廖根松 李秀華

膿毒癥(sepsis)是由細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等引發(fā)的一種全身炎癥反應(yīng)，膿毒性休克(septic shock)是兒科中最為常見的一種危急重癥，是重癥患兒死亡的主要原因之一[1]。膿毒癥治療花費(fèi)高，醫(yī)療資源消耗大，嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量，已經(jīng)對(duì)人類健康造成巨大威脅。及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估病情和預(yù)后，針對(duì)性采取干預(yù)措施顯得尤為重要。經(jīng)研究，膿毒性休克多是由體內(nèi)有效循環(huán)血量不足引起，而循環(huán)血量必然會(huì)引起機(jī)體乳酸代謝紊亂，形成高乳酸血癥[2]。國(guó)內(nèi)外已有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者體內(nèi)存在血乳酸水平上升，且隨著病情嚴(yán)重度的上升而上升[3]。本研究通過按照血乳酸水平和預(yù)后分別將60例在我院PICU 治療的膿毒癥休克患兒進(jìn)行分組，對(duì)比分析不同血乳酸水平患兒的預(yù)后情況、PCIS評(píng)分和平均動(dòng)脈壓，以及不同預(yù)后組的血乳酸水平和乳酸清除率，探索乳酸和乳酸清除率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)小兒膿毒性休克病情及預(yù)后判斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2017年2月在我院PICU 治療的膿毒癥休克患兒60例，其中男患兒36例，女患兒24例，年齡1～13歲，平均(4.47±1.92)歲。膿毒癥休克診斷參照 2008 年膿毒性休克國(guó)際指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和2016 年國(guó)際兒科膿毒癥共識(shí)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性代謝疾病、腫瘤、肝腎疾病、糖尿病等疾病者；②入院前曾服用過大劑量?jī)翰璺影奉愃幬镎?；③住院時(shí)間短于3天患者。所有研究患兒均進(jìn)行抗生素、血管活性藥物、氧療、液體復(fù)蘇以及血液凈化等規(guī)范化治療。其中規(guī)范性液體復(fù)蘇療法為：首次以20 ml/kg 0.9%氯化鈉15 min靜脈推注，評(píng)估心率、血壓等組織灌注與循環(huán)情況；若循環(huán)無明顯改善，持續(xù)給予第2次、第3次推注，劑量大小與第一次相同，切忌1小時(shí)內(nèi)推注液體總量不可超過60 ml/kg。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和分組方法

1.2.1 乳酸測(cè)量與乳酸清除率計(jì)算 所有患兒均在入院后即時(shí)(0小時(shí))、入院后6小時(shí)采集動(dòng)脈血3ml于一次性含肝素鋰等抗凝劑注射器內(nèi)，采集后嚴(yán)格密閉，適當(dāng)搖晃混勻。采集后立即將血液樣本運(yùn)送至檢驗(yàn)室，采用西門子 Rapidpoint500血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)乳酸水平，采用的方法為酶電極法，所有操作均按照無菌操作嚴(yán)格進(jìn)行。根據(jù)乳酸水平計(jì)算乳酸清除率，計(jì)算公式為[(0小時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平-6小時(shí)后動(dòng)脈血乳酸水平) /0小時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平]×100%[6]。

1.2.2 病情評(píng)估 采用小兒危重病例評(píng)分(PCIS)[7]評(píng)估所有患兒的病情，評(píng)估時(shí)間為入PICU后24小時(shí)內(nèi)，評(píng)分內(nèi)容包括呼吸、心率、血壓、PO2、PH、K、Na等數(shù)十項(xiàng)內(nèi)容，病情危重程度以最異常測(cè)值為評(píng)分值。PCIS評(píng)分越低，病情越嚴(yán)重。

1.2.3 分組方法 (1)根據(jù)患兒入院后即時(shí)(0小時(shí))的血乳酸水平將所有研究患兒分為高水平組(≥4. 0 mmol/L)、中水平組(2.0～3.9 mmol/L)和低水平組(<2.0 mmol/L)，對(duì)比分析不同水平組的預(yù)后情況、PCIS評(píng)分和平均動(dòng)脈壓。(2)根據(jù)預(yù)后將患兒分為存活組和死亡組，對(duì)比分析兩組的血乳酸水平和乳酸清除率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同血乳酸水平組的預(yù)后情況、PCIS評(píng)分和平均動(dòng)脈壓比較

不同血乳酸水平組的死亡率、PCIS評(píng)分和平均動(dòng)脈壓差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著血乳酸水平的升高，死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，PCIS評(píng)分和平均動(dòng)脈壓均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，結(jié)果見表1。

表1 不同血乳酸水平組的預(yù)后情況、PCIS評(píng)分和平均動(dòng)脈壓比較

2.1 不同預(yù)后組的血乳酸水平和乳酸清除率比較

死亡組6 h血乳酸水平和6 h乳酸清除率均顯著高于存活組(P<0.05)，而兩組0 h血乳酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同預(yù)后組的血乳酸水平和乳酸清除率比較 (mmol/L)

3 討論

小兒膿毒性休克時(shí)，多存在有效循環(huán)量不足。以動(dòng)-靜脈短路、血流分布異常為主要特征，伴有效循環(huán)量不足，導(dǎo)致全身組織器官灌注不良、細(xì)胞內(nèi)氧的供需失衡、微循環(huán)缺血缺氧，致導(dǎo)致乳酸代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)高乳酸血癥。血乳酸水平是乳酸生成、轉(zhuǎn)化、清除和利用等一系列綜合性過程，是機(jī)體代謝過程中產(chǎn)生的一種中間產(chǎn)物。乳酸主要產(chǎn)生在腦、肌肉、骨骼和紅細(xì)胞中，正常生理狀態(tài)機(jī)體以有氧代謝為主，乳酸產(chǎn)生較少；當(dāng)機(jī)體存在氧供減少、組織灌注不足或劇烈活動(dòng)時(shí)，機(jī)體處于無氧代謝狀態(tài)，乳酸脫氫酶作用下使得丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，血乳酸產(chǎn)生增多，加之細(xì)胞攝氧功能受損，肝腎無法正常代謝，乳酸清除循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血乳酸水平升高[8-11]。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)缺氧和組織低灌注現(xiàn)象得到顯著改善時(shí)，人體內(nèi)血乳酸水平將出現(xiàn)顯著下降。而早期高的乳酸清除率說明機(jī)體乳酸水平的下降，提示細(xì)胞內(nèi)缺氧狀態(tài)和低灌注現(xiàn)象的改善，這也就反應(yīng)了液體復(fù)蘇的最終目標(biāo)。因此，對(duì)于重度膿毒癥和膿毒性休克患者，其體內(nèi)極易出現(xiàn)氧供與氧耗失衡和組織灌注異常，血乳酸水平作為無氧代謝標(biāo)志，可用于有效衡量機(jī)體灌注狀態(tài)和氧代謝情況[12]。

本次研究通過對(duì)比分析不同血乳酸水平膿毒癥休克患兒組的預(yù)后情況、PCIS評(píng)分和平均動(dòng)脈壓，發(fā)現(xiàn)隨著血乳酸水平的升高，死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，PCIS評(píng)分和平均動(dòng)脈壓均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，提示血乳酸水平的高低與預(yù)后、病情危重度和組織灌注有著一定的聯(lián)系，且血乳酸水平高者病情較為嚴(yán)重。根據(jù)既往文獻(xiàn)，血乳酸水平是乳酸生成、轉(zhuǎn)化、清除乃至利用的一個(gè)綜合復(fù)雜過程，血乳酸水平升高不僅可由細(xì)胞缺氧引起，還可由某些藥物或基礎(chǔ)疾病引起[13-14]。因此單純憑借一次測(cè)定的乳酸水平結(jié)果

作為病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不合適，對(duì)乳酸水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)才能更好地預(yù)估膿毒性休克的嚴(yán)重程度、預(yù)后及液體復(fù)蘇治療的效果。后期通過對(duì)死亡和存活患者的0小時(shí)、6小時(shí)血乳酸水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)死亡組和對(duì)照組患兒6小時(shí)血乳酸水平顯著低于0小時(shí)，提示經(jīng)過液體復(fù)蘇治療，患兒血乳酸水平出現(xiàn)顯著下降，病情嚴(yán)重度有所好轉(zhuǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡組6 h血乳酸水平和6 h乳酸清除率均顯著高于存活組(P<0.05)，這不僅驗(yàn)證了血乳酸、乳酸清除率水平與病情嚴(yán)重度的關(guān)聯(lián)假設(shè)[14-18]，同時(shí)還提示血乳酸、乳酸法清率水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有效地評(píng)估患兒病情發(fā)展，評(píng)估病情的預(yù)后情況。

總之，乳酸和乳酸清除率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可有效評(píng)估并預(yù)測(cè)小兒膿毒性休克病情和預(yù)后，治療小兒膿毒癥休克，不僅需要開展及時(shí)有效的液體復(fù)蘇，還應(yīng)該積極改善組織氧供，降低乳酸水平，提高乳酸清除率。

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