田穎　賈山　董萬(wàn)青

摘 要：經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是全括約肌保留手術(shù)，對(duì)肛門功能影響小，并發(fā)癥少，是肛瘺治療的微創(chuàng)術(shù)式及研究熱點(diǎn)。本文綜述了經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用范圍、治愈率、與其它術(shù)式的對(duì)照研究及復(fù)發(fā)失敗因素等治療及研究現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：肛瘺；經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)；微創(chuàng)

中圖分類號(hào)：R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.014

文章編號(hào)：1006-1959（2018）22-0047-04

Current Status of Treatment of Sphincter Fistula

TIAN Ying，JIA Shan，DONG Wan-qing，LI Shu-ju，GE Qiang，SHI Yan，YU Hong-shun

（Beijing Anorectal Hospital/ Department of Anorectal Surgery，Beijing Erlong Road Hospital， Beijing 102100，China）

Abstract：Sphincter fistula is a total sphincter preservation operation， which has little effect on anal function and less complications. It is a minimally invasive procedure and research hotspot for anal fistula treatment.This article reviews the scope of application and research status of sphincter fistula ligation， cure rate， comparison with other surgical procedures and recurrence failure factors.

Key words：Anal fistula；Sphincter fistula ligation；Minimally invasive

肛瘺（anal fistula）為肛腸外科常見(jiàn)疾病之一，目前得到公認(rèn)的徹底治愈方法為手術(shù)治療。在肛瘺手術(shù)的治療原則中，既要減少肛門括約肌的損失以保護(hù)肛門功能，同時(shí)又要徹底清除感染源以達(dá)到根治的目的。因此，在治療中如果一味追求治愈率，則會(huì)出現(xiàn)較高的肛門失禁率；而為了減少失禁率，又會(huì)導(dǎo)致治愈率偏低。保留括約肌的手術(shù)逐漸成為治療肛瘺的主流術(shù)式之一，因?yàn)槠淠軌蛟谧畲笙薅认卤Ｗo(hù)肛門功能并且治愈肛瘺。目前開展的括約肌保留手術(shù)有纖維蛋白膠填塞術(shù)、肛瘺栓手術(shù)、直腸黏膜瓣推移術(shù)、內(nèi)鏡下肛瘺切除手術(shù)等，另外射頻消融治療、干細(xì)胞治療也逐漸在肛瘺的治療中占據(jù)一席之地。但不同手術(shù)方式的治愈率、復(fù)發(fā)率及失禁率報(bào)道不一，療效并不穩(wěn)定。2007年，泰國(guó)華裔學(xué)者Rojanasakul A[1]教授首先報(bào)道了經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）。這種手術(shù)方法為全括約肌保留術(shù)式，無(wú)肛門功能受損癥狀。該術(shù)式核心內(nèi)容是沿內(nèi)外括約肌間切開并找到瘺管，然后結(jié)扎瘺管，切除括約肌間段瘺管并處理剩余瘺管壞死組織。這種術(shù)式封閉了內(nèi)口，切除了感染的肛腺組織。因?yàn)閺睦s肌間入路手術(shù)，所以不損傷括約肌，不影響肛門功能，切口小并且愈合迅速。此種手術(shù)方式一經(jīng)提出就迅速被眾多的學(xué)者接受并進(jìn)行嘗試。Abcarian AM等[2]報(bào)告LIFT手術(shù)40例，平均隨訪期18周，成功率74%。Liu WY等[3]報(bào)告手術(shù)38例，中位隨訪期26個(gè)月，總成功率61%。LIFT手術(shù)的臨床實(shí)踐的結(jié)果是比較滿意的，這種術(shù)式的突出亮點(diǎn)在于肛門功能的損害極小，并且治愈率在可接受的范圍之內(nèi)?，F(xiàn)就經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)手術(shù)的應(yīng)用范圍、治愈率、與其它術(shù)式的對(duì)照研究及復(fù)發(fā)失敗因素等治療及研究現(xiàn)狀綜述如下。

1經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用范圍

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在大多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)告中被應(yīng)用于經(jīng)括約肌肛瘺。Aboulian A等[4]報(bào)告了治療經(jīng)括約肌肛瘺25例的早期結(jié)果，治愈率68%，未發(fā)現(xiàn)肛門失禁。在部分報(bào)道中，也提到了高位肛瘺及復(fù)雜肛瘺的治療效果。Shanwani A等[5]報(bào)告應(yīng)用肛瘺結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺和復(fù)雜性肛瘺45例，中位隨訪期9個(gè)月，一期治愈率82.2%（37/45），無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。邵萬(wàn)金等[6]通過(guò)對(duì)高位經(jīng)括約肌肛瘺27例患者的臨床研究，平均隨訪期16.9月，治愈率為66.7%，肛門失禁率為0。陳紅錦等[7]對(duì)24例行LIFT手術(shù)的復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行研究，一期手術(shù)治愈率為66.7%（16/24），臨床總治愈率為91.7%（22/24），克利夫蘭肛門失禁評(píng)分結(jié)果顯示，患者均無(wú)肛門括約肌自主控制功能下降。在這些觀察性研究中，對(duì)于肛瘺的分型采用了Parks方法，但實(shí)際上Parks分型通常分為四型；括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺[8]，在此四型中又分出眾多亞型，部分瘺管常常伴有括約肌上的分支支管，因此，只按照簡(jiǎn)單的分型尚不足以說(shuō)明LIFT手術(shù)的確切應(yīng)用范疇。而復(fù)雜肛瘺的定義則依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《肛瘺臨床診治指南》中對(duì)肛瘺的分型：低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺[9]，這種分類方法也不能從解剖學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)致的描述。Morris J等[10]在2000年在Parks分型的基礎(chǔ)上對(duì)肛瘺進(jìn)行了新的分型，新分型將膿腫劃入分類范疇，進(jìn)一步擴(kuò)大了肛瘺的涵蓋范圍。但是對(duì)于一些特殊類型的肛瘺，如克羅恩病肛瘺，瘺管走行非常復(fù)雜，多合并膿腫，常規(guī)的分型也不能完全將其分類。因此，肛瘺分型的不統(tǒng)一造成了LIFT手術(shù)應(yīng)用范圍的不統(tǒng)一，對(duì)于不同的分型結(jié)果造成了不同的研究結(jié)果。這需要依靠影像學(xué)檢查如三維超聲或核磁來(lái)進(jìn)行分型的輔助。因此，術(shù)前完善影像檢查可以很大程度上幫助我們確定肛瘺的類型，為確定LIFT手術(shù)適宜的范圍作參考。

LIFT手術(shù)早期應(yīng)用于經(jīng)括約肌瘺，后來(lái)擴(kuò)展到大多數(shù)肛瘺，在其他術(shù)式失敗后也可以應(yīng)用。對(duì)于復(fù)發(fā)性肛瘺，LIFT手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于極低的肛門功能損失，且手術(shù)一旦失敗后續(xù)還可以按照切開術(shù)或掛線術(shù)治療，具有可重復(fù)性。Lehmann JP等[11]對(duì)15例復(fù)發(fā)性肛瘺行LIFT手術(shù)治療，治愈率為65%。對(duì)于克羅恩病肛周病變導(dǎo)致的肛瘺，在大多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)告中未具體提及，但已有國(guó)外的學(xué)者Daniel S等[12]進(jìn)行了初步的研究。Baharudin MN[13]等報(bào)告應(yīng)用LIFT手術(shù)治療PPH術(shù)后感染性竇道，也取得了很好的療效。

2經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的治愈率

LIFT手術(shù)的總治愈率為47%～95%[14]。Hong KD等[15]檢索了PubMed、Web of Science、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)2007年1月～2013年3月關(guān)于LIFT治療肛瘺的相關(guān)文獻(xiàn)，共納入24篇、1100例患者，術(shù)后平均隨訪10.3個(gè)月，術(shù)后肛門失禁發(fā)生率為0，平均治愈率為76.4%。Alasari S等[16]對(duì)435例經(jīng)括約肌肛瘺進(jìn)行回顧性分析，治愈率為81.37%。在復(fù)雜性肛瘺的治愈率報(bào)道中，Sileri P等[17]進(jìn)行了前瞻性的研究，總治愈率為83%。Romaniszyn M等[18]則報(bào)道在單純肛瘺手術(shù)的治愈率為80%，復(fù)雜肛瘺則為50%。在高位肛瘺行LIFT手術(shù)的研究中，Aboulian A等[4]報(bào)告治愈率為68%。Gingold DS等[12]報(bào)告克羅恩肛瘺的治愈率為67%。復(fù)發(fā)性肛瘺的治愈率為65%。不同研究報(bào)道LIFT的治愈率存在一定差異，其原因包括病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，醫(yī)院差異、術(shù)者操作熟練程度等。從肛瘺的Parks分型可以看出，經(jīng)括約肌肛瘺和括約肌間肛瘺占到80%左右，而括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺占比約為20%。這也從另一方面解釋了在對(duì)于復(fù)雜性及高位肛瘺瘺管的治療中，LIFT手術(shù)的治愈率并不十分理想。從手術(shù)治療原則上看，分支瘺管的處理不當(dāng)也是復(fù)發(fā)的重要因素，這也是LIFT手術(shù)治愈率偏低的原因之一。

3經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與括約肌保留術(shù)式的對(duì)照研究

LIFT手術(shù)并非唯一的括約肌保留手術(shù)，其它的括約肌保留術(shù)式仍然存在治療價(jià)值，每種術(shù)式都有其針對(duì)性和優(yōu)缺點(diǎn)。部分學(xué)者進(jìn)行了對(duì)照研究。Hall JF等[19]將240例患者分為4組，分別進(jìn)行了切開掛線術(shù)、直腸黏膜瓣推移手術(shù)、肛瘺栓手術(shù)、LIFT手術(shù)，隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治愈率分別為94%、60%、20%和79%。其中，切開掛線技術(shù)的治愈率最高，其次為經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)。Madbouly KM等[20]對(duì)70例肛瘺患者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，術(shù)后進(jìn)行為期3個(gè)月的短期隨訪，發(fā)現(xiàn)直腸黏膜瓣推移術(shù)與LIFT手術(shù)在治愈率無(wú)顯著差異（P=0.58），但LIFT手術(shù)術(shù)后疼痛輕（P=0.01），更符合微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。G？觟ttgens KW等[21]對(duì)14篇文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在高位復(fù)雜肛瘺治療技術(shù)上，掛線引流手術(shù)、纖維蛋白膠封堵、干細(xì)胞治療、直腸黏膜瓣推移術(shù)及LIFT手術(shù)在治愈率上無(wú)顯著差異。張永剛[22]等通過(guò)對(duì)肛瘺切開掛線術(shù)與LIFT手術(shù)在復(fù)雜肛瘺治療中的比較，發(fā)現(xiàn)治愈率無(wú)明顯差異（P=0.193），但切開掛線組患者術(shù)后肛門功能Wexner評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.978，P=0.001）。并且肛瘺切開掛線手術(shù)的傷口愈合時(shí)間大致為4～10周，術(shù)中術(shù)后傷口的疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分法）可達(dá)到6～8分。這說(shuō)明如果從治愈率和肛門功能保護(hù)上總體考慮，LIFT手術(shù)無(wú)疑占有更大的優(yōu)勢(shì)。

4經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)與失敗因素

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LIFT術(shù)后復(fù)發(fā)率為6%～43%[23]。因此，正確認(rèn)識(shí)復(fù)發(fā)因素并積極處理是LIFT手術(shù)急需解決的問(wèn)題。LIFT手術(shù)復(fù)發(fā)和失敗有三種類型。在LIFT失敗病例中，Ⅰ型（局部失敗）為括約肌間感染。Ⅱ型（部分失敗）為高位經(jīng)括約肌肛瘺轉(zhuǎn)變?yōu)榈臀焕s肌間肛瘺。Ⅲ型（完全失敗）表現(xiàn)為原瘺管仍然存在。在眾多學(xué)者的研究中，分別對(duì)LIFT手術(shù)復(fù)發(fā)及失敗進(jìn)行了總結(jié)及描述。Tan KK等[24]報(bào)告對(duì)93例患者行LIFT手術(shù)，復(fù)發(fā)及失敗時(shí)間集中在22周，復(fù)發(fā)原因集中在內(nèi)外括約肌間創(chuàng)面不愈合或再次破潰。Liu WY等[3]對(duì)38例患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例多數(shù)集中在6個(gè)月內(nèi)，且瘺管的長(zhǎng)度與復(fù)發(fā)有相關(guān)性，瘺管長(zhǎng)度越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)病例越多。瘺管長(zhǎng)度增加，存在細(xì)小分支瘺管的可能性就會(huì)增大，如果對(duì)于遠(yuǎn)端瘺管僅僅作曠置處理，則會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，有學(xué)者做了改良手術(shù)，將遠(yuǎn)端瘺管剔除，極大地降低了復(fù)發(fā)率。Schulze B等[23]對(duì)75例行LIFT手術(shù)的患者平均隨訪14.6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與多個(gè)瘺管及瘺管片狀感染有關(guān)。因此，在部分學(xué)者的研究中，將存在部分感染的瘺管和急性期感染瘺管排除在外，急性膿腫和炎性期為其禁忌證。Hong KD等[15]對(duì)1110例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)引流與復(fù)發(fā)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。因此，術(shù)前的引流不是LIFT手術(shù)復(fù)發(fā)的因素。恰恰相反，術(shù)前充分時(shí)間的引流（6～8周）可降低瘺管局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)瘺管成熟，減少分支瘺管，為后期進(jìn)行LIFT手術(shù)創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境。

LIFT手術(shù)治療肛瘺失敗的后續(xù)治療首先要基于我們對(duì)失敗類型的判斷。常見(jiàn)原因：①括約肌間切口位置的選擇。由于括約肌間切口位于肛管下端，排便時(shí)切口易反復(fù)污染，特別是便次增多的患者，由于處理不當(dāng)，導(dǎo)致縫合的切口感染或裂開。因此，部分學(xué)者將切口選擇在距括約肌間溝外1 cm處，經(jīng)皮膚切開，然后潛行分離至括約肌間，可降低切口感染或切口裂開的發(fā)生率。②括約肌間創(chuàng)面處理不當(dāng)導(dǎo)致括約肌間積液?？稍诳p合前采用皮片引流，或者在縫合傷口時(shí)不要過(guò)于緊密，可給予稀疏縫合即可。③括約肌間傷口存在感染，可吸收線的殘留線結(jié)等異物可能加重感染?？稍诳p合時(shí)行一層縫合，減少切口內(nèi)異物殘留，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。再次手術(shù)前需要復(fù)查直腸腔內(nèi)超聲或MRI。Ⅰ型局部失敗病例可以通過(guò)搔刮引流、沖洗換藥和短期口服抗生素使之治愈；Ⅱ型失敗可再次行肛瘺切開術(shù)；Ⅲ型完全失敗可重做LIFT、肛瘺栓、推移黏膜瓣、肛瘺切割掛線或引流掛線手術(shù)。

5總結(jié)

LIFT手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在于對(duì)肛門功能的保護(hù)及手術(shù)的可重復(fù)性。因?yàn)槭中g(shù)從內(nèi)外括約肌間入路，沿正常生理間隙走行，不損傷肛門括約肌，因此對(duì)控氣控便功能無(wú)影響，在術(shù)后遠(yuǎn)期效果尤為明顯。而肛瘺切開術(shù)或切開掛線術(shù)需切斷或勒斷部分括約肌等肛門自控肌層，導(dǎo)致肛門控便能力下降。這是區(qū)別于其它括約肌保留術(shù)式的重要標(biāo)志。手術(shù)治愈率與切開掛線術(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異。手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕微，傷口愈合時(shí)間短，符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。LIFT手術(shù)為一種降期手術(shù)，部分高位經(jīng)括約肌肛瘺可術(shù)后演變?yōu)榈臀焕s肌間肛瘺，并且一旦手術(shù)失敗，還可以再次選擇LIFT手術(shù)或其它術(shù)式。在應(yīng)用范圍上，因?yàn)槿狈y(tǒng)一的研究標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了治愈率及復(fù)發(fā)率的報(bào)告差異較大。肛瘺是難治性疾病，肛瘺的治療與其病因及分型關(guān)系緊密，為了給出最合適的治療方法，應(yīng)首先對(duì)肛瘺制定出統(tǒng)一、詳細(xì)的分型方法。在后續(xù)的研究中，應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合影像學(xué)檢查，針對(duì)不同肛瘺類型進(jìn)行細(xì)化研究，以進(jìn)一步明確LIFT手術(shù)在不同類型肛瘺中的治療價(jià)值，有的放矢。

在對(duì)LIFT手術(shù)進(jìn)行充分肯定的同時(shí)，我們也應(yīng)該意識(shí)到LIFT手術(shù)本身所具有的高標(biāo)準(zhǔn)性。這種高標(biāo)準(zhǔn)需要較高的手術(shù)技巧和熟悉的肛管區(qū)解剖知識(shí)。這包括對(duì)于括約肌間隙的辨識(shí)，對(duì)于瘺管的解剖裸化，對(duì)于肛管內(nèi)括約肌端瘺管及遠(yuǎn)端瘺管及外口的處理。因?yàn)楦毓軆?nèi)括約肌較薄，厚度約為0.5 cm，手術(shù)操作不當(dāng)易穿透肛管內(nèi)括約肌層，增加了手術(shù)的難度和肛瘺復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)在肛管區(qū)操作，可視空間狹小，對(duì)于細(xì)小分支極易無(wú)視，括約肌上的分支瘺管則可能剔除不完全。做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后控便的管理等，一個(gè)細(xì)小的疏忽則會(huì)導(dǎo)致切口的感染、手術(shù)的失敗。

總之，LIFT手術(shù)作為一種完全保留括約肌功能的微創(chuàng)術(shù)式，在臨床中應(yīng)用前景廣闊，尤其是在低位單純性肛瘺的治療中治愈率較高，在高位復(fù)雜性肛瘺、感染性竇道、克羅恩肛瘺等治療上也可進(jìn)行嘗試。LIFT手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、不影響肛門功能及可重復(fù)性操作的優(yōu)點(diǎn)；但在括約肌上、括約肌外肛瘺的治療上，由于其復(fù)發(fā)率較高，還不能完全替代傳統(tǒng)的手術(shù)方法。如何進(jìn)一步確定手術(shù)應(yīng)用范圍及提高手術(shù)治愈率、降低復(fù)發(fā)率是LIFT手術(shù)需要解決的問(wèn)題。并且相對(duì)于肛瘺的其它治療方式，LIFT手術(shù)的研究大部分是短期隨訪結(jié)果，缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究，還需要作多中心的隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪對(duì)LIFT手術(shù)的有效性和安全性作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

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收稿日期：2018-7-8；修回日期：2018-7-18

編輯/王海靜