鐘 軍 溫冰濤

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院骨科，北京 102206)

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、病人接受度高等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后血腫是罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率很低，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。2016年9月我院診治1例PELD術(shù)后腹膜后血腫，報(bào)道如下，旨在探討PELD術(shù)后血腫的原因及預(yù)防策略。

1 臨床資料

女，39歲。間斷腰痛伴右下肢放射性疼痛3年，急性加重2 d，考慮為腰椎間盤突出癥于2016年9月入院。入院后查體示痛苦面容，被動(dòng)平臥位，腰部叩痛陽(yáng)性，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)足背伸肌肌力Ⅳ級(jí)。入院后MRI提示L3～5椎間盤突出，L4～5重(圖1)。入院后計(jì)劃行椎間孔鏡手術(shù)，但因患者既往糖尿病史，血糖控制不佳，入院后開始調(diào)整血糖，給予靜脈鎮(zhèn)痛、激素、脫水治療，患者下肢放射痛癥狀改善不佳。入院后第5天，患者出現(xiàn)右下肢腫脹，查血管彩超提示右側(cè)股靜脈、股深靜脈起始段、股淺靜脈、腘靜脈、脛前及脛后靜脈血栓形成。凝血檢查提示PT、APTT及INR均正常，D-二聚體2478 μg/L。考慮為下肢深靜脈血栓形成，血管外科協(xié)助放置下腔靜脈濾網(wǎng)。術(shù)后給予低分子肝素鈣(速碧林)4100 IU q12 h皮下注射抗凝治療，下肢腫脹逐漸改善。

因患者腰痛及右下肢疼痛癥狀持續(xù)不緩解，2016年10月10日行經(jīng)皮椎間孔鏡下L3～4，L4～5椎間盤切除，神經(jīng)根減壓(圖2)。術(shù)后患者右下肢疼痛癥狀完全緩解，術(shù)后即刻右側(cè)脛骨前肌肌力及足背伸肌肌力3級(jí)，隨后患者肌力進(jìn)行性下降，術(shù)后12 h查體右側(cè)脛骨前肌肌力1級(jí)，足背伸肌肌力1級(jí)，伴有右側(cè)腰部脹痛，局部無(wú)明顯腫脹，急查腰椎MRI提示右側(cè)椎旁血腫形成(圖3)。急診行腰椎后路血腫清除，神經(jīng)根探查術(shù)。常規(guī)腰椎后路正中切口，切開皮膚、皮下組織，剝離L3～5椎旁肌顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。繼續(xù)向外剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣附著肌肉，顯露出L4橫突下緣，L5橫突上緣及峽部，利用磨鉆小心磨除部分L5上關(guān)節(jié)突外緣，擴(kuò)大椎間孔外口，顯露出L4神經(jīng)根，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根走行完整，但充血、水腫嚴(yán)重。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)深方可見較大空腔，內(nèi)含大量凝血塊，空腔向頭端延伸。切除L4橫突，暴露向尾端走形L3神經(jīng)根，擴(kuò)大空腔開口，充分清除空腔內(nèi)凝血塊，大量水沖洗，放置引流管，術(shù)畢。

術(shù)后患者腰部脹痛癥狀基本消失，但右下肢肌力無(wú)明顯改善。術(shù)后第4天拔除切口引流，患者正常下地活動(dòng)，繼續(xù)康復(fù)科行康復(fù)治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪右側(cè)脛骨前肌肌力達(dá)2級(jí)，術(shù)后6個(gè)月隨訪右側(cè)脛骨前肌肌力達(dá)3級(jí)。

2 討論

PELD目前被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療[1]，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)較低，其中最常見的并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷，發(fā)生率為1.0%～8.9%[2]，術(shù)后椎間隙感染，發(fā)生率為0.12%～1.02%[3，4]，術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生率為2.4%～8.5%[5]。此外，還有一些相對(duì)少見并發(fā)癥，如血腫、硬脊膜破裂、腹腔臟器損傷、顱內(nèi)高壓等[6，7]。

本例術(shù)后即刻肌力尚可，可基本除外術(shù)中損傷神經(jīng)根可能。但隨后出現(xiàn)肌力進(jìn)行性下降，結(jié)合術(shù)后腰椎MRI檢查考慮術(shù)后腹膜后血腫形成，壓迫至椎間孔發(fā)出相應(yīng)神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，近而產(chǎn)生支配區(qū)域運(yùn)動(dòng)功能受損。

圖1 術(shù)前MRI：L3～5椎間盤突出，其中L4～5右側(cè)突出明顯，神經(jīng)根管狹窄 圖2 術(shù)中矢狀位X線，L3～4及L4～5工作套管放置位置 圖3 椎間孔鏡術(shù)后MRI：L2下緣(3A)，L3(3B)、L4(3C)、L5上緣(3D)水平均可見右側(cè)椎旁血腫，邊界清 圖4 腰椎節(jié)段動(dòng)脈解剖及穿刺點(diǎn)示意圖 腰椎節(jié)段動(dòng)脈分布：穿刺針達(dá)上關(guān)節(jié)突表面是安全的(A)，過于靠前則容易損傷動(dòng)脈(B)[8]

術(shù)后血腫是PELD較為罕見的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此報(bào)道較少。根據(jù)血腫的來(lái)源，可將其分為硬膜外血腫和腹膜后血腫。Sairyo 等[7]報(bào)道100例PELD中術(shù)后1例出現(xiàn)硬膜外血腫，且并未進(jìn)行特殊處理，術(shù)后神經(jīng)功能改善良好。Ahn等[8]報(bào)道412例PELD，術(shù)后4例腹膜后血腫，其中2例因肌力減退再次手術(shù)，另外2例進(jìn)行保守治療，他們認(rèn)為肌力減退與血腫對(duì)出口神經(jīng)根及腰大肌刺激有關(guān)。

根據(jù)血腫量的多少，可將其分為彌漫型血腫(>500 ml)和局限性血腫(<500 ml)。彌漫型血腫因血腫較大，可能壓迫到腹腔內(nèi)臟器，可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的側(cè)腰痛，疼痛或可累計(jì)同側(cè)腹股溝，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腰部腫脹明顯, 本例血腫屬于彌漫型血腫。對(duì)于局限型腹膜后血腫，因其對(duì)周圍組織壓迫較輕，故很少出現(xiàn)腰部及腹股溝不適，局部也無(wú)法察覺出腫脹。但是出血的多少和局部神經(jīng)根是否受壓并無(wú)相關(guān)性。腹膜后血腫的發(fā)生往往存在誘因。Ahn等[8]報(bào)道4例術(shù)后腹膜后血腫，1例術(shù)前存在慢性肝硬化合并凝血功能障礙，1例為第二次椎間孔鏡手術(shù)，局部瘢痕粘連較重，1例同時(shí)進(jìn)行L3～4、L4～52個(gè)節(jié)段的椎間盤切除，這些因素均有可能增加術(shù)后血腫的風(fēng)險(xiǎn)。本例同時(shí)施行L3～52個(gè)節(jié)段的手術(shù)，此外，患者術(shù)前進(jìn)行持續(xù)抗凝治療，這兩方面因素均增加發(fā)生術(shù)后血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)生術(shù)后腹膜后血腫的原因目前普遍認(rèn)為可能與操作中損傷腰動(dòng)脈或其分支有關(guān)(圖4)。節(jié)段性腰動(dòng)脈發(fā)出多個(gè)分支供應(yīng)椎體、間盤以及脊髓的血供。穿刺過程中如果進(jìn)針點(diǎn)過于靠向腹側(cè)，超過椎體后緣則有可能損傷節(jié)段動(dòng)脈分支，背側(cè)支主干及脊髓動(dòng)脈最易損傷。在解剖上，脊髓動(dòng)脈貼近椎弓根下緣進(jìn)入椎管，如穿刺針太靠上也易損傷該動(dòng)脈。此外，在椎間孔周圍存在較多小動(dòng)脈分支，在操作時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管時(shí)也可能損傷椎間孔周圍動(dòng)脈。由于損傷的血管往往位于操作套管之外，受視野的限制不易被發(fā)現(xiàn)。椎間孔鏡術(shù)后腹膜后血腫發(fā)生率雖然較低，但嚴(yán)重的腹膜后血腫需進(jìn)行急診血腫清除手術(shù)。目前認(rèn)為手術(shù)指征包括：①?gòu)浡透鼓ず笱[，血腫較大，對(duì)腹腔內(nèi)臟器有壓迫；②血紅蛋白進(jìn)行性下降，考慮存在活動(dòng)性出血；③血腫壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)下肢肌力進(jìn)行性下降。出現(xiàn)以上任一表現(xiàn)均需急診手術(shù)治療，避免發(fā)生不可逆臟器及神經(jīng)損傷。本例患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性肌力下降，急查腰椎MRI檢查示椎旁巨大血腫，有急診手術(shù)指征，術(shù)中所見也進(jìn)一步證實(shí)肌力下降與術(shù)后血腫有關(guān)。

PELD術(shù)后腹膜后血腫并非不可避免，可通過多個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防，以降低其發(fā)生率。①術(shù)者必須經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，擁有合格的技術(shù)方能獨(dú)立操作，需完全掌握椎間孔周圍解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于初學(xué)者，需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師帶領(lǐng)下進(jìn)行操作，由簡(jiǎn)到難，可先嘗試較為簡(jiǎn)單的腰椎間盤突出癥手術(shù)，等技術(shù)熟練后再進(jìn)行較為復(fù)雜的手術(shù)。建議年輕醫(yī)生平時(shí)可通過腰椎神經(jīng)根封閉的操作練習(xí)穿刺技術(shù)，提高穿刺準(zhǔn)確度。②需要警惕一些特殊的可能導(dǎo)致血腫的危險(xiǎn)因素，如凝血功能障礙、術(shù)區(qū)瘢痕和粘連、術(shù)前抗凝藥物的使用等。如果患者存在出血傾向，術(shù)中更需要小心操作，避免血管損傷，視野內(nèi)充分止血，術(shù)后密切觀察，出現(xiàn)血腫積極處理。③注重手術(shù)細(xì)節(jié)。通過術(shù)前MRI和CT等影像學(xué)檢查評(píng)估患者椎間孔周圍情況，制定合理的手術(shù)計(jì)劃，提高穿刺準(zhǔn)確度，減少不必要的操作以降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中透視時(shí)建議通過矢狀位影像進(jìn)行定位，上關(guān)節(jié)突表面是穿刺的安全區(qū)域，穿刺針超過椎體后緣則存在血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，椎間孔周圍本身存在豐富的血管，盡量減少不必要的組織剝離，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

總之，PELD術(shù)后腹膜后血腫發(fā)生率雖然較低，一旦發(fā)生則可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的后果，如失血性休克、不可逆神經(jīng)損傷等。對(duì)于較大的血腫，存在局部臟器壓迫或者神經(jīng)壓迫的患者，需要及時(shí)手術(shù)治療解除壓迫；對(duì)于較小的無(wú)癥狀血腫，可采取保守治療，密切觀察血腫的進(jìn)展。

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