施泰來，于德華，2

(1.同濟大學醫(yī)學院全科醫(yī)學系，上海 200090；2.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090)

隨著我國新醫(yī)改的不斷推進，分級診療制度被視為解決群眾“看病難，看病貴”問題的關鍵[1]。為了促進分級診療制度的實施，國家提出了實行區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，構建區(qū)域醫(yī)療中心的措施。醫(yī)療技術服務能力是醫(yī)療機構的核心能力，如何構建和發(fā)展區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療技術服務能力以適應分級診療的要求，目前尚無明確的標準可循。本文通過研究相關文獻及政策文件，并進行專家咨詢現況調查，分析分級診療工作中面臨的問題，從而提出對區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術服務能力的評價要求，同時搜集整理了具體的評價指標，以備后期構建區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療技術服務能力的評價體系，為區(qū)域醫(yī)療中心的篩選和建設提供參考。

1 相關概念

1.1 分級診療制度

所謂分級診療(Hierarchical Medical System)，就是將疾病按照輕、重、緩、急，治療的難易程度進行分級，由不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的診斷治療[2]，強調醫(yī)療機構分工協(xié)作[3]，提供連續(xù)、有序、方便、可及、經濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1.2 區(qū)域醫(yī)療中心

根據2009年7月衛(wèi)生部發(fā)布的《區(qū)域醫(yī)療中心設置原則(試行)(征求意見稿)》及2017年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃》及其解讀，區(qū)域醫(yī)療中心(Regional Medical Center)的定義可以概括為：具有區(qū)域內領先的醫(yī)療技術水平，主要提供區(qū)域內的疑難危重癥疾病的診治，以及區(qū)域突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治，為區(qū)域內的醫(yī)療機構提供醫(yī)療技術支持，并傳播適宜醫(yī)療技術，承擔一定的人才培養(yǎng)、醫(yī)學科研、教學等任務，從而持續(xù)有效地提高區(qū)域內整體醫(yī)療水平的醫(yī)療機構。區(qū)域醫(yī)療中心，根據醫(yī)療服務范圍分為綜合性醫(yī)療中心和?？菩葬t(yī)療中心；按照服務的地域范圍和醫(yī)療輻射能力分為國家級、省級、地市級和縣級醫(yī)療中心(本研究主要針對地市級區(qū)域醫(yī)療中心)，往往由區(qū)域內的高級別醫(yī)療機構遴選而來。

1.3 醫(yī)療技術

2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》指出，醫(yī)療技術(Medical Technology)是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。

1.4 服務能力

服務能力[4](Service Ability)是指為他人做事情、使他人受益的程度。也指一個服務系統(tǒng)提供服務的能力程度，通常被定義為系統(tǒng)的最大產出率(OutPut Rate)。

1.5 區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術服務能力

本研究界定的區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術服務能力(Medical Technique Service Ability of Regional Medical Center)是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施的能力，并且這種能力是與區(qū)域醫(yī)療中心的功能定位相適應的，有利于分級診療順利實施，促進全民健康發(fā)展的服務能力。同時，后者也是評價區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術服務能力的基本準則，是我們研究的重點。

2 分級診療面臨的問題

2.1 我國醫(yī)療資源總體不足，配置不合理，基層力量薄弱

按照 2011 年國家發(fā)改委的規(guī)劃，預計中國需要 30萬～45 萬名全科醫(yī)生，而目前我國全科醫(yī)生僅達到 10萬，存在著巨大的缺口[5]。我國全科醫(yī)生制度起步晚，目前從事全科的除專職全科醫(yī)生外，還有很大比例為其他?？妻D崗來的全科醫(yī)師，以及近幾年新培養(yǎng)的全科醫(yī)師，相對上級醫(yī)療機構，他們學歷低，工作經驗不足，專業(yè)技術能力、教育培訓能力、科研技術創(chuàng)新能力有待提高[6]。同時，目前我國醫(yī)療資源分布呈“倒三角”狀態(tài)[7]，優(yōu)質醫(yī)療資源集中在上級醫(yī)療機構，而基層醫(yī)療機構醫(yī)療設施設備不足，藥品種類受限，缺乏激勵措施，導致基層醫(yī)療服務不能滿足患者需求。

2.2 患者基層首診意愿不高，醫(yī)療機構分工發(fā)展受困

隨著我國經濟水平的提高，醫(yī)保報銷制度的逐步完善，患者的醫(yī)療需求總量不斷增加，但醫(yī)療服務質量的要求也不斷提高，且變得越來越復雜[6，8]?；颊咧饔^上不認可、不信任基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員的技術水平和基層客觀“技術水平”的薄弱是主要原因[9，10]。雖然國家在政策上做出了一定的引導，但是影響力度有限，導致上級醫(yī)療機構(特別是區(qū)域醫(yī)療中心)門診量、住院量持續(xù)居高不下，從而耗費大量資源和精力在常見病、多發(fā)病上，不能集中力量發(fā)展“高精尖”技術，提高解決“疑難危重癥疾病”能力；而基層醫(yī)療機構收治病患數量增加不理想，醫(yī)療技術發(fā)展受限的惡性循環(huán)難以突破。

2.3 上級醫(yī)療機構運營難度、風險增大

分級診療的內在要求就是使目前醫(yī)療機構收治患者數量的“倒三角”狀態(tài)轉化為“正三角”狀態(tài)，這就意味著較大基數的常見病、多發(fā)病患者將分流到基層醫(yī)療機構，上級醫(yī)療機構將面臨巨大的病源流失問題。而分級診療對上級醫(yī)療機構的功能定位，將導致其收治病種集中于“急危重癥疑難”疾病，使工作難度、強度及醫(yī)療風險大大增加[6，11，12]。同時，為了促進分級診療的實施，目前提出的醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)政策，基層醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策，基層待遇改善政策，去藥品加成政策等措施，都將對上級醫(yī)療機構造成不同程度的人才流失、病源流失、收益減少的挑戰(zhàn)。

3 構建區(qū)域醫(yī)療中心對分級診療的意義

分析分級診療中面臨的問題時不難發(fā)現，目前醫(yī)療機構在醫(yī)療技術服務能力方面存在著兩大主要問題：①基層醫(yī)療技術服務能力客觀不足，發(fā)展亟需外部支援；②上級醫(yī)療機構醫(yī)療技術服務能力需要重新進行功能定位，并集中力量進一步發(fā)展。

由此可見，實行區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃，構建區(qū)域醫(yī)療中心，一方面能集中優(yōu)勢醫(yī)療資源，促進區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術能力的改善，適應分級診療的功能定位，解決區(qū)域內“疑難危重癥疾病”、“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”的醫(yī)療需求；另一方面，作為醫(yī)療技術服務的重要的權威生產機構，能為基層醫(yī)療機構提供強大的智力支持，并共享醫(yī)療資源，促進基層醫(yī)療機構醫(yī)療技術服務能力，以達到提高區(qū)域整體醫(yī)療技術水平，從而促進分級診療制度實施，解決群眾“看病難、看病貴”問題。

2009年7月衛(wèi)生部在發(fā)布的《區(qū)域醫(yī)療中心設置原則(試行)(征求意見稿)》[13]中首次提出了區(qū)域醫(yī)療中心的概念。2017年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃》[14]及其解讀。然而，目前對于地市級區(qū)域醫(yī)療中心的發(fā)展規(guī)劃國家尚無明確的標準，各地市級醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院都在積極轉型探索中。醫(yī)療技術服務能力是醫(yī)療機構的核心競爭力[15]，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展最有力的保障[16]，明確分級診療對于區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療技術服務需求，制定相應的評價體系及標準，對醫(yī)療機構進行評估篩查，才能遴選出符合要求的區(qū)域醫(yī)療中心，從而動態(tài)監(jiān)督管理引導區(qū)域醫(yī)療中心的發(fā)展，以發(fā)揮其在分級診療過程中的重要作用。

4 分級診療對區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術服務能力的要求

4.1 技術性要求

區(qū)域醫(yī)療中心是區(qū)域分級診療系統(tǒng)內的最上級醫(yī)療機構，應具備區(qū)域內領先的醫(yī)療技術水平。集中力量改善醫(yī)療服務質量，引進和開展優(yōu)質醫(yī)療技術，解決區(qū)域內的“疑難危重癥”疾病的診治，為區(qū)域內患者提供有效、安全、方便、可及的醫(yī)療服務是分級診療制度對上級醫(yī)療機構的功能定位，也是區(qū)域醫(yī)療中心構建的初衷之一。區(qū)域醫(yī)療中心的技術性要求，主要體現在對疾病，特別是疑難危重癥疾病的診斷、治療能力以及治療過程的安全性上[17，18]。

具體的評價指標有[19，20]：出入院診斷符合率，手術前后診斷符合率，入院三日確診率，臨床病理診斷符合率，治愈率，好轉率，病死率，搶救成功率，上轉率，31天再入院率，非計劃再次手術率，手術死亡率，三四級手術總量，三四級手術占比，四級占三四級手術比例，住院病人平均住院天數，重點病種、重點技術收治例數，年開展、引進的新技術新項目數，醫(yī)療設備的配備情況(包括種類和數量)，設立科室的全面性，醫(yī)院DRG組數，病例組合指數(CMI)，相對權重(RW)，RW值≥2病種占比，并發(fā)癥(壓創(chuàng)、跌倒、墜床、院感等)發(fā)生率，年醫(yī)療事故、糾紛發(fā)生率，門診、住院患者對醫(yī)療技術的滿意度等。

4.2 經濟性要求

醫(yī)療技術服務的經濟性要求[18]是繼醫(yī)療技術服務技術性要求之后患者、社會最關心的，也是醫(yī)療機構應考慮的重要方面，它是國家構建分級診療體系的初衷之一。即通過合理的資源配置、分工協(xié)作，提高醫(yī)療服務效率，達到最優(yōu)成本-效果、成本-效益比，降低社會醫(yī)療經濟負擔，以緩解群眾“看病難、看病貴”的問題。同時，醫(yī)療機構應避免盲目追逐經濟利益，加強醫(yī)療質量管理，對引進及開展新技術新項目進行必要性論證，對醫(yī)療服務的效率進行動態(tài)監(jiān)管，縮短住院天數，減少不必要的醫(yī)療費用支付，避免技術濫用及資源浪費。這樣，不僅能減輕患者和政府的醫(yī)療負擔，也能提高患者對醫(yī)療機構的滿意度，從而為醫(yī)療機構建立良好的口碑，打造品牌效應，促進醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展。

具體的評價指標有[19-21]：年病床使用率、出院患者平均住院日、出院患者平均醫(yī)藥費用、單病種平均住院費用、每門急診人次平均收費水平、基準費用(BR)、年醫(yī)療設備的使用次數及醫(yī)療檢查陽性結果率等。

4.3 社會性要求

社會性[18]是生物作為集體活動中的個體或作為社會的一員而活動時所表現出的有利于集體和社會發(fā)展的特性[22]。我國分級診療體系構建的過程中，還存在患者需求多元化，醫(yī)療需求的數量不斷增加和醫(yī)療服務質量要求不斷提高，而基層醫(yī)療力量薄弱、不能滿足患者醫(yī)療需求的矛盾。因此，區(qū)域醫(yī)療中心作為區(qū)域內最高的醫(yī)療技術水平，占有大量的優(yōu)質醫(yī)療資源和技術，有責任和義務對區(qū)域內基層醫(yī)療機構進行幫扶，共享醫(yī)療資源，提高基層醫(yī)療機構技術服務能力，從而促進區(qū)域整體醫(yī)療水平的提升，滿足區(qū)域內患者的醫(yī)療需求。

具體評價指標有[21，23]：年下轉率，醫(yī)聯(lián)體下屬單位數量，全面托管、重點托管和?？仆泄茚t(yī)療機構數量，年下基層幫扶人員數量，年接受下級醫(yī)療機構進修及培訓的人才數量，年進修培訓人員覆蓋醫(yī)療機構數，年開展組織的培訓及會議數量，年幫助基層醫(yī)院建立特色/重點專科數、對口支援基層醫(yī)療機構數、年技術推廣項目次數，年院外會診數，年遠程會診數等。

5 小結

通過文獻及相關政策的研讀和對醫(yī)療機構的實地考察調研，了解了在分級診療制度推進過程中存在的問題，從而對區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療技術服務能力的發(fā)展要求進行了研究提煉，并整理了相關評價指標，如進一步分析研究，可初步構建對區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術服務能力的評級體系，用于區(qū)域醫(yī)療中心的遴選及管理，從而推動區(qū)域醫(yī)療中心的構建和發(fā)展，促進分級診療制度的實施。