陳惠瑤 李杏崧 莫韶妹 聶惠敏

膿毒癥休克患者的鎮(zhèn)靜是個(gè)難題，患者本身的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓經(jīng)常需要血管活性藥物維持，鎮(zhèn)靜又會(huì)引起低血壓，對(duì)膿毒癥休克患者而言，鎮(zhèn)靜是一把雙刃劍。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以調(diào)節(jié)和降低危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下的全身氧耗和機(jī)體代謝，使重癥患者處于“休眠”狀態(tài)，以適應(yīng)受到損害器官的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏(yíng)得時(shí)間創(chuàng)造條件[1, 2]，對(duì)機(jī)械通氣患者而言，可以減少呼吸機(jī)使用時(shí)數(shù)、人機(jī)對(duì)抗等。但不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜帶來(lái)的并發(fā)癥，如低血壓、非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等也不少見(jiàn)。應(yīng)用合適的評(píng)估手段有利于減少鎮(zhèn)靜帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥。BIS可判斷鎮(zhèn)靜程度和有效指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物的用量以及關(guān)于BIS的成本效益研究,可縮短患者ICU住院日及減少住院費(fèi)用[3]。目前，臨床上鎮(zhèn)靜評(píng)估多采用單一的主觀(guān)評(píng)估方法，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)(bispectral index,BIS)在重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用則較少。近年來(lái)我科開(kāi)展了BIS的監(jiān)測(cè)，對(duì)膿毒癥休克患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)估取得良好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇入住我科的140例膿毒癥[4]休克患者為研究對(duì)象，年齡18～75歲，男92例，女48例，基礎(chǔ)疾病類(lèi)型：重癥肺炎，重癥胰腺炎，急性梗阻性膽管炎，泌尿系感染，重癥恙蟲(chóng)病，發(fā)熱查因，重型N7H9。采用隨機(jī)數(shù)字法將140例患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組各70例。入選患者均無(wú)癲癇、精神障礙、長(zhǎng)期吸毒病史，在年齡、性別及診斷方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 觀(guān)察組 采用PhilipsMP70多功能監(jiān)護(hù)儀連接BIS監(jiān)測(cè)套件，清水或75%酒精擦拭患者前額，待干爽后，按操作指南將四個(gè)電極依次貼于前額正中，鼻根向上5 cm以上，任意一側(cè)太陽(yáng)穴區(qū)(眼角和發(fā)線(xiàn)之間),眉弓平行上部，電極放置好后每個(gè)電極緊壓5s，以確保電極與皮膚的接觸良好。使用BIS監(jiān)測(cè)時(shí)，確保電極的正確粘貼，開(kāi)始監(jiān)測(cè)時(shí)需要耐心等待信號(hào)的輸入顯示，待BIS監(jiān)護(hù)信號(hào)質(zhì)量指數(shù)>95%，BIS 監(jiān)測(cè)間隔 15 s則自動(dòng)記錄數(shù)據(jù)1 次，護(hù)士記錄BIS值，每小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BIS的變化，并根據(jù)BIS值調(diào)整微泵鎮(zhèn)靜劑的入量。護(hù)士在記錄BIS數(shù)值時(shí)需要留意其他重要參數(shù)的值，確保BIS數(shù)據(jù)的有效性，特別是 SQI(質(zhì)量信號(hào)指數(shù))和EMG(肌電圖)，因?yàn)锽IS的準(zhǔn)確性與它們有直接的聯(lián)系。SQI 是反映BIS可靠程度的數(shù)值之一，SQI越高，BIS越可靠，SQI至少大于80%，BIS才是可靠的；EMG表示肌肉活動(dòng)產(chǎn)生的電信號(hào)，BIS監(jiān)測(cè)儀能捕捉到70～100 Hz范圍內(nèi)的振動(dòng)頻率作為EMG信號(hào),EMG 的增大會(huì)對(duì) BIS 造成干擾。院感防控方面，BIS配件使用后應(yīng)使用含氯消毒劑的濕紙巾進(jìn)行擦拭消毒，并專(zhuān)人管理、歸位。BIS分值的范圍及含義如表1。

1.2.2 對(duì)照組 采用Ramsay評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表2。藥物維持鎮(zhèn)靜下，護(hù)士每4～6小時(shí)為患者評(píng)估一次，調(diào)整劑量時(shí)需1小時(shí)后再次進(jìn)行評(píng)估，維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分2～4分。如對(duì)評(píng)分有爭(zhēng)議，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估。

1.2.3 鎮(zhèn)靜藥物的選擇 入室后根據(jù)患者個(gè)體病情情況，兩組患者均遵醫(yī)囑使用相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，所選用藥物包括異丙酚、右美托咪定、芬太尼、舒芬太尼，單種藥物或聯(lián)合多種藥物應(yīng)用。首次微量泵靜脈注射所給鎮(zhèn)靜藥物達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，再予微量泵持續(xù)勻速控制，護(hù)士每班在特級(jí)護(hù)理單上記錄鎮(zhèn)靜藥物的劑量，并記錄。首次藥物鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后，醫(yī)護(hù)首次進(jìn)行Ramsay評(píng)分或監(jiān)測(cè)BIS分值，確定患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，護(hù)理組長(zhǎng)下達(dá)護(hù)囑，管床護(hù)士執(zhí)行；患者躁動(dòng)不安時(shí)，可單次間斷微泵快速注射1～2 ml的鎮(zhèn)靜劑，以維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜。但使用右美托咪定的患者或是無(wú)呼吸機(jī)輔助通氣的患者除外，以免引起患者心率的減慢或呼吸抑制。更改鎮(zhèn)靜藥物或調(diào)整藥物劑量入速時(shí)，1小時(shí)后再次評(píng)估。對(duì)照組根據(jù)Ramsay評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜劑入量，觀(guān)察組則BIS分?jǐn)?shù)調(diào)整入速。

表1 BIS的范圍及含義

表2 Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 目標(biāo)鎮(zhèn)靜

一般情況下，模擬正常人作息時(shí)間表，6:00～22:00維持Ramsay評(píng)分2-3分，BIS65-75分；22:00～6:00 Ramsay評(píng)分3-4分，BIS75-85分?；颊郀顟B(tài)：安靜、配合，同時(shí)又易于喚醒、咳嗽反射存在，對(duì)血壓心率影響少。

1.4 護(hù)理

鎮(zhèn)靜期間應(yīng)密切關(guān)注患者神志、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等變化，特別需要關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)的改變。鎮(zhèn)靜藥物減弱了患者的呼吸道運(yùn)動(dòng)，自主咳嗽反射減弱，因此做好氣道護(hù)理尤其重要。實(shí)施鎮(zhèn)靜喚醒，每天6：00根據(jù)醫(yī)囑停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，由夜班護(hù)士輕輕喚醒患者,以鎮(zhèn)靜效果好又容易被喚醒、能回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題或完成簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作，能維持正常的睡眠蘇醒周期為目標(biāo)；對(duì)無(wú)法達(dá)到意識(shí)完全清醒的患者，以生命體征有明顯變化，如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增加為每日喚醒目標(biāo)[5]，早晨8：00醫(yī)護(hù)查房時(shí)進(jìn)行喚醒的效果評(píng)價(jià)。如患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，譫妄，拔管傾向等應(yīng)重新使用鎮(zhèn)靜藥物。每天的晨間醫(yī)護(hù)查房再次評(píng)估分值，與醫(yī)生達(dá)成一致的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。同時(shí)，全科護(hù)理人員均進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和BIS監(jiān)測(cè)的的培訓(xùn)上崗，熟悉掌握常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應(yīng)，并進(jìn)行考核。并制定Ramsay和BIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表表粘貼特護(hù)表下，方便護(hù)士隨時(shí)查閱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀(guān)察組使用常用鎮(zhèn)靜藥物劑量和鎮(zhèn)靜時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3；觀(guān)察組鎮(zhèn)靜期間的鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)：躁動(dòng)、非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)、低血壓發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

組別例數(shù)丙泊酚(mg/h)右美托咪定(ug/h)鎮(zhèn)靜時(shí)間(h)觀(guān)察組7038．271±14．41311．071±3．42346．5±17．850對(duì)照組7043．571±15．60712．429±3．3452．70±16．732t2．0872．3762．12P<0．05<0．05<0．05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

3.1 BIS是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析出的混合信息通過(guò)監(jiān)護(hù)儀模塊擬合成一個(gè)最佳數(shù)字，用0～100分度表示，100代表正常的皮質(zhì)電活動(dòng)(即清醒狀態(tài))，0代表完全無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài)，數(shù)字減少時(shí)表示大腦皮層抑制加深[6]，是鎮(zhèn)靜較常用的客觀(guān)性評(píng)估方法，被認(rèn)為是評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)的敏感、準(zhǔn)確的客觀(guān)量化指標(biāo)，能反映大腦皮質(zhì)的功能狀況[7]，目前更多是應(yīng)用于麻醉深度監(jiān)測(cè)，有文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，BIS能指導(dǎo)麻醉用藥，改善術(shù)中麻醉質(zhì)量。近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)重癥患者的鎮(zhèn)靜受到重視，BIS在危重癥患者的應(yīng)用日益增加，多篇文獻(xiàn)報(bào)道[6][10-11]，BIS能有效評(píng)估危重患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少患者的住院日數(shù)及減少鎮(zhèn)靜帶來(lái)的并發(fā)癥，從而保證患者的安全。實(shí)驗(yàn)中，可以看到觀(guān)察組的躁動(dòng)、非計(jì)劃性拔管、低血壓發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，這是因?yàn)锽IS是一種動(dòng)態(tài)的評(píng)估手段，能反映患者當(dāng)前的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，監(jiān)護(hù)儀上可以設(shè)置報(bào)警范圍，提醒管床護(hù)士時(shí)刻關(guān)注患者的BIS值，并可以根據(jù)分值，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的入速，避免鎮(zhèn)靜過(guò)深或過(guò)淺，從而維持患者目標(biāo)鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，減少不良事件的發(fā)生率。由于VAP的發(fā)生受影響因素多，單一受鎮(zhèn)靜的影響有限，所以實(shí)驗(yàn)中，觀(guān)察組AVP的發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)BIS的使用，避免了頻繁的評(píng)估及主觀(guān)性的誤差，不僅能有效減少護(hù)士的工作量，提高護(hù)士的滿(mǎn)意度；還能減少鎮(zhèn)靜期間對(duì)患者的呼喚刺激，還患者一個(gè)完整的睡眠周期。

3.2 膿毒癥休克血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，病情復(fù)雜，大多數(shù)患者合并使用大劑量的去甲腎上腺或多巴胺等升壓藥物維持基礎(chǔ)血壓，使用鎮(zhèn)靜藥物可能降低血管張力，減少靜脈回流，進(jìn)而減少心輸出量，使組織灌注進(jìn)一步減少[12]，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，因此這類(lèi)患者的鎮(zhèn)靜是個(gè)難題。臨床上除了選擇對(duì)血壓影響較少的鎮(zhèn)靜藥物外，合適的鎮(zhèn)靜評(píng)估手段更是必要的， 正所謂“無(wú)監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)靜”[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，低血壓主要發(fā)生在首劑鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)，因此，鎮(zhèn)靜前評(píng)估患者血容量、血壓等情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容補(bǔ)液，鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)前先連接好BIS監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)直觀(guān)觀(guān)察數(shù)據(jù)的變化，同時(shí)需調(diào)整血壓監(jiān)測(cè)頻率，出現(xiàn)低血壓時(shí)，及時(shí)加大升壓藥物的入速或液體擴(kuò)容治療，對(duì)預(yù)防低血壓發(fā)生率具有前瞻性。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)中可以看出，應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)可以減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量，從而減少鎮(zhèn)靜藥物對(duì)血壓的影響，同時(shí)能縮短鎮(zhèn)靜的時(shí)間，為患者爭(zhēng)取早日脫離呼吸機(jī)，縮短住院天數(shù)。

3.3 鎮(zhèn)靜過(guò)程中，保護(hù)性約束仍是必要的。個(gè)別患者在鎮(zhèn)靜藥物的使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)無(wú)自主意識(shí)行為或譫妄，有拔管傾向。分析對(duì)照組的9例患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，發(fā)生時(shí)間多為午間和夜間患者休息時(shí)間，護(hù)士放松警惕，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估不及時(shí)，個(gè)別患者約束不當(dāng)，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的出現(xiàn)；而觀(guān)察組中出現(xiàn)1例非計(jì)劃性拔管是在停用鎮(zhèn)靜后進(jìn)行每日喚醒期間，患者躁動(dòng)坐起，胃管受到牽拉脫出，及時(shí)重新使用鎮(zhèn)靜劑后予重置胃管，所幸事件沒(méi)對(duì)患者造成損害。對(duì)比兩組的非計(jì)劃性拔管率，觀(guān)察組的脫管率大大低于對(duì)照組。

3.4 由于鎮(zhèn)靜深度受眾多因素影響，目前對(duì)鎮(zhèn)靜評(píng)估仍缺乏理想量化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究探討了腦電指數(shù)監(jiān)測(cè)在膿毒癥休克患者鎮(zhèn)靜的應(yīng)用，能更好地反映膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度的動(dòng)態(tài)變化，有效減少鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，同時(shí)80% 的護(hù)士認(rèn)為,BIS 可以明顯減少工作量[10]，特別是減輕夜班護(hù)士的心理壓力，保證危重患者的鎮(zhèn)靜安全。但腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)由于其監(jiān)測(cè)電極使用壽命較短，3～5天后電極缺乏粘性，易出現(xiàn)脫落和接觸不良，同時(shí)會(huì)受到某些因素影響，主要有: 肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生高頻率的電信號(hào)干擾使 BIS 出現(xiàn)異常值、ICU 內(nèi)電子設(shè)備引起的電信號(hào)干擾(如呼吸機(jī)、超聲霧化器、取暖器、神經(jīng)刺激器、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器等)[14]，電極松脫、嚴(yán)重的臨床情況、異常的腦電圖等等。因此，使用前，應(yīng)進(jìn)行BIS知識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)士對(duì)臨床出現(xiàn)的數(shù)值有一定的判斷力，真正反映患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，才能保證患者鎮(zhèn)靜過(guò)程安全。

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