李正，張亞萍，陳秀英，楊歷新，米娜，王葉，朱沁芳

冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。1]。該病并發(fā)癥多，死亡率高，患病率呈逐年攀升的勢(shì)頭，逐漸成為我國(guó)公共衛(wèi)生亟待解決的問(wèn)題之一。其病因目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，主要包括遺傳因素、高血壓、性別、血脂異常、高血糖、年齡及吸煙等，其中血脂異常是最為重要的因素[2]。血脂是粥樣硬化斑塊的基本成分，臨床上冠心病患者的預(yù)后多以血脂水平作為觀察指標(biāo)[3,4]。在引發(fā)血脂異常的因素中，甲狀腺功能減退（甲減）及亞臨床甲減為主要因素[5]，然而在甲減病情發(fā)展的早期階段，不具備較為明顯的臨床特征，因此臨床上很容易出現(xiàn)漏診或是誤診，嚴(yán)重影響冠心病患者的病情及預(yù)后。本次研究選取2010年1月～2016年1月于青海省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的冠心病患者102例，探討冠心病合并甲狀腺功能異常的臨床特點(diǎn)和血脂代謝情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象和分組 本次研究選取2010年1月～2016年1月于青海省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的冠心病患者102例，其中男性53例，女性49例，年齡41～71歲，平均（57.1±4.7）歲，病程4～121個(gè)月，平均（48.3±5.8）個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影至少有1支冠脈狹窄＞50%；血液檢查存在高血脂癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他心臟疾病患者；合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病者；惡性腫瘤患者；血液系統(tǒng)、嚴(yán)重感染性疾病患者；近1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性損傷、風(fēng)濕等炎癥性疾?。唤?個(gè)月內(nèi)服用調(diào)脂藥物者。

根據(jù)甲狀腺功能狀況，分為甲狀腺功能減退組（甲減組）20例，亞臨床甲狀腺功能減退組（亞臨床甲減組）26例及甲狀腺功能正常組（正常組）56例。所有患者均簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 甲狀腺功能檢測(cè)：全部患者在入院后第2 d，晨起抽空腹靜脈血，并對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行檢測(cè)。采用羅氏Cobas8000c701全自動(dòng)生化儀，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，檢測(cè)內(nèi)容包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺激素（TSH）以及游離甲狀腺素（FT4）。甲狀腺功能異常判定：若檢查 結(jié)果顯示患者的TSH水平升高，F(xiàn)T3以及FT4水平降低，則可判定其存在甲減；若檢查結(jié)果顯示患者的TSH水平升高，F(xiàn)T3以及FT4水平正常則可判定其存在亞臨床甲減[7]。

BNP水平測(cè)定：清晨空腹抽取肘靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法，用美國(guó)BIO-TeK、E1x800型自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)。

血脂指標(biāo)檢測(cè)：抽空腹靜脈血檢測(cè)甲狀腺功能的同時(shí)檢測(cè)患者血脂指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）以及低密度脂蛋白（LDL-C），檢測(cè)采用德國(guó)Philips8500系列全自動(dòng)生化分析儀。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度測(cè)定：采用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以目測(cè)法判定冠狀動(dòng)脈狹窄程度。直徑狹窄50%以上的血管為病變血管。以左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈來(lái)區(qū)分冠狀動(dòng)脈病變范圍。根據(jù)受累情況，又分為單支、雙支和多支（3支及以上）病變。冠狀動(dòng)脈病變結(jié)果由2名心血管介入科醫(yī)師進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者的甲狀腺異常情況，觀察患者的血脂、FT3、FT4、TSH 水平變化及FT3水平對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者合并甲狀腺功能異常情況 研究入選的102例冠心病患者中有46例（45.10%）患者合并甲狀腺功能異常，其中包括20例（19.61%）甲減患者，26例（25.49%）亞臨床甲減患者，其余56例（54.90%）冠心病患者甲狀腺功能正常。2.2 三組患者血脂水平比較 甲狀腺功能正常組同甲減組、亞臨床甲減組在TG、TC、LDL-C及BNP水平上的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 三組患者FT3、FT4、STSH水平比較 甲減組患者 FT3、FT4水平低于正常組，TSH 水平明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。亞臨床甲減組FT3、FT4水平與正常組相當(dāng)，但TSH水平高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.4 FT3水平對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影響 低FT3患者（甲減組）未見(jiàn)單支病變者，病變支數(shù)均≥2支，3支病變的比例顯著高于正常FT3患者（亞臨床甲減組及正常組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

冠心病和甲狀腺功能異常作為臨床上的常見(jiàn)病，均存在心血管系統(tǒng)癥狀，并且甲狀腺功能與冠心病之間關(guān)系密切，甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究表明，甲減患者冠心病發(fā)病率顯著高于正常人群[8]，有研究顯示，亞臨床甲減可增加冠心病患者的發(fā)病率和死亡率[9]。在臨床中，如不謹(jǐn)慎診斷，對(duì)冠心病合并甲狀腺功能異常的患者易造成漏診和誤診，耽誤病情、影響預(yù)后。本研究顯示，102例患者中合并甲狀腺功能異常者共46例，占比45.10%，其中20例為甲減患者，26例為亞臨床甲減患者，其余56例冠心病患者的甲狀腺功能正常。低FT3患者占20.0%，共20例。冠心病合并甲減和亞甲減更為常見(jiàn)，這與以往研究的結(jié)果一致[10]。

表1 三組患者血脂水平和BNP比較（±s）

表1 三組患者血脂水平和BNP比較（±s）

注：TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；BNP：腦鈉肽；與正常組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） BNP（pg/ml）正常組 56 3.81±0.70 1.88±2.18 1.34±0.44 4.88±1.19 70.12±11.85甲減組 20 6.77±1.33a 3.96±1.17a 1.36±0.47 7.01±2.17a 323.29±20.81a亞臨床甲減組 26 5.12±1.04a 2.27±2.50a 1.33±0.41 6.82±2.02a 89.24±13.93a

表2 三組患者 FT3、FT4、STSH 水平比較（±s）

表2 三組患者 FT3、FT4、STSH 水平比較（±s）

注：FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素；與正常組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（pmol/L）正常組 564.29±0.37 16.83±0.822.41±0.54甲減組 202.36±0.82a5.60±1.25a3.28±1.38a亞臨床甲減組 263.81±0.56 15.20±0.493.90±0.51a

表3 FT3水平對(duì)冠脈病變的影響

有研究顯示，甲減與冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[11]，亞甲減與心血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著相關(guān)[12,13]。且有研究顯示，F(xiàn)T3降低是心衰、穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死患者預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)[8]。這些研究也提示甲狀腺功能與心血管疾病關(guān)系密切。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3降低的冠心病患者TC水平顯著高于FT3正常的患者。一般情況下，血脂水平與甲狀腺激素水平呈負(fù)相關(guān)，甲減或亞臨床甲減時(shí)，TC及LDL-C升高。有人認(rèn)為，甲減通過(guò)抑制脂蛋白酯酶活性，從而使TC清除能力下降[14]。故FT3降低患者血脂升高，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3降低患者BNP水平更高，說(shuō)明FT3降低患者的心功能更差，預(yù)后更差，與既往研究一致[15]?？赡艿淖饔脵C(jī)制是，甲狀腺激素顯著下降時(shí)，T3受體上調(diào)作用增加了受體結(jié)合點(diǎn)與甲狀腺素的親和力，使胞漿和胞核上甲狀腺素分布比例發(fā)生變化，顯著增加與受體結(jié)合率和組織攝取甲狀腺素能力，使耗氧量增加。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3降低患者中合并三支病變的比例明顯高于FT3正?；颊?，這也與一些研究結(jié)果相符[10]，也表明該類(lèi)患者預(yù)后更差。

綜上所述，甲狀腺功能異常有可能通過(guò)影響血脂代謝途徑導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并且隨著病情的發(fā)展，增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)，我們研究的樣本量較少，只能為臨床防治冠心病提供基礎(chǔ)參考，尚不能表明甲狀腺功能異常對(duì)冠心病的發(fā)展有直接促進(jìn)作用，未來(lái)還需要我們擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更加深入細(xì)致的驗(yàn)證與研究。

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