吳麗娜 裴圣廣

隨著疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用越來(lái)越多，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)中的主要診斷對(duì)DRGS分組和數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響也日益凸顯[1-2]。既往住院病案首頁(yè)中主要診斷和其他診斷的填寫(xiě)沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定要求，臨床醫(yī)師往往按照診斷學(xué)的要求或是按照臨床醫(yī)師的習(xí)慣來(lái)書(shū)寫(xiě)，編碼人員按照醫(yī)師所填寫(xiě)的主要診斷，參照相應(yīng)的編碼規(guī)則給出對(duì)應(yīng)的疾病編碼并完成首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)，因此主要診斷的準(zhǔn)確性大大下降[3]。如何結(jié)合DRGs分組情況對(duì)主要診斷選擇和編碼進(jìn)行精細(xì)化管理，是在新醫(yī)改大形勢(shì)下未來(lái)醫(yī)院精細(xì)化管理的發(fā)展方向[4]。本文旨在了解武漢市市級(jí)綜合醫(yī)院出院病人主要診斷目前的書(shū)寫(xiě)和編碼情況，發(fā)現(xiàn)主要診斷和編碼的主要問(wèn)題，后期有針對(duì)性的進(jìn)行主要診斷選擇方法的培訓(xùn)和編碼質(zhì)控，提高疾病分類(lèi)及編碼水平，完善DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院未來(lái)的精細(xì)化管理。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

使用武漢市九家三級(jí)綜合醫(yī)院2016年出院病人的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，應(yīng)用上海某公司的DRGs分組系統(tǒng)對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，選取進(jìn)入無(wú)效主診斷組的病例作為研究對(duì)象。

1.2 數(shù)據(jù)整理

根據(jù)進(jìn)入無(wú)效主診斷組病例的病案首頁(yè)信息，查詢(xún)主要診斷的詳細(xì)內(nèi)容并進(jìn)行匯總。另請(qǐng)兩位編碼員根據(jù)病歷內(nèi)容重新選擇主要診斷并編碼，同時(shí)對(duì)無(wú)效主診斷的主要診斷選擇錯(cuò)誤或編碼錯(cuò)誤進(jìn)行判斷和原因匯總分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析

根據(jù)編碼員核對(duì)病例重新選擇的主要診斷和編碼對(duì)原來(lái)的無(wú)效主診斷的錯(cuò)誤原因進(jìn)行總結(jié)，使用構(gòu)成比和率對(duì)出現(xiàn)主要診斷錯(cuò)誤的科室進(jìn)行匯總分析。

2 研究結(jié)果

2.1 無(wú)效主診斷的一般情況

共有1100條住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)入無(wú)效主診斷組。從無(wú)效主診斷的類(lèi)型來(lái)看，近40%的無(wú)效主診斷為惡性腫瘤個(gè)人史，其他無(wú)效主診斷主要集中在附帶妊娠狀態(tài)、其他醫(yī)療照顧、醫(yī)療操作后狀態(tài)等方面。無(wú)效主診斷的詳細(xì)信息如表1所示。

表1 無(wú)效主診斷類(lèi)型及數(shù)量構(gòu)成比

從出現(xiàn)無(wú)效主診斷的臨床科室分布來(lái)看，共有54個(gè)科室或病區(qū)出現(xiàn)無(wú)效主診斷，且無(wú)效主診斷主要集中在外科，其中出現(xiàn)最多的是普外科，占全院的29%，其次是婦產(chǎn)五官科。相對(duì)來(lái)看，中醫(yī)腫瘤及綜合科出現(xiàn)無(wú)效主診斷數(shù)量較少。結(jié)合各科室的病區(qū)數(shù)來(lái)看，普外科各病區(qū)平均出現(xiàn)約40個(gè)無(wú)效主診斷，婦產(chǎn)五官科各病區(qū)平均有29個(gè)無(wú)效主診斷，出現(xiàn)無(wú)效主診斷的頻率較高。無(wú)效主診斷在臨床科室分布的詳細(xì)信息如表2所示。

表2 科室出現(xiàn)無(wú)效主診斷的數(shù)量及構(gòu)成

2.2 科室出現(xiàn)的無(wú)效主診斷的類(lèi)型和數(shù)量

科室出現(xiàn)無(wú)效主診斷的類(lèi)型和數(shù)量來(lái)看，外科出現(xiàn)頻率較多的是惡性腫瘤個(gè)人史及醫(yī)療操作后狀態(tài)，約占外科無(wú)效主診斷總數(shù)的90%左右；婦產(chǎn)五官科出現(xiàn)較多的是附帶妊娠及確認(rèn)妊娠狀態(tài)，超過(guò)總數(shù)的80%；內(nèi)科出現(xiàn)頻率較多的無(wú)效主診斷是其他醫(yī)療照顧和醫(yī)療操作后狀態(tài)，約占總數(shù)的80%；中醫(yī)腫瘤及綜合科出現(xiàn)較多的無(wú)效主診斷是惡性腫瘤個(gè)人史及其他醫(yī)療照顧，約占總數(shù)的70%左右。各科室出現(xiàn)的無(wú)效主診斷類(lèi)型及數(shù)量如表3所示。

表3 科室出現(xiàn)的無(wú)效主診斷類(lèi)型及數(shù)量

2.3 無(wú)效主診斷對(duì)應(yīng)的主要診斷錯(cuò)誤原因匯總結(jié)果

結(jié)合編碼員對(duì)主要診斷的重新分類(lèi)編碼，對(duì)比原無(wú)效主診斷類(lèi)型，歸納出現(xiàn)無(wú)效主診斷的原因及錯(cuò)誤類(lèi)型。超過(guò)50%的無(wú)效主診斷出現(xiàn)原因是腫瘤復(fù)查或隨診治療的病人被診斷為腫瘤術(shù)后狀態(tài)或腫瘤，從而被錯(cuò)誤編碼為惡性腫瘤個(gè)人史或其他醫(yī)療照顧；其次為術(shù)后并發(fā)癥被漏診為術(shù)后狀態(tài)，從而被錯(cuò)誤編碼為醫(yī)療操作后狀態(tài)或其他醫(yī)療照顧，數(shù)量約占整個(gè)無(wú)效主診斷的18.45%；另有13.27%的無(wú)效主診斷因?yàn)槿焉锲诓l(fā)癥被診斷為附帶妊娠狀態(tài)而被錯(cuò)誤分類(lèi)編碼；6.09%的無(wú)效主診斷因?yàn)閾p傷或操作并發(fā)癥被漏診為損傷個(gè)人史或術(shù)后狀態(tài)而產(chǎn)生錯(cuò)誤分類(lèi)和編碼。無(wú)效主診斷對(duì)應(yīng)的主要診斷錯(cuò)誤原因匯總詳細(xì)情況如表4所示。

表4 無(wú)效主診斷對(duì)應(yīng)的主要診斷錯(cuò)誤類(lèi)型及數(shù)量構(gòu)成

2.4 無(wú)效主診斷對(duì)應(yīng)的主要診斷錯(cuò)誤主要原因在科室的發(fā)生情況

結(jié)合編碼員對(duì)無(wú)效主診斷病例重新進(jìn)行的主要診斷選擇及分類(lèi)編碼，對(duì)應(yīng)發(fā)生錯(cuò)誤的科室進(jìn)行分類(lèi)匯總。結(jié)果顯示將腫瘤復(fù)查治療診斷為術(shù)后狀態(tài)或腫瘤的科室主要集中在普外科，發(fā)生該錯(cuò)誤較多的其他科室主要是內(nèi)科和中醫(yī)腫瘤綜合科；將術(shù)后其他疾病診斷為術(shù)后狀態(tài)的科室主要是外科專(zhuān)科；將損傷或術(shù)后并發(fā)癥診斷為損傷個(gè)人史或術(shù)后狀態(tài)的主要是外科專(zhuān)科。主要診斷錯(cuò)誤主要原因在科室的發(fā)生情況詳細(xì)信息如表5所示。

3 討論與分析

3.1 無(wú)效主診斷的診斷、編碼類(lèi)型、科室及解決對(duì)策

表5 主要診斷錯(cuò)誤類(lèi)型及其在科室的發(fā)生情況

每一個(gè)住院病人往往具有多個(gè)出院診斷,正確選擇主要診斷是DRGs分組的關(guān)鍵,也是影響醫(yī)療付費(fèi)的關(guān)鍵。如果選擇原則不當(dāng)?shù)谋壤^高,則會(huì)嚴(yán)重影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可比性[5]。如果費(fèi)用較高的疾病選擇了費(fèi)用較低的主要診斷,則會(huì)出現(xiàn)實(shí)際費(fèi)用超標(biāo)，預(yù)付款遠(yuǎn)低于實(shí)際支出；如果費(fèi)用較低的疾病選擇了費(fèi)用較高的主要診斷,則會(huì)出現(xiàn)該病的平均費(fèi)用明顯高于平均值,影響醫(yī)院與同級(jí)、同水平醫(yī)院的比較[6]。本次使用上海某公司的DRGs分組工具共分出1100個(gè)無(wú)效主診斷，從具體診斷和編碼來(lái)看，無(wú)效主診斷組即是病人的某種治療后狀態(tài)或本應(yīng)作為其他診斷的附加病因診斷作為主要診斷。結(jié)合無(wú)效主診斷的類(lèi)型和產(chǎn)生科室來(lái)看，產(chǎn)生惡性腫瘤個(gè)人史和其他醫(yī)療照顧的診斷及編碼錯(cuò)誤的比例較大，其中普外科惡性腫瘤術(shù)后復(fù)查或隨診檢查病人發(fā)生診斷錯(cuò)誤較多；婦產(chǎn)科出現(xiàn)較多漏掉妊娠期并發(fā)癥將附帶妊娠狀態(tài)作為主要診斷的錯(cuò)誤；另有較多外科專(zhuān)科出現(xiàn)漏診損傷或術(shù)后并發(fā)癥的情況，將損傷個(gè)人史或術(shù)后狀態(tài)作為主要診斷。由于無(wú)效主診斷組在整個(gè)DRGs分組中權(quán)重較低，如果進(jìn)入無(wú)效主診斷組的病例較多，側(cè)面反映出病人不具有收入院的指征或出院科室的主要診斷選擇及編碼存在問(wèn)題，不僅不能體現(xiàn)出三級(jí)綜合醫(yī)院的診療水平，也不利于醫(yī)院的各項(xiàng)評(píng)比和評(píng)審活動(dòng)，因此病案管理人員在審核編碼病歷時(shí)要及時(shí)發(fā)現(xiàn)首頁(yè)填寫(xiě)問(wèn)題，并與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，總結(jié)經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員，從而減少臨床主要診斷缺陷的發(fā)生，提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.2 出現(xiàn)無(wú)效主診斷錯(cuò)誤的原因分析

產(chǎn)生無(wú)效主診斷的所有原因中，腫瘤復(fù)查治療被診斷為腫瘤術(shù)后狀態(tài)或腫瘤的情況最為普遍，一方面顯示出腫瘤病人情況的復(fù)雜性和多變性，臨床科室尤其是外科和腫瘤科醫(yī)護(hù)人員在給出出院診斷時(shí)難度較大；另一方面體現(xiàn)出編碼人員的疾病分類(lèi)和編碼專(zhuān)業(yè)水平有待提高。此外還有較多術(shù)后其他疾病被醫(yī)師漏診或忽略，不僅不能真實(shí)體現(xiàn)出病人本次住院的原因或診療過(guò)程，還可能掩蓋某些針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行的診療操作，不能真實(shí)體現(xiàn)本次診療過(guò)程的真實(shí)技術(shù)水平。經(jīng)過(guò)對(duì)原始病歷的查看分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生上述問(wèn)題的主要是普外科中的胃腸痔瘺外科、甲狀腺乳腺外科、肝膽胰外科及血液內(nèi)科、心血管外科、腫瘤科等科室。婦產(chǎn)科較多妊娠期并發(fā)癥由于入院時(shí)的某些癥狀作為疑似診斷，入院后經(jīng)過(guò)相關(guān)的治療后癥狀減輕或治愈，醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)出院診斷時(shí)往往忽略，從而將出院診斷寫(xiě)成孕周或附帶妊娠狀態(tài)，編碼員若不能通讀病歷發(fā)現(xiàn)實(shí)際病情調(diào)整主要診斷，則可能導(dǎo)致該病例錯(cuò)誤的進(jìn)入無(wú)效主診斷組。病案首頁(yè)及主要診斷是編碼員的編碼基礎(chǔ)，臨床科室是填寫(xiě)決定病案首頁(yè)的直接責(zé)任人，編碼員根據(jù)病案首頁(yè)進(jìn)行編碼和數(shù)據(jù)上報(bào)，直接決定DRGs的分組情況。由于病案專(zhuān)業(yè)歷來(lái)不受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視,目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院是非病案專(zhuān)業(yè)甚至是非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員在從事疾病分類(lèi)工作,沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的疾病分類(lèi)學(xué)習(xí)和培訓(xùn),不能很好地掌握疾病分類(lèi)和編碼的原則及方法,因此出現(xiàn)部分編碼人員機(jī)械地依照病案首頁(yè)中的診斷名稱(chēng)和順序錄入,同時(shí)由于編碼工作量較大，過(guò)度依賴(lài)計(jì)算機(jī)內(nèi)疾病分類(lèi)字典庫(kù),缺乏責(zé)任心不能查看病案內(nèi)容調(diào)整主要診斷,影響了主要診斷選擇和編碼的準(zhǔn)確率[7-8]。

3.3 無(wú)效主診斷對(duì)策

3.3.1 加強(qiáng)對(duì)臨床科室和編碼員的主要診斷選擇及疾病分類(lèi)和編碼培訓(xùn) 臨床科室提交完整準(zhǔn)確的病案首頁(yè)，編碼員才能根據(jù)主要診斷選擇原則進(jìn)行合理、準(zhǔn)確的編碼。隨著DRGs預(yù)付費(fèi)制度在全國(guó)范圍內(nèi)的快速開(kāi)展，臨床科室和編碼員都需要快速更新原有的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和疾病分類(lèi)及編碼技能。臨床醫(yī)師應(yīng)在本次診療內(nèi)容的基礎(chǔ)上，給出全面、合理的出院診斷。面對(duì)臨床科室不完善或不準(zhǔn)確的診斷，編碼人員在進(jìn)行分類(lèi)和編碼時(shí)應(yīng)通讀病歷進(jìn)行匯總分析，確定主要診斷。編碼人員對(duì)于臨床知識(shí)把握不準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該及時(shí)與臨床主管醫(yī)師溝通，明確臨床知識(shí)后，并做詳細(xì)記錄，組織編碼人員學(xué)習(xí)，病案管理人員與醫(yī)護(hù)人員共同努力，完善反饋交流機(jī)制[9]。

3.3.2 針對(duì)性的培訓(xùn)普外科、婦產(chǎn)科、腫瘤科臨床醫(yī)師和編碼員的疾病分類(lèi)和編碼 針對(duì)平時(shí)出現(xiàn)主要診斷問(wèn)題較多的科室醫(yī)師和相應(yīng)編碼員，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)題培訓(xùn)和考核。如因腫瘤或腫瘤術(shù)后多次住院的病例，應(yīng)針對(duì)相關(guān)的臨床科室和編碼員進(jìn)行腫瘤的初次診斷、手術(shù)治療、術(shù)后放化療或其他治療等住院診療內(nèi)容的不同而進(jìn)行診斷和編碼培訓(xùn)。婦產(chǎn)科的妊娠分娩產(chǎn)褥期的并發(fā)癥的病例，應(yīng)根據(jù)發(fā)病時(shí)期和入院原因共同作為決定出院診斷的參考依據(jù)。編碼員在遵循編碼原則的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，結(jié)合首頁(yè)內(nèi)容通讀病歷，有理有據(jù)的進(jìn)行主要診斷的準(zhǔn)確選擇和編碼,同時(shí)使用PDCA循環(huán)改進(jìn)病案首頁(yè)主要診斷的選擇和疾病分類(lèi)的編碼準(zhǔn)確率[10-11]。

綜合而言，主要診斷的選擇和編碼決定DRGs的分組結(jié)果，只有提高從臨床醫(yī)師到編碼員之間的各環(huán)節(jié)質(zhì)量，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)、交流和探討，才能提高整體的主要診斷和編碼水平，為醫(yī)院做好DRGs及精細(xì)化管理工作的基礎(chǔ)工作。

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