顏景佳 曾枝敏 孫加曉 周愛軍 黃清流

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，泉州 362000)

靶控輸注(target controlled infusion，TCI)是以藥代動力學為基礎(chǔ)，選擇血漿或效應室藥物濃度為靶濃度給予丙泊酚和阿片類藥物，并根據(jù)臨床判斷或腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)通過手動(即開環(huán))或自動調(diào)整靶濃度(即閉環(huán))來控制麻醉深度。閉環(huán)(自動調(diào)整靶濃度)TCI麻醉是借助計算機技術(shù)和可靠藥理學作用測定，通過TCI和術(shù)中生理學與藥理學監(jiān)測，系統(tǒng)自動達到和維持預設(shè)的靶目標，從而幫助麻醉醫(yī)師給予最佳藥量，防止給藥過量或不足。當今社會，老年人手術(shù)日趨增多和高齡化，老年患者常合并其他系統(tǒng)或多系統(tǒng)的內(nèi)科疾患，為適應老年人手術(shù)麻醉的特點，精準化麻醉成為臨床重點關(guān)注和深入研究的課題，精準化數(shù)字化技術(shù)在臨床麻醉中的應用日新月異，同時符合精準醫(yī)療的要求。本研究選擇我院2016年5月～2017年2月60例老年患者擇期骨科手術(shù)，比較老年人骨科手術(shù)時閉環(huán)TCI丙泊酚輸注系統(tǒng)(BCP-100全程腦電監(jiān)測TCI注射泵，北京思路高醫(yī)療科技有限公司)和恒速輸注丙泊酚對心血管方面的應激反應，探討精準化麻醉在老年患者骨科手術(shù)麻醉的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(批文號：泉一倫【2015】27號)，患者或家屬簽署知情同意書。病例選擇標準：擇期骨科手術(shù)，年齡≥65歲，ASA Ⅱ或Ⅲ級，術(shù)前無嚴重心肺功能不全，肝、腎功能正常，無精神系統(tǒng)疾病，無老年癡呆癥。病例排除標準：有老年癡呆癥、精神病史或長期應用精神類藥物；有腦梗死、腦外傷病史；術(shù)前肺、肝、腎功能異常。按以上標準選擇60例擇期骨科手術(shù)且年齡≥65歲老年患者，ASA Ⅱ或Ⅲ級，年齡65～89歲，體重42～74 kg。將入選患者按入院順序編號采用隨機數(shù)字表隨機分為A、B組，每組30例。A組采用閉環(huán)TCI丙泊酚；B組采用恒速輸注丙泊酚。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等，同時監(jiān)測BIS值。氣管插管全憑靜脈麻醉。入室后開放外周靜脈，2組誘導時鎮(zhèn)靜藥均選擇丙泊酚，A組采用閉環(huán)TCI(計算機靶控輸注)給藥(圖1)，設(shè)定誘導時血漿靶濃度為5 mg/L自動給藥；B組誘導時采用普通輸注，輸注劑量為2 mg/kg。2組鎮(zhèn)痛藥和肌松藥分別為氫嗎啡酮0.03 mg/kg緩慢注射、順式阿曲庫銨誘導量為0.15 mg/kg靜脈注射，誘導后2 min氣管插管，插管后麻醉維持鎮(zhèn)靜藥A組采用閉環(huán)TCI丙泊酚輸注系統(tǒng)，根據(jù)BIS監(jiān)測結(jié)果自動精準化反饋給藥；B組采用恒速輸注丙泊酚，維持速度為4～6 mg·kg-1·h-1，輸注過程根據(jù)數(shù)字化BIS監(jiān)測值調(diào)整相應輸注速度。A組設(shè)定手術(shù)麻醉中維持BIS值為50±5，然后輸入患者的性別、體重、身高和誘導時血漿靶控預設(shè)值等相關(guān)數(shù)值，誘導后維持階段就可以實現(xiàn)全程閉環(huán)反饋自動輸注丙泊酚；B組采用普通輸注泵輸注丙泊酚，同時單純監(jiān)測BIS，BIS值維持在50±5。2組術(shù)中維持鎮(zhèn)痛藥均酌情泵入瑞芬太尼4～6 μg·kg-1·h-1；肌松藥采用每隔30～40 min追加順式阿曲庫銨，按2～3 mg靜脈注射。

圖1 麻醉維持過程中閉環(huán)反饋自動給藥系統(tǒng)的精準維持

1.3 觀察指標

麻醉誘導前(T1)、誘導后1 min(T2)、氣管插管時(T3)、手術(shù)開始切皮時(T4)、手術(shù)開始后30 min(T5)、手術(shù)開始后60 min(T6)、手術(shù)縫皮剛結(jié)束時(T7)7個時點BIS值和血流動力學變化情況。采血測量T1和T7這2個時點2組臥位時血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，應用EDTAT試管采集靜脈血2 ml，立即加入酶抑制劑20 μL，低溫離心提取血漿；檢測儀器為AutoLumoA 2000化學發(fā)光檢測儀，檢測方法是化學發(fā)光法。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中輸液量、出血量、術(shù)中尿量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；丙泊酚用量、術(shù)后患者蘇醒時間、拔除氣管導管時間以及蘇醒質(zhì)量A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2組T1時點BIS值、HR、SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時點B組BIS值、HR、血壓明顯低于A組(P<0.05)；T3時點A組BIS值、HR、血壓明顯低于B組(P<0.05)；T4～T7時點A組BIS值、HR、血壓比明顯低于B組(P<0.05)，見表3。

2組誘導前AngⅡ比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)畢時A組明顯低于B組(P<0.05)，見表4。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

表3 2組不同時點BIS值、血壓、心率的比較

表4 2組患者AngⅡ比較 ng/L

3 討論

老年麻醉的精準化在臨床層面是利用最現(xiàn)代化、精準化設(shè)備真正做到麻醉設(shè)備、麻醉用藥、麻醉方式和人工氣道建立時的數(shù)字化精準化。與以往根據(jù)臨床經(jīng)驗或血壓、脈搏等基本體征進行麻醉深度的判斷和控制相比，計算機數(shù)字化計算具有更準確、更具體、更恰當?shù)牧炕笜?，避免盲目和偏差，避免麻醉過深引起對機體各系統(tǒng)不必要的影響，如血流動力學過度抑制等，也避免麻醉過淺引起的術(shù)中知曉和過度應激造成對機體的不利影響。掌握麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的病理生理變化規(guī)律，尋求預防和減輕應激反應的措施，關(guān)注患者生理微創(chuàng)和心理微創(chuàng)，達到調(diào)控患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和改善預后的目的，是研究圍術(shù)期應激反應的宗旨[1]。我們采用數(shù)字化BIS反饋閉環(huán)TCI丙泊酚精準給藥，觀察其在老年患者骨科手術(shù)時心血管方面應激反應的效果。

在丙泊酚用于高齡患者麻醉誘導中，丙泊酚TCI的誘導方式比較適用于老年患者, 能夠降低氣管插管引起應激水平的改變，丙泊酚TCI與BIS聯(lián)合誘導更能保證血流動力學的平穩(wěn)，更適用于老年患者[2]。老年人生理、病理的一系列改變導致其對麻醉和手術(shù)的耐受力較差，從而要求老年人麻醉不僅要維持一定的麻醉深度，還要維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減輕圍手術(shù)期的應激反應[3]。在許多情況下，能夠減輕應激反應的麻醉技術(shù)或者麻醉藥物可能降低患者發(fā)病率和病死率[4]。本研究采用閉環(huán)TCI輸注丙泊酚因有BIS值的反饋控制，當達到預設(shè)的麻醉深度即可減少或停止輸注，故血流動力學更加穩(wěn)定，誘導和麻醉過程低血壓或血壓波動更小。在BIS指導下，維持較淺的麻醉深度能夠加快術(shù)后蘇醒，減少藥物的使用，術(shù)后警覺性更高等[5]，麻醉深度更加精準，丙泊酚總用量更少，而且還可避免術(shù)中的體動，同時也提高蘇醒質(zhì)量和縮短蘇醒時間。全麻誘導后病人BIS快速下降，當達到設(shè)定反饋值(BIS=50)，閉環(huán)組反饋調(diào)控被啟動，丙泊酚輸注量減少，因此，MAP變化趨于平穩(wěn)[6]。本研究誘導后1 min(T2)B組BIS值明顯低于A組(t=2.598，P=0.012)且無法達到預計的合適值(50±5)范圍，說明恒速輸注丙泊酚組對大腦的抑制較明顯，麻醉深度存在偏深和無法自動控制；氣管插管時(T3)A組BIS值明顯低于B組(t=-4.841，P=0.000)且在預先設(shè)置的合適范圍(50±5)之內(nèi)，說明閉環(huán)TCI丙泊酚組對大腦的抑制比較適當，麻醉深度較為合適和并可自動控制調(diào)節(jié)；手術(shù)過程中(T4～T7時點)進一步證實A組在自動控制麻醉深度(BIS值)方面的優(yōu)勢；A組丙泊酚用量明顯少于B組(t=-21.292，P=0.000)，且蘇醒時間更短(t=-9.372,P=0.000)、蘇醒質(zhì)量更高(t=3.873,P=0.000)。數(shù)字化BIS引導下丙泊酚閉環(huán)TCI給藥系統(tǒng)性能和效果良好，麻醉血藥濃度偏差更少，BIS維持在40～60時間明顯延長；麻醉恢復期清醒快，縮短拔管時間，減少蘇醒延遲，這些優(yōu)點對于老年患者麻醉至關(guān)重要[7]。BIS指導下丙泊酚閉環(huán)TCI可較好地維持BIS在預設(shè)的范圍內(nèi)，避免麻醉過深或過淺，從而避免麻醉藥物的浪費，使麻醉調(diào)控更加精確[8]。應用丙泊酚可抑制AngⅡ水平，采用閉環(huán)輸注比恒速輸注更趨穩(wěn)定正常。我們曾研究非閉環(huán)TCI血漿靶控模式用于高齡患者的麻醉[9]，取得較好的效果，但麻醉過程中仍無法閉環(huán)反饋，故沒有閉環(huán)TCI精準?？傊?，麻醉過程中采用閉環(huán)反饋系統(tǒng)進行丙泊酚輸注有很大優(yōu)勢，特別是在循環(huán)穩(wěn)定和減少應激方面更具應用價值；因自動精準地控制麻醉深度，提高了蘇醒質(zhì)量和縮短蘇醒時間，同時也減輕麻醉醫(yī)生的工作強度和工作負擔?？梢?，數(shù)字化精準化閉環(huán)TCI丙泊酚輸注用于老年患者骨科手術(shù)麻醉時血流動力學和應激反應小，可提高老年患者骨科手術(shù)麻醉時的安全性。

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9 顏景佳,趙 桀,王雅端，等.數(shù)字化技術(shù)在高齡患者TCI麻醉中的應用.中國數(shù)字醫(yī)學,2012,7(6):25-28.