量進(jìn)行Cox分析的結(jié)果顯示，合并BBB與ACS患者的臨床結(jié)局無明顯關(guān)聯(lián)。

3 討論

ACS是BBB的常見原因。合并BBB的ACS患者常合并多重影響預(yù)后的臨床高危因素，遠(yuǎn)期預(yù)后不良。有研究顯示，RBBB可能與右心室功能失調(diào)或心室活動(dòng)不同步有關(guān)[6]。目前，關(guān)于BBB對(duì)PCI后ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，缺乏在真實(shí)世界中大樣本、長(zhǎng)期隨訪的研究報(bào)道。因此探討這部分患者臨床特征和BBB對(duì)預(yù)后的影響具有重要的意義。

Sorensen等[7]發(fā)現(xiàn)，在合并BBB的急性心肌梗死患者、不合并BBB的急性心肌梗死患者、不合并急性心肌梗死的BBB患者、不合并急性心肌梗死或BBB的患者中，急性心肌梗死合并BBB患者1年死亡率最高，其原因可能與血運(yùn)重建率低（＜25%）有關(guān)。Bansilal等[6]開展的研究也表明，合并BBB的急診心絞痛患者的MACE發(fā)生率明顯升高，生存期明顯縮短，預(yù)后較差。

本研究在單中心、大樣本、連續(xù)入組的ACS合并BBB患者中進(jìn)行2年長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示：（1）BBB組心原性死亡和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率顯著高于NBBB組，而全因死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、腦卒中以及MACCE復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率均無顯著差異，Kaplan-Meier生存分析顯示同樣的趨勢(shì)；（2）COX回歸分析提示，合并BBB并不是2年隨訪期間MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；（3）亞組分析顯示，與NBBB患者相比，LBBB患者2年隨訪期間MACCE發(fā)生率無顯著差異，RBBB患者心原性死亡和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率顯著升高，而其他MACCE發(fā)生率無顯著差異，Kaplan-Meier生存分析顯示相同趨勢(shì)；（4）經(jīng)傾向性評(píng)分調(diào)整后，兩組之間的2年MACCE發(fā)生率均無差異，合并BBB不是2年MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；亞組分析顯示，LBBB患者、RBBB患者的MACCE發(fā)生率與NBBB患者相比均無顯著差異。本研究結(jié)果表明，與NBBB組患者相比，BBB組患者PCI后遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯差異。對(duì)于行PCI的ACS患者，合并BBB并不是遠(yuǎn)期MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表5 BBB組中RBBB患者與NBBB患者的2年隨訪臨床結(jié)局比較

表6 Cox回歸分析合并束支傳導(dǎo)阻滯與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者臨床結(jié)局的相關(guān)性

本研究結(jié)果與國(guó)外研究結(jié)果明顯不同，其原因可能為：（1）本研究入組患者均接受血運(yùn)重建治療，而國(guó)外研究中血運(yùn)重建率不足25%，這表明血運(yùn)重建對(duì)于改善ACS患者的預(yù)后至關(guān)重要；（2）本研究患者合并影響預(yù)后的臨床高危因素較少，其中左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%者僅占6.3%，年齡＞75歲者占18.2%，71.0%的患者為不穩(wěn)定性心絞痛，而心肌梗死只占29.0 %；（3）冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)：入組患者單支病變高達(dá)76.7%，而左主干病變僅1.9%，無三支病變，SYNTAX積分＞22分者只占9.4%；（4）PCI成功率高達(dá)99.3%，對(duì)有效改善患者預(yù)后發(fā)揮了重要作用。綜上，本研究入組患者整體低危，因而導(dǎo)致MACCE發(fā)生率低于國(guó)外類似研究。未來需開展有關(guān)合并BBB的ACS患者PCI后遠(yuǎn)期預(yù)后的大規(guī)模研究。

本研究的局限性為：（1）本研究是單中心的觀察性研究，并非隨機(jī)對(duì)照研究，納入人群中僅有159例（2.47%）存在BBB，樣本量較小。（2）雖然進(jìn)行了傾向性評(píng)分匹配，但結(jié)果仍有可能受混雜因素的影響。（3）本研究涉及的BBB診斷信息未區(qū)分新發(fā)BBB和既有BBB，而區(qū)分新發(fā)BBB與既有BBB有較重要的臨床意義，因?yàn)樾掳l(fā)BBB可能是ACS造成心肌壞死累及束支傳導(dǎo)系統(tǒng)所致，與既有BBB合并ACS患者相比，新發(fā)BBB患者病情變化可能更快，血流動(dòng)力學(xué)的影響可能更大，遠(yuǎn)期預(yù)后更差。因此，未來仍有待大規(guī)模、多中心的前瞻性研究評(píng)估新發(fā)BBB與既有BBB對(duì)PCI后ACS患者預(yù)后的臨床意義。

[1] 郭藝芳. 2015年《ESC非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南》要點(diǎn)解析[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2015, 30(z1): 26-28. DOI: 10.3969/j. issn. 1000-3614. 2015. 增刊. 006.

[2] Chan WK, Goodman SG, BriegerD, et al. Clinical characteristics,management, and outcomes of acute coronary syndrome in patients with right bundle branch block on presentation[J]. Am J Cardiol, 2016,117(5): 754-759. DOI: 10. 1016/j. amjcard. 2015. 12. 005.

[3] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60(16): 1581-1598.DOI: 10. 1016/j. jacc. 2012. 08. 001.

[4] Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions[J]. Circulation, 2007,115(17): 2344-2351. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 106. 685313.

[5] Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium[J]. Circulation, 2011, 123(23): 2736-2747. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 110. 009449.

[6] Bansilal S, Aneja A, Mathew V, et al. Long-term cardiovascular outcomes in patients with angina pectoris presenting with bundle branch block[J]. Am J Cardiol, 2011, 107(11): 1565-1570. DOI: 10.1016/j. amjcard. 2011. 01. 039.

[7] Sorensen JT, Stengaard C, Sorensen CA, et al. Diagnosis and outcome in a prehospital cohort of patients with bundle branch block and suspected acute myocardial infarction[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2013, 2(2): 176-181. DOI: 10. 1177/2048872613483591.