姚朝陽，田華偉，梁愛敏

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心?。–HD）是多重因素共同作用的結果，脂代謝紊亂、循環(huán)系統(tǒng)受損、血栓形成和遺傳因素在冠心病進程中的作用已基本明確[1]，早期發(fā)現(xiàn)和診治對于預防心血管事件具有重要意義[2]。血脂紊亂是冠心病發(fā)病的危險因素之一，特別是高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）廣泛被關注[2]。多數(shù)心血管病患者LDL-C雖已低于目前血脂防治指南標準但是仍有心血管事件發(fā)生，其中HDL-C是一不可忽視的重要因素[3]。目前大量的臨床資料及流行病學數(shù)據(jù)顯示HDL-C水平與冠心病的發(fā)生呈負相關，HDL-C主要通過膽固醇逆向轉運（RCT）發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用，對低HDL-C水平的干預可進一步降低心血管事件發(fā)生[4]。但是目前關于冠心病患者血清HDL-C與冠狀動脈病變的關系如何卻鮮有報告。因此，本研究對冠狀動脈狹窄患者血清HDL-C水平進行檢測，并且探討其與冠狀動脈病變的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 選擇2015年1月～9月于襄陽市第一人民醫(yī)院心內科就診患者362例，男性191例，女性171例，年齡范圍66～72歲，平均年齡為（61.25±6.72）歲。根據(jù)有無冠狀動脈狹窄分為正常組（113例）和狹窄組（249例）。狹窄組有單支病變163例，雙支病變32例，多支病變54例。冠心病診斷標準：經冠狀動脈造影至少1支主要冠狀動脈或其分支狹窄超過50%。排除：①急性心肌梗死；②冠心病慢性完全閉塞病變；③有嚴重出血傾向；④合并嚴重肝腎功能異常、嚴重感染；⑤近1個月服用過影響血脂藥物的患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者參加研究前均知情同意。

1.2 冠狀動脈造影及狹窄評分 采用GE數(shù)字減影心血管造影機，于患者入院后5～7 d采用Judkins法經股動脈或橈動脈穿刺行冠狀動脈造影術，采集8個不同體位圖像。采用Gensini積分系統(tǒng)[5]對左主干、前降支、回旋支、右冠病變處進行評分，以狹窄和權重系數(shù)乘積作為各處血管的評分，以各分支血管評分之和作為總評分。冠狀動脈狹窄權重系數(shù)和各病變血管的權重系數(shù)見表1。

1.3 血脂指標測定 所有受試者禁食12 h后于次日早晨抽取肘部靜脈血5 ml于普通非抗凝管內，待血樣凝固后分離得血清，采用BECKMAN AU5800全自動生化儀和配套試劑測定血脂指標，包括血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、LDL-C、HDL-C和游離脂肪酸（FFA）。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間采用t檢驗進行比較，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗進行比較；采用Pearson相關性分析和多元Logistic回歸分析HDL-C和冠狀動脈狹窄程度的相關性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 正常組和狹窄組的年齡、性別、體重、身高、平均血壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。與正常組比較，狹窄組高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒比例升高，TC、TG、LDL-C、FFA和Gensini積分升高，HDL-C降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）（表2）。

表1 冠狀動脈狹窄權重系數(shù)和各病變血管的權重系數(shù)

表2 正常組和狹窄組一般資料比較

2.2 不同HDL-C水平患者臨床資料比較 按照HDL-C水平四分位數(shù)將冠脈狹窄患者分為4組，分別為Q1組（＞1.64 mmo1/L）57例，Q2組（0.96～1.51 mmol/L）63例，Q3組（0.72～0.91 mmol/L）68例和Q4組（＜0.76 mmo1/L）61例。Q1組、Q2組、Q3組和Q4組患者高血壓、吸煙、飲酒比例，TC、TG、LDL-C、FFA和Gensini積分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01），但是年齡、性別、體重、身高、糖尿病、血壓和心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表3）。

2.3 冠狀動脈狹窄患者血脂水平與狹窄程度的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，Gensini積分與TC、TG、LDL-C和FFA呈正相關（P＜0.01），而與HDL-C呈負相關（r=-0.621，P＜0.01）（表4）。

2.4 多元Logistic回歸分析 將冠狀動脈狹窄患者的臨床資料賦值（表5）進行多元Logistic回歸分析。校正了年齡、性別、體重、身高、糖尿病、高血壓和心率，TC、TG、LDL-C和FFA冠狀動脈狹窄的相關危險因素，HDL-C是冠狀動脈狹窄獨立保護因素（OR=0.949，95%CI：0.926～0.982，P＜0.01）（表6）。

表3 不同HDL-C水平患者臨床資料比較

3 討論

冠心病是一種多基因遺傳性疾病，已成為危害人們健康的重要疾病之一，并且在我國的發(fā)病率和死亡率逐年升高[5]。冠心病是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結果，包括脂質入侵、血小板活化、內膜損傷、氧化應激、炎性反應、基質代謝及血管重建等多種因素[6,7]。冠心病的病理基礎為動脈壁形成粥樣斑塊導致冠狀動脈狹窄，管腔不斷變窄，通過的血液減少使心肌無法得到充足的氧供，此時心肌就會出現(xiàn)收縮無力的現(xiàn)象，心肌代謝產物的不斷堆積會導致胸悶、胸痛等心絞痛癥狀[8]。冠心病患者僅憑臨床癥狀及實驗室檢查結果無法初步判斷冠狀動脈狹窄程度，對于臨床檢查和治療方案選擇缺乏有效依據(jù)[9]。冠狀動脈狹窄程度對于臨床治療及預后起決定性作用，對于TC、TG和LDL-C等在冠心病的作用研究較多，而HDL-C則相對有限。

表4 冠狀動脈狹窄患者血脂水平與Gensini積分相關性分析

表5 冠狀動脈狹窄程度危險因素量化賦值說明

表6 冠狀動脈狹窄程度影響因素的多元Logistic回歸分析結果

HDL在所有脂蛋白中相對密度最高，體積最小，由肝臟和小腸分泌產生，主要由磷脂、游離膽固醇和膽固醇酯組成，其主要載脂蛋白是載脂蛋白AⅠ（apoA-Ⅰ）。HDL 的形成始于apoA-Ⅰ在肝臟及腸道中的合成與分泌，此時的apoA-Ⅰ是非脂質結合狀態(tài)，apoA-Ⅰ分泌后立即在ATP結合盒轉運子A1（ABCA1）的催化作用下不斷與體內的磷脂及游離膽固醇結合而形成HDL-C[10]。HDL有抗炎、抗氧化、保護血管內皮等作用，在抑制動脈粥樣硬化的形成和進展方面起到了重要作用[11]。HDL抗動脈粥樣硬化的主要機制是因其參與介導的膽固醇逆向轉運，可將膽固醇從周圍循環(huán)系統(tǒng)及組織轉運到肝臟，經過肝臟再循環(huán)等形式排出體外，通過膽固醇逆轉運，可以減少脂質類在循環(huán)及微血管管壁的聚集[12,13]。因此被認為是具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白[14]。動脈粥樣硬化的發(fā)生與HDL-C水平呈負相關，是獨立于LDL-C以外的影響因素[15]。HDL-C水平降低也是冠心病的危險因素，并且HDL-C降低同時LDL-C降低的冠心病患者動脈粥樣硬化病變較血脂正常者累及血管支數(shù)、狹窄程度嚴重[16]。

本研究結果顯示，冠脈狹窄患者血脂普遍出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為TC、TG、LDL-C和FFA水平較非冠脈狹窄患者顯著升高，而HDL-C水平顯著降低。冠脈狹窄患者HDL-C水平不同，高血壓、吸煙、飲酒、TC、TG、LDL-C、FFA和Gensini積分不同。Pearson相關性分析結果顯示，Gensini積分與TC、TG、LDL-C和FFA呈正相關，而與HDL-C負相關。多元Logistic回歸分析結果顯示，TC、TG、LDL-C和FFA冠脈狹窄的相關危險因素，而HDL-C是冠脈狹窄獨立保護因素。本研究未進行大規(guī)模的臨床試驗研究，僅發(fā)現(xiàn)HDL-C與冠脈狹窄的相關性，需今后進一步研究HDL-C在冠脈狹窄的作用機制。

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