何麗波，劉勇，彭超

由于高原地區(qū)海拔高、缺氧、氣壓低等因素，致使高原地區(qū)創(chuàng)傷性骨折患者的愈合時間較平原延遲15 d～1個月，根據(jù)溫志大等[1]報道在高原地區(qū)的比率達到20%～30%。脛腓骨骨折在全身骨折中是常見病例，其解剖結(jié)構(gòu)的特殊，多數(shù)脛腓骨骨折往往有軟組織不同程度的損傷，在高原地區(qū)選擇何種內(nèi)固定治療提出了更高的要求，現(xiàn)對在本院骨科診治及術(shù)后療效結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月～2016年2月期間診治的60例患者病歷資料分析。依據(jù)固定方式不同進行分組：參照組30例，男17例，女13例，年齡11～73歲，平均年齡（37.7±16.92）歲；漢族7例，藏族23例；損傷因素：車禍傷8例，砸傷4例，摔傷18例；開放傷10例，閉合傷20例；骨折AO分型：A型8例，B型15例，C型7例。觀察組30例，男16例，女14例，年齡21～74歲，平均年齡（35.30±10.36）歲；漢族9例，藏族21例；損傷因素：車禍傷13例，砸傷3例，摔傷14例；骨折AO分型：A型9例，B型13例，C型8例。納入標準：選入病例為新鮮骨折，入院時未有與骨折相關(guān)治療，骨折范圍：脛骨結(jié)節(jié)以下、內(nèi)踝以上5 cm骨折，無血管或神經(jīng)損傷，傷前患肢功能正常；排除標準：影響骨代謝及機體的慢性疾病、凝血功能障礙、骨筋膜間室綜合征、Gust il o 3型等。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 參照組 簡要手術(shù)方式：根據(jù)脛骨解剖結(jié)構(gòu)特點，以脛骨嵴前外側(cè)1～2 cm，骨折斷端處為手術(shù)切口入路，依解剖層次切開皮膚、皮下各層次組織，充分暴露及牽開骨折端，清理斷端間的血塊，保護骨折處的骨膜，牽引及復(fù)位鉗行骨折復(fù)位、克氏針固定，選擇合適的鎖定鋼板，在骨折部位的前外側(cè)放入接骨板，鉆孔并擰入螺釘，鹽水沖洗切口，清點器械，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 簡要手術(shù)方式：對于粉碎性骨折，手術(shù)切口以骨折部位為中心，行有限切口復(fù)位，持骨鉗臨時固定骨折塊，而短斜型及橫型骨折則閉合復(fù)位。患者膝關(guān)節(jié)取約80°～90°屈曲位，在脛骨結(jié)節(jié)上方縱行切開皮膚，劈開髕韌帶，顯露脛骨結(jié)節(jié)，在其上方約2 cm偏內(nèi)側(cè)0.5 cm的位置開孔，用直徑不等的擴髓器由小到大擴髓，選擇直徑合適的主釘，在定位器輔助下上鎖釘，鹽水沖洗切口，清點器械，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評價指標 術(shù)后兩組病例獲得隨訪，在10～17個月期間。術(shù)后療效評價指標：根據(jù)Johner-wruhs［2］提出的脛腓骨骨折愈后對膝、踝關(guān)節(jié)功能評價指標。根據(jù)骨折端愈合、患肢與正常肢體活動度相對比，看術(shù)后的康復(fù)程度，患肢有無壓痛、感染及神經(jīng)血管等并發(fā)癥情況，分優(yōu)、良、中、差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)隨訪獲得60例患者術(shù)后臨床資料的分析結(jié)果提示，髓內(nèi)釘組術(shù)后療效及骨平均愈合天數(shù)優(yōu)于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.022，P＜0.05），見表1，表2。

表1 兩組療效比較Table1 Comparison of efficacy between thetwo groups

表2 兩組骨愈合天數(shù)對比Table2 Comparison of bonehealing days between thetwo groups

3 討論

脛腓骨周圍覆蓋的軟組織較少，血運相對較差，骨折多在直接或間接暴力作用，如壓砸、車禍等，骨折愈合往往欠佳。在高原環(huán)境特殊地區(qū)，此類骨折愈合不良情況更常見。我們知道高原地區(qū)低壓、低氧條件下造成紅細胞的明顯高于平原，以及發(fā)生血液再分配，血液黏稠度增加，血流緩慢，再加上機體缺氧，糖酵解增加，機體pH下降，各組織細胞處于酸性環(huán)境，血紅蛋白攜氧量下降，骨斷端周圍組織含氧量下降，致使影響骨折的正常愈合。Basset t等[3]證明：在高壓氧條件下纖維母細胞增生及膠原纖維形成增強，形成骨骼；如氧分壓降低，則形成軟骨。術(shù)中減少軟組織及斷端血運毀損對該地區(qū)骨愈合更為重要。

鎖定鋼板是通過螺釘與鋼板上的螺紋鎖定在一起使其成為一個整體的內(nèi)固定物，穩(wěn)定性較好，對骨皮質(zhì)非直接性接觸，查華榮[4]報道指出：鎖定鋼板與骨存在一定間距，軟組織及骨膜無直接壓損，避免了骨折斷端血運的再次受損。雖對骨折部位的骨膜及周圍軟組織有保護作用，對愈合有一定程度的促進作用，但術(shù)中需對骨折部位切開、骨折復(fù)位，加重骨斷端周圍組織毀損，局部血運再次受損。黃華等[5]報道稱切開復(fù)位雖易于術(shù)中操作，對軟組織毀損較大，易發(fā)生感染、骨延遲愈合及不連、切口部組織壞死等缺點。許軍等[6]報道指出切開復(fù)位破壞了骨滋養(yǎng)血管及穿支動脈，對骨外膜及髓腔的血流產(chǎn)生嚴重影響，切開復(fù)位內(nèi)固定對骨骼的穿支動脈血流干擾達86%。

髓內(nèi)釘治療是髓腔內(nèi)進釘，術(shù)中多閉合復(fù)位，切開復(fù)位是有限切開、切口較小，骨膜剝離少，對骨斷端周圍組織損傷、血遠影響較小。在選擇合適的髓內(nèi)釘時往往需要進行擴髓，對髓內(nèi)的血運有一定程度的毀損，范衛(wèi)民等[7]報道提出，術(shù)中對髓腔進行擴髓時往往對髓內(nèi)的血運有毀損，但是術(shù)后短時間可恢復(fù)到正常。胡文杰等[8]報道稱擴髓時制造新鮮的骨創(chuàng)及產(chǎn)生的骨屑刺激形成釋放成骨活性因子或誘導(dǎo)生成新骨，促進骨愈合。帶鎖髓內(nèi)釘是軸線彈性固定，避免偏心固定而產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，內(nèi)固定穩(wěn)定，李生[9]文獻提到其有效控制旋轉(zhuǎn)、軸線固定及靜力交鎖，提高了骨折端穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘固定可早期進行功能鍛煉，微動刺激斷端有利骨愈合，翟睿等[10]報道稱髓內(nèi)釘軸線彈性固定可早期功能康復(fù)訓(xùn)練，骨折斷端的微小活動，是很好的應(yīng)力刺激，可促進骨痂產(chǎn)生及骨愈合。

綜上所述，髓內(nèi)釘對于骨折斷端區(qū)域損傷小，尤其在高原地區(qū)，保護骨折端的血運、促進骨折愈合、降低并發(fā)癥、患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)非常重要，髓內(nèi)釘值得優(yōu)先選擇。

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