王兆輝　羅榮華　王緒棟

摘 要：目的 通過分析兒童大葉肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)、臨床特征、治療效果及預(yù)后指導(dǎo)臨床工作。方法 對2017年1月～12月入住泰安市中心醫(yī)院兒內(nèi)科的147例大葉肺炎患兒病原學(xué)特點(diǎn)、臨床特征及診療過程進(jìn)行分析。結(jié)果 ①男性102例，女性45例，年齡4個(gè)月～13歲，平均年齡（3.47±4.17）歲，約占同期肺炎患兒的7.41%；全部病例均有咳嗽，伴發(fā)熱占91.83%；②存在合并癥共有27例，占18.37%，其中胸腔積液19例，胸膜炎24例，氣胸1例；③CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高各占33.33%、23.81%；肺炎支原體抗體陽性占78.91%，血白細(xì)胞內(nèi)EB病毒-DNA陽性占55.10%；④治療后發(fā)熱平均持續(xù)時(shí)間（4.60±1.57）d，復(fù)查胸部CT 123例完全吸收（83.67%），平均住院（9.40±2.17）d。結(jié)論 兒童大葉肺炎以學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童為主，支原體感染占絕大多數(shù)，部分患兒合并細(xì)菌、EB病毒感染；癥狀不典型，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體征不明顯，并發(fā)癥多，經(jīng)正規(guī)抗感染治療，患兒絕大多數(shù)均能痊愈。

關(guān)鍵詞：大葉肺炎；支原體；EB病毒

中圖分類號：R543 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.038

文章編號：1006-1959（2018）22-0133-03

Pathogenic and Clinical Analysis of Children's Lobar Pneumonia in Central Hospital of

Tai'an City

WANG Zhao-hui，LUO Rong-hua，WANG Xu-dong，SHEN Jing-jing，SUN Yan

（Department of Pediatrics，Tai'an Central Hospital，Tai'an 271000，Shandong，China）

Abstract：Objective To guide clinical work by analyzing the etiology， clinical features， treatment effects and prognosis of children with lobar pneumonia. Methods The pathogenic characteristics， clinical features and diagnosis and treatment of 147 children with lobar pneumonia admitted to the Department of Pediatrics of Tai'an Central Hospital from January to December 2017 were analyzed. Results ①M(fèi)ale 102 cases， female 45 cases， aged 4 months to 13 years， mean age （3.47±4.17） years old， accounting for 7.41% of children with pneumonia in the same period； all cases have cough， with fever accounted for 91.83%；②There were 27 cases of comorbidities， accounting for 18.37%， including 19 cases of pleural effusion， 24 cases of pleurisy， 1 case of pneumothorax； ③CRP， white blood cell count increased by 33.33%， 23.81%； Mycoplasma pneumoniae antibody accounted for 78.91%， blood Epstein-Barr virus-DNA positive in leukocytes accounted for 55.10%； ④Mean fever duration after treatment （4.60±1.57）d， 123 cases of chest CT were completely absorbed （83.67%）， and the average hospital stay （9.40±2.17）d. Conclusion Children with lobar pneumonia are mainly preschool and school-age children. Mycoplasma infection accounts for the majority. Some children have bacterial and EB virus infection. The symptoms are atypical. Most of them have fever as the first symptom， the signs are not obvious， and the complications are many. After regular anti-infective treatment， most of the children can be cured.

Key words：Lobar pneumonia；Mycoplasma；Epstein-Barr virus

大葉肺炎（lobar pneumonia）主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。典型臨床癥狀有突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；典型的X線表現(xiàn)為肺段、葉實(shí)變。但近年來，兒童大葉肺炎表現(xiàn)多不典型，常以發(fā)熱為唯一起病表現(xiàn)，后期出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，且發(fā)病率有增高趨勢[1，2]，而病原也不以肺炎鏈球菌為主，故兒童大葉肺炎的診斷及治療有了新的特點(diǎn)?，F(xiàn)就泰安市中心醫(yī)院兒科2017年1月～12月收治的147例兒童大葉肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及臨床特征和治療進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇泰安市中心醫(yī)院兒科2017年1月～12月收治的147例大葉肺炎患兒，約占同期肺炎患兒的7.41%。其中男性患兒102例，女性患兒45例，年齡4個(gè)月～13歲，平均年齡（3.47±4.17）歲。

1.2方法 診斷依據(jù)癥狀通常有發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛等，體征有呼吸增快、聽診肺部呼吸音降低等，胸片及胸部CT肺實(shí)變影像學(xué)表現(xiàn)。病原學(xué)方面，支原體感染檢驗(yàn)應(yīng)用間接血凝發(fā)檢測MP-IgM[3]，EB病毒檢驗(yàn)應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），細(xì)菌檢驗(yàn)應(yīng)用痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)及血培養(yǎng)等。同時(shí)檢測血常規(guī)、CRP、降鈣素原等間接提示細(xì)菌感染的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1癥狀及體征 體溫正常者12例（8.16%），體溫升高者135例（91.83%），其中，其中最高體溫37.3～38 ℃ 14例（9.52%）；38.1～39 ℃ 89例（60.54%）；39.1～40 ℃ 28例（19.04%）；>40 ℃ 4例（2.72%）。熱程1～15 d，熱型多不規(guī)則。初期無咳嗽者27例（18.36%），后期全部有咳嗽及咳痰。胸痛18例（12.24%），呼吸急促24例（16.32%），肺部聽診呼吸音早期可聞及啰音者15例（10.20%）。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1血液檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)身升高共35例，見表1；外周血CRP升高共49例，見表2；血清MP-IgM陽性116例，，EB病毒PCR-DNA升高81例，其中，支原體抗體滴度1∶160以上陽性病例合并白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP升高、EBV陽性病例數(shù)為30例；合并EBV陽性病例數(shù)為64例；單純支原體抗體滴度1∶160以上者8例，見表3、表4。

2.2.2 細(xì)菌學(xué)檢查 血培養(yǎng)112例，陽性14例（12.50%），咽拭子140例，陽性24例（17.14%），共培養(yǎng)出陽性菌株38例。菌株主要為流感嗜血桿菌（11例）、大腸桿菌（6例）、肺炎鏈球菌（7例）、肺炎克雷伯桿菌（2例）、表皮葡萄球菌（8例）、金黃色葡萄球菌（4例）。

2.3影像學(xué)檢查 全部147例病例均行胸部CT檢查，皆可見肺實(shí)變，見表5。

2.4并發(fā)癥 147例患兒中，共有27例合并并發(fā)癥，以年長兒為主。其中胸腔積液19例，胸膜炎24例，氣胸1例。

2.5轉(zhuǎn)歸 針對外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、CRP升高或細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，選用敏感抗菌藥物或經(jīng)驗(yàn)用藥，如頭孢類或青霉素類抗菌藥物，連用7～10 d，復(fù)查細(xì)菌感染指標(biāo)正常后停藥；針對血清MP-IgM陽性116例患兒，給予阿奇霉素10 mg/（kg·d）靜滴，連用7 d，停3 d，其后可換用口服治療停3 d，口服3 d，共2～3個(gè)療程；針對EB病毒PCR-DNA升高81例患兒，給予更昔洛韋 5 mg/（kg·次），2次/d，1～2周，其后改為口服伐昔洛韋5 mg/（kg·次），2次/d，連服1～2周；糖皮質(zhì)激素如地塞米松0.3mg/（kg·d），連用5～7 d后減停。治療后，體溫恢復(fù)平均時(shí)間（4.60±1.57）d，平均住院時(shí)間（9.40±2.17）d。治療7～10 d復(fù)查胸部CT，123例實(shí)變完全吸收，20例減輕；4例未見好轉(zhuǎn)，需支氣管鏡盥洗治療，盥洗治療后好轉(zhuǎn)。1例氣胸患兒，經(jīng)閉式引流后，逐漸好轉(zhuǎn)，21 d后出院。

3 討論

兒童大葉肺炎全年散發(fā)，無明顯季節(jié)特點(diǎn)。以往大葉肺炎發(fā)病以年長兒多見，特別是5歲以上兒童，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)大葉肺炎發(fā)病年齡有下降趨勢，周歲內(nèi)兒童亦可發(fā)病，且目前發(fā)病率有升高趨勢[4，5]。

臨床表現(xiàn)方面，部分患兒以發(fā)熱起病，可有3～10 d無咳嗽，僅發(fā)熱，且多為高熱，這為我們臨床診斷提高了難度，只有當(dāng)完善胸片或CT后才可診斷明確。以咳嗽、發(fā)熱起病患兒診斷相對簡單，病初經(jīng)血液學(xué)檢查及影像學(xué)檢查可診斷。肺部體征后期可聞及中粗濕啰音，初期炎癥部位可聞及呼吸音減低、濕性啰音或僅可聞及呼吸音粗。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等升高比例較低，提示單純細(xì)菌感染比例較低，這和細(xì)菌學(xué)檢查可以相互印證；同時(shí)支原體、EB病毒等病原體陽性比例較高，且多為合并感染。CT檢查可見肺部實(shí)變。既往認(rèn)為大葉肺炎患兒以細(xì)菌感染為主[6]，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及大腸桿菌等，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，本院大葉肺炎患兒單純細(xì)菌感染者較少，合并支原體、EB病毒等病原體感染較多，提示近年來大葉肺炎病原體有了一定變化，這為我們今后大葉肺炎等治療提供依據(jù)。

治療方面，既往因肺炎鏈球菌感染較多，故以青霉素類抗菌藥物為首選[7]，但近年來隨著耐藥菌株增多，且支原體、EB病毒等非典型病原體感染的增加，治療上除選用青霉素類藥物外，對療效不理想或有明確病原體感染依據(jù)的患兒，可選用敏感抗菌藥物及加用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物及抗病毒藥物治療[8]。同時(shí)對于重癥大葉性肺炎或其伴肺外合并癥的患兒， 可給予腎上腺皮質(zhì)激素和丙種球蛋白治療[9]，以減輕炎癥反應(yīng)及提高患兒對細(xì)菌及病毒的抵抗力。

總之，大葉肺炎是兒童呼吸系統(tǒng)的一種較為嚴(yán)重的疾病，兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，易導(dǎo)致各種病原體侵入，且部分大葉肺炎患兒呼吸道癥狀不典型，易導(dǎo)致誤診、漏診，這為我們快速準(zhǔn)確診斷大葉肺炎提高了難度，這是需要我們臨床醫(yī)生特別注意的地方。

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收稿日期：2018-9-9；修回日期：2018-9-17

編輯/王朵梅