梁其志 伍 益 昌大平

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和硬通道血腫穿刺引流技術(shù)的改進(jìn)與完善，高血壓腦出血的治療效果也明顯提高[1-2]，但是由于硬通道的血腫穿刺針會對患者的腦組織起到微小的慢性切割作用，故而少數(shù)患者會出現(xiàn)再出血情況，在小腦出血、腦室內(nèi)出血的患者中不適宜采用[3]。于是軟通道的穿刺引流術(shù)發(fā)展起來，并且在高血壓腦出血的治療中展現(xiàn)獨(dú)特的價值[4-5]?，F(xiàn)回顧分析本院的66例患者臨床資料，探索硬通道與軟通道穿刺引流術(shù)的療效差異。

1 資料與方法

1.1 基線資料

回顧分析2015年8月—2017年10月本院神經(jīng)外科收治的66例高血壓腦出血患者的臨床資料，排除伴有腦干功能損傷、凝血功能異常、嚴(yán)重出血傾向、顱內(nèi)動脈瘤的患者，患者均符合穿刺置管血腫引流術(shù)的適應(yīng)癥。根據(jù)患者手術(shù)方法不同分組，對照組共有32例，男14例，女18例，年齡53～77歲，平均(64.8±4.1)歲；出血量12～39 ml，平均(30.3±4.1)ml；出血部位：基底節(jié)區(qū)19例，腦葉4例，丘腦9例。觀察組共有34例，男15例，女19例，年齡50～78歲，平均(65.2±4.3)歲；出血量14～42 ml，平均(30.9±4.5)ml；出血部位：基底節(jié)區(qū)23例，腦葉4例，丘腦7例。兩組的基線資料對比差異不顯著，P>0.05，有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行頭顱CT檢查定位，具體操作步驟為：術(shù)前CT檢查，取其中血腫量最大層面為血腫靶點(diǎn)測量平面，然后測量出該層面血腫的前距、深距、高距，測量血腫中心的前距、深距、高距，最后標(biāo)出定位線，即OM線、正中矢狀線、下橫線、前垂直線。最后使用定位器結(jié)合患者的顱內(nèi)血腫三維數(shù)據(jù)，通過垂直平面投影方式移標(biāo)在頭部的顳頂部、額部以及頂部，確定血腫靶點(diǎn)在頭皮表面的投影，最后三個投影點(diǎn)相交處也即血腫靶點(diǎn)。對照組：于床旁實施錐顱，使用YL-1一次性穿刺針垂直進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入到血腫腔邊緣后，抽出針芯，并連接側(cè)管，使用5 ml的注射器抽吸血腫周圍的析出液，然后穿刺針緩慢推進(jìn)繼續(xù)抽吸，第一次抽吸總血腫量的30%左右；術(shù)后經(jīng)穿刺管向血腫腔內(nèi)注入2萬U尿激酶和5 ml生理鹽水的混合液，夾閉4～6 h后開放并進(jìn)行顱內(nèi)沖洗，每日2～3次。直到復(fù)查CT檢查顯示血腫量完全清除或是不足10 ml時即可停止抽吸，拔出引流管，術(shù)后予以常規(guī)對癥治療。觀察組：于頭皮做一個小切口并顱骨鉆孔，電凝硬腦膜后挑開，使用專用的顱內(nèi)血腫引流管穿刺血腫腔，置入14F多側(cè)孔硅膠引流管，然后使用5 ml的注射器抽吸血腫，抽吸總血腫量的25%～35%；術(shù)后1天復(fù)查CT確定引流的位置以及殘余血腫量，若引流通暢且為暗紅色引流液時，無需使用尿激酶；若血腫量較多且引流不暢，在排除顱內(nèi)再次出血的因素后，經(jīng)引流管注射4萬U尿激酶、1 ml慶大霉素、1 ml地塞米松、3 ml生理鹽水的混合液，夾閉1 h后開放引流管，每日注藥1～2次，持續(xù)2～5天。在術(shù)后引流期間密切觀察患者的頭顱CT變化情況，若血腫量不足10 ml則停止使用尿激酶，若血腫基本消失則拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

收集規(guī)整兩組的如下資料展開對比：死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、再次出血率、住院時間、神經(jīng)功能評分(于術(shù)前、術(shù)后2周應(yīng)用NIHSS量表評估患者的神經(jīng)功能，評分越高表明神經(jīng)功能損害越重)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 死亡率對比

2.2 生存患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比

表1 兩組生存患者并發(fā)癥發(fā)生率 n(%)

2.3 再次出血率對比

術(shù)后的再次出血率方面，觀察組未出現(xiàn)再次出血，對照組出現(xiàn)4例再次出血，組間差異顯著P<0.05。

表2 兩組生存患者的再次出血率 n(%)

2.4 住院時間和神經(jīng)功能評分對比

兩組術(shù)前、術(shù)后2周的NIHSS評分差異不明顯，P>0.05；而觀察組的住院時間則更短，P<0.05。

表3 兩組的住院時間、神經(jīng)功能評分

3 討論

高血壓腦出血患者的血腫對局部腦組織造成壓迫，而且隨著時間的推移，血腫內(nèi)會釋放出一些毒性物質(zhì)，加重腦組織損害，引發(fā)繼發(fā)性腦損傷，及時清除血腫是關(guān)鍵[6]。隨著頭顱CT技術(shù)、導(dǎo)向技術(shù)等的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在高血壓腦出血的治療中得到廣泛應(yīng)用。在立體定向穿刺引流術(shù)中，目前主要可以

分成兩種通道，一種是硬通道，一種是軟通道[7]。硬通道是借助YL-1針具進(jìn)行穿刺引流的，其具有較為顯著的血腫液化效果，但是在血腫抽吸的過程中穿刺針易切割腦組織，可能引發(fā)術(shù)后的再次出血，不利于患者康復(fù)[8-9]；另外在術(shù)后的沖洗中也可能導(dǎo)致一過性的顱內(nèi)高壓，部分患者易出現(xiàn)再次出血。軟通道則利用硅膠管的鈍頭和軟性的特質(zhì)在穿刺中避免對腦血管造成損傷，軟性、圓鈍頭、多側(cè)孔的硅膠引流管可以隨著腦組織的搏動而擺動，在血腫抽吸過程中最大程度避免腦組織損傷，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[10-11]。而且軟通道的引流方便，拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥，僅在床邊就可以完成，縮短救治時間[12]。本研究結(jié)果顯示：觀察組的術(shù)后再次出血率明顯低于對照組，且住院時間更短，證明軟通道血腫吸引術(shù)更有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短治療療程。在死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及神經(jīng)功能評分上兩組之間差異不顯著，兩種微創(chuàng)術(shù)式具有較好的治療效果。

綜上，定向軟通道置軟管的血腫吸引術(shù)治療高血壓腦出血療效顯著，抽吸引流血腫安全可靠，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

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