余 娜，閔 旻，梅武軒

（湖北科技學(xué)院全科醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心,湖北 咸寧 437100）

農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作已開展8年,首屆畢業(yè)生已于2015年6月畢業(yè)。在培養(yǎng)過程中,我們發(fā)現(xiàn)部分免費(fèi)醫(yī)學(xué)生存在學(xué)習(xí)動(dòng)力不足的問題[1-2]。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量,在一定程度上會(huì)影響我國基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展水平。為提高免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量,充分挖掘他們的學(xué)習(xí)潛能,我們通過訪談和問卷調(diào)查[3],參考有關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合工作實(shí)踐,對免費(fèi)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力問題進(jìn)行分析,并提出相關(guān)對策與建議。

1 研究對象與方法

本研究主要采用問卷法和訪談法,以我院免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在校生和部分畢業(yè)生為研究對象,對免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力狀況進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷200份,回收有效問卷171份,有效問卷回收率85.50%。同時(shí),對部分輔導(dǎo)員和學(xué)生進(jìn)行訪談。

2 調(diào)查結(jié)果

在學(xué)習(xí)目標(biāo)方面,86.5%的被調(diào)查學(xué)生認(rèn)為自己有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo),其中有12.28%的被調(diào)查學(xué)生表示“為了能考研究生”；對于畢業(yè)后的打算,有23.98%的被調(diào)查學(xué)生表示“繼續(xù)深造”。在學(xué)習(xí)興趣方面,91.22%的被調(diào)查學(xué)生對醫(yī)學(xué)專業(yè)有興趣,53.22%的被調(diào)查學(xué)生對所學(xué)課程有興趣。在學(xué)習(xí)努力程度方面,69.01%的被調(diào)查學(xué)生認(rèn)為“一般”,認(rèn)為“很努力”的學(xué)生僅占11.11%。在學(xué)習(xí)的自覺性方面,57.31%的被調(diào)查學(xué)生認(rèn)為自己學(xué)習(xí)的自覺性強(qiáng),認(rèn)為很強(qiáng)的僅為12.28%。在有關(guān)課余時(shí)間安排方面,29.82%的被調(diào)查學(xué)生表示最主要用于“努力學(xué)習(xí),準(zhǔn)備考研或者更高學(xué)歷”,有23.97%的被調(diào)查者表示主要用于“上網(wǎng)、睡覺、逛街、娛樂、其他課外活動(dòng)”。在職業(yè)定位的負(fù)面影響方面,認(rèn)為基層醫(yī)生的職業(yè)定位對學(xué)習(xí)生活產(chǎn)生非常大負(fù)面影響的占13.45%,一定影響的占60.23%,沒有影響的占26.32%。在學(xué)校的獎(jiǎng)懲制度對學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度影響方面,57.31%的被調(diào)查學(xué)生認(rèn)為學(xué)校的獎(jiǎng)懲制度對自己的學(xué)習(xí)態(tài)度的形成“有影響”,認(rèn)為“有很大影響”的占5.85%。在教師的教學(xué)方式及教學(xué)態(tài)度對自身學(xué)習(xí)影響方面,有60.23%學(xué)生認(rèn)為教師的教學(xué)方式及教學(xué)態(tài)度對自身學(xué)習(xí)有影響,認(rèn)為沒有影響的只占11.11%。在自身學(xué)習(xí)動(dòng)力與校風(fēng)、班風(fēng)好壞二者關(guān)系的密切程度方面,認(rèn)為“密切”的占50.29%,認(rèn)為“一般”的占32.16%,有8.19%的學(xué)生認(rèn)為二者的關(guān)系“很密切”。在調(diào)查學(xué)生學(xué)業(yè)上最大的壓力時(shí),50.29%的被調(diào)查學(xué)生選擇父母的殷切期望,而選擇以后職業(yè)發(fā)展的只占12.28%。

3 農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足的原因分析

3.1 雙重保障，有利有弊

按照相關(guān)文件精神,國家對訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間免除學(xué)費(fèi)和免繳住宿費(fèi),并提供生活補(bǔ)助,使訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生沒有經(jīng)濟(jì)壓力。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)安排免費(fèi)醫(yī)學(xué)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè),使免費(fèi)醫(yī)學(xué)生無就業(yè)壓力。這些政策對來自農(nóng)村、家庭較為貧困學(xué)生有很大吸引力[4],能保障這些學(xué)生沒有任何顧慮地完成學(xué)業(yè)。

經(jīng)濟(jì)和就業(yè)的雙重保障也帶來一定的弊端,加之免費(fèi)醫(yī)學(xué)生求學(xué)期間不存在考研的壓力,部分免費(fèi)醫(yī)學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)上的競爭意識和緊迫感,學(xué)習(xí)動(dòng)力不足。

3.2 全科特色未能彰顯

由于開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作起步較晚,很多院校免費(fèi)醫(yī)學(xué)生教育和培養(yǎng)模式?jīng)]有體現(xiàn)全科特色,大多是在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)上進(jìn)行調(diào)整,缺乏以新的模式為特征的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)理念,還沒有形成較為成熟的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案。

從課程設(shè)置上看,課程整合的力度以及與地方基層醫(yī)療狀況相結(jié)合的程度不夠,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到緊扣培養(yǎng)目標(biāo)的要求。從教學(xué)方法上看,絕大多數(shù)課程仍是采用講授式的教學(xué)方式,學(xué)生參與程度和學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高,缺少教學(xué)方法的改革,難以培養(yǎng)出真正合格的全科醫(yī)學(xué)人才。

3.3 對職業(yè)前景心存憂慮

大部分免費(fèi)醫(yī)學(xué)生雖然填報(bào)了定向志愿,但這些學(xué)生及家長對國家關(guān)于農(nóng)村免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育的政策和文件精神缺乏全面了解和認(rèn)識；對國家開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育的原因、意義和免費(fèi)醫(yī)學(xué)生應(yīng)肩負(fù)的責(zé)任和使命缺乏系統(tǒng)的認(rèn)知[4]；部分學(xué)生對于本專業(yè)缺乏必要的了解,對本專業(yè)的前景也感到迷茫[5]；基層醫(yī)生的職業(yè)定位對學(xué)習(xí)生活產(chǎn)生非常大的負(fù)面影響[3,6]。

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在求學(xué)期間與定向就業(yè)單位缺少應(yīng)有的互動(dòng)和交流,學(xué)生簽約的單位是縣衛(wèi)生局,至于將來具體會(huì)被安排到哪個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、哪個(gè)單位不得而知。學(xué)生對定向單位的了解僅停留在固有的認(rèn)識上,如地方偏遠(yuǎn)、醫(yī)療條件差、工作艱苦、福利待遇低等[4],而沒有進(jìn)行深入了解與溝通。

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn),取得全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格后,到基層醫(yī)院工作。目前,全科醫(yī)生有效配套的崗位管理和晉升制度還沒有建立起來,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在基本硬件設(shè)施較薄弱、職工收入偏低、進(jìn)修學(xué)習(xí)及技術(shù)上升空間有限等問題,這些問題在一定時(shí)期內(nèi)難以得到解決[2]。

3.4 全科師資，任重道遠(yuǎn)

教師的教學(xué)水平直接影響著學(xué)生知識的獲取量和對內(nèi)容的把握程度,教師的教學(xué)方法直接著影響教學(xué)效果。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)主要由高等醫(yī)學(xué)院校、綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)共同完成。高等醫(yī)學(xué)院校和綜合性醫(yī)院教師缺乏全科理念和基層工作經(jīng)驗(yàn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有教師資格證的人數(shù)少,教學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏,工作積極主動(dòng)性差等。免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育,要求授課教師不僅具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)教育功底和較強(qiáng)的實(shí)踐教學(xué)能力,更要對地方多發(fā)病、常見病、疑難病有一定的了解和研究,這對師資提出了更高的要求,符合這些條件的教師比較缺乏。目前免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)主要是團(tuán)隊(duì)合作式教學(xué),要過渡到全科復(fù)合型師資的教學(xué)和采用以學(xué)生為中心、以教師為主導(dǎo)、積極主動(dòng)的教學(xué)方法,還有很長的路要走。

4 提高免費(fèi)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力的對策與建議

4.1 建立免費(fèi)醫(yī)學(xué)生退出和轉(zhuǎn)入機(jī)制

教育和衛(wèi)生行政部門應(yīng)授權(quán)學(xué)校對學(xué)生建立動(dòng)態(tài)評估制度,對每學(xué)年評估達(dá)不到培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生,可調(diào)整到其他專業(yè),退還“兩免一補(bǔ)”費(fèi)用,不再享受免費(fèi)生待遇。對于不適合或不愿從事全科醫(yī)生職業(yè)的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生,允許其按規(guī)定程序退出。同時(shí),教育、衛(wèi)生行政主管部門和學(xué)?？赏ㄟ^明確轉(zhuǎn)入條件和程序,從其他專業(yè)學(xué)生中進(jìn)行二次選拔,增加基層從醫(yī)志向和素質(zhì)考核內(nèi)容。盡量讓立志學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、志愿到基層醫(yī)療單位工作的學(xué)生加入進(jìn)來,享受免費(fèi)生待遇,使這些學(xué)生在校期間能安心學(xué)習(xí),畢業(yè)后能安心到基層醫(yī)療單位工作。

4.2 優(yōu)化培養(yǎng)方案，彰顯全科特色

以全科醫(yī)生的工作崗位要求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),優(yōu)化免費(fèi)醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)方案。以全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)為主線,加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、健康教育能力、社區(qū)預(yù)防保健能力和衛(wèi)生管理能力的培養(yǎng),注重知識、能力和素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展,為學(xué)生將來勝任基層崗位打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需要,優(yōu)化課程體系,更新教學(xué)內(nèi)容,強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。突出臨床實(shí)踐能力培養(yǎng),尤其突出基層常見病、多發(fā)病、慢性病、傳染病等的防治,基本診療技能的講授與實(shí)踐；對傳統(tǒng)課程進(jìn)行適當(dāng)整合,進(jìn)一步突出基層醫(yī)療工作的特點(diǎn)。教學(xué)方法上,綜合采用社區(qū)情景教學(xué)法、臨床情景教學(xué)法、模擬教學(xué)法、床邊教學(xué)法、網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)等多種教學(xué)方法,倡導(dǎo)PBL教學(xué)法（Problem-BasedLearning,PBL）、TBL教學(xué)法（Team-Based Learning,TBL）、CBL 教學(xué)法（Case-BasedLearning,CBL）等自主學(xué)習(xí)法,強(qiáng)調(diào)臨床模擬情景與臨床真實(shí)情景相結(jié)合,更好地培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)技能、創(chuàng)新意識、科學(xué)精神和人文素養(yǎng),增強(qiáng)教學(xué)效果[7-8]。教學(xué)內(nèi)容堅(jiān)持的原則是“必需”和“夠用”,突出專業(yè)課教學(xué)的針對性和實(shí)用性,增加實(shí)踐課學(xué)時(shí)數(shù)。將基層衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需要的知識、理論和技能充實(shí)到教學(xué)內(nèi)容中,使學(xué)生系統(tǒng)掌握基層常見疾病診療能力、常見危急癥處理能力、醫(yī)院轉(zhuǎn)診能力、預(yù)防保健能力和基層健康宣教能力等。

4.3 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍和基地建設(shè)

建設(shè)一支高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍是提高免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的關(guān)鍵。采取多種形式,不斷拓展全科醫(yī)學(xué)師資的培養(yǎng)途徑,形成校本部、臨床教學(xué)基地、社區(qū)教學(xué)基地師資培訓(xùn)體系。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè),整合全科醫(yī)學(xué)理論師資、臨床專科師資和社區(qū)師資,組建全科醫(yī)學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)。鼓勵(lì)青年教師攻讀全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生,提升全科醫(yī)學(xué)師資學(xué)歷層次,提高教師的全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)能力,逐步建設(shè)一支具有全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理念和全科醫(yī)學(xué)思維模式、實(shí)踐技能強(qiáng)、能滿足面向基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求的“雙師型”專兼職師資隊(duì)伍。

實(shí)踐教學(xué)基地的優(yōu)劣直接影響著實(shí)踐教學(xué)水平的高低,決定著全科醫(yī)生培養(yǎng)的質(zhì)量。加強(qiáng)學(xué)校與地方的合作,一方面,通過完善相關(guān)制度和加大投入,確保把學(xué)校的教育資源優(yōu)勢、地方衛(wèi)生行政部門的政策優(yōu)勢和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的市場優(yōu)勢整體發(fā)揮出來；另一方面,加強(qiáng)學(xué)校和綜合醫(yī)院在基層實(shí)踐教學(xué)基地的指導(dǎo)作用,建立校院交流互動(dòng)平臺,構(gòu)建合作共贏發(fā)展的長效機(jī)制。

4.4 構(gòu)建和完善免費(fèi)醫(yī)學(xué)生后續(xù)培養(yǎng)教育模式

根據(jù)2014年11月教育部等六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（教研[2014]2號）和2015年5月教育部等六部門《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見》（教高[2015]6號）,免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后續(xù)培養(yǎng)將完全納入“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[9]。學(xué)校和地方政府要根據(jù)國家政策,制定免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)生后續(xù)培養(yǎng)教育模式及相關(guān)配套政策,加強(qiáng)學(xué)校的專業(yè)學(xué)位研究生教育和規(guī)培中心建設(shè),滿足免費(fèi)醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步深造的需求,增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力,加快對免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的后續(xù)培養(yǎng)教育進(jìn)度[10]。

4.5 明確就業(yè)后編制、工資、繼續(xù)深造等待遇安排

學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力在一定程度上依賴于國家的政策支持和學(xué)校的教育引導(dǎo)[11]。盡快完善免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的去向、待遇、業(yè)務(wù)開展、晉升機(jī)制、住房保障等措施,加大后續(xù)投入,在增加編制、改善就醫(yī)環(huán)境、提高待遇、加大培訓(xùn)力度、調(diào)整服務(wù)期滿后合理流動(dòng)機(jī)制等方面進(jìn)一步完善激勵(lì)政策和保障措施,使培養(yǎng)出的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生真正能下得去、真心能留得住。

盡早確定定向單位,增加學(xué)校、學(xué)生和定向單位之間的互動(dòng)和交流。定向單位要及時(shí)了解和掌握學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)和生活情況,使免費(fèi)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生學(xué)習(xí)上的壓力和緊迫感,促使其形成學(xué)習(xí)動(dòng)力；學(xué)校要及時(shí)聽取培養(yǎng)單位對免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的反饋意見,改進(jìn)教學(xué)；同時(shí),應(yīng)鼓勵(lì)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生利用假期到定向單位進(jìn)行見習(xí),讓他們盡快了解工作內(nèi)容,熟悉工作環(huán)境,打消學(xué)習(xí)和心理上的疑慮,了解基層醫(yī)療衛(wèi)生工作與專業(yè)課程學(xué)習(xí)的關(guān)系,樹立扎根基層、服務(wù)基層的信念。