謝和賓,姚小紅,楊紅暉,曾唐怡,劉 偉,董愛明,賀 丹,廖淑熒

(長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410004)

手衛(wèi)生被認(rèn)為是最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防醫(yī)院感染的方法，對(duì)切斷住院患者內(nèi)源性以及外源性的感染傳播均具有積極作用[1-2]?；谶@種共識(shí)，我國(guó)各醫(yī)院均在大力推行手衛(wèi)生策略。一項(xiàng)針對(duì)2010—2012年國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)道的系統(tǒng)綜述[3]發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生依從率監(jiān)測(cè)報(bào)道的結(jié)果存在明顯異質(zhì)性，現(xiàn)場(chǎng)觀察合并手衛(wèi)生依從率為70.91%，高于隱蔽觀察的41.20%。顯然，霍桑效應(yīng)對(duì)手衛(wèi)生依從率監(jiān)測(cè)的結(jié)果具有較大影響[4]。2015年四季度我院專職人員對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從率調(diào)查，其結(jié)果為95.91%(1 429/1 490)，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)報(bào)道的手衛(wèi)生平均執(zhí)行水平[3]，提示調(diào)查結(jié)果可能受霍桑效應(yīng)影響較大。因此，為真實(shí)地了解我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況與存在的問題，準(zhǔn)確評(píng)估手衛(wèi)生績(jī)效考核效果，特邀請(qǐng)第三方醫(yī)院感染管理專職人員進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 醫(yī)院所有臨床科室病房的醫(yī)務(wù)人員，包括臨床實(shí)習(xí)學(xué)生及進(jìn)修人員。

1.2 調(diào)查方法 邀請(qǐng)5名外院醫(yī)院感染管理專職人員(簡(jiǎn)稱第三方調(diào)查人員)，先進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一手衛(wèi)生觀察標(biāo)準(zhǔn)，按照2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)手衛(wèi)生指南中5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻，采用《手衛(wèi)生觀察表》對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行第三方調(diào)查。第三方調(diào)查人員選擇每天上午臨床科室醫(yī)療行為、操作密集的時(shí)間段進(jìn)入病房進(jìn)行隱匿觀察，在無醫(yī)務(wù)人員注意時(shí)填寫《手衛(wèi)生觀察表》，每個(gè)病房觀察10～20個(gè)手衛(wèi)生指征，每次觀察時(shí)間不超過 30 min。

1.3 績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn) 我院建立了完整的綜合目標(biāo)管理績(jī)效考核體系，其中醫(yī)院感染的得分權(quán)重為5%。手衛(wèi)生績(jī)效考核是醫(yī)院感染管理績(jī)效考核的重要內(nèi)容，主要涉及到科室和個(gè)人兩個(gè)層面。(1)科室層面：每季度核算科室洗手液與快速手消毒劑的每床日使用量，對(duì)消耗量排名倒數(shù)后10位且第三方調(diào)查手衛(wèi)生依從率低于省標(biāo)準(zhǔn)的科室(根據(jù)湘院感中心發(fā)[2016]01號(hào)文件要求，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥60%，手衛(wèi)生正確率≥75%；重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到75%和90%以上)，在季度醫(yī)院感染管理通訊中公示并全院通報(bào)，取消其醫(yī)院感染管理年度目標(biāo)考核評(píng)優(yōu)資格；消耗量排名前3位且第三方調(diào)查手衛(wèi)生依從率較好的科室(重點(diǎn)科室另取前3名)，每季度予以適量的經(jīng)費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)。(2)個(gè)人層面：醫(yī)院感染管理科專職人員每季度對(duì)全院科室進(jìn)行一次全面督查，每個(gè)科室隨機(jī)查看3～5名醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)務(wù)人員，除在科室當(dāng)季度的績(jī)效評(píng)分中體現(xiàn)外，也影響個(gè)人的年度績(jī)效考核評(píng)分。實(shí)習(xí)同學(xué)未按要求落實(shí)手衛(wèi)生，則扣除帶教老師相應(yīng)的績(jī)效評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用EPIDATA 3.02進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整體手衛(wèi)生依從性比較 我院于2016年每季度進(jìn)行了1次全面的第三方手衛(wèi)生調(diào)查，共涉及40個(gè)臨床科室，其中外科科室11個(gè)，內(nèi)科科室23個(gè)，重點(diǎn)科室(各重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科)6個(gè)。2016年第三方調(diào)查人員觀察手衛(wèi)生時(shí)刻3 306次，執(zhí)行手衛(wèi)生2 006次，手衛(wèi)生依從率為60.68%，遠(yuǎn)低于2015年四季度本院專職人員調(diào)查的95.91%(1 429/1 490)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=627.15，P<0.001)。各科室上半年手衛(wèi)生依從率(52.72%)低于下半年手衛(wèi)生依從率(68.62%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.46，P<0.001)。外科、內(nèi)科、重點(diǎn)科室上半年的手衛(wèi)生依從率分別為58.86%、43.17%、84.26%，下半年分別為71.50%、63.51%、90.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1～2。

2.2 不同類別科室的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率比較 不同類別的科室之間手衛(wèi)生依從率存在差異(χ2=171.69，P<0.001)。重點(diǎn)科室的手衛(wèi)生依從率(87.44%)最高，其次為外科科室(64.71%)，內(nèi)科科室手衛(wèi)生依從率(53.74%)最低(經(jīng)卡方分割檢驗(yàn)，重點(diǎn)科室VS外科科室：χ2=70.99，P<0.001；外科科室VS內(nèi)科科室：χ2=28.82，P<0.001)。見表1。

表12016年度第三方手衛(wèi)生調(diào)查各科室手衛(wèi)生依從情況

Table1HH compliance of each department in 2016 surveyed by the third party

科室類別觀察時(shí)刻數(shù)執(zhí)行次數(shù)依從率(%)χ2P外科科室81953064．71171．69<0．001內(nèi)科科室2073111453．74重點(diǎn)科室41436287．44合計(jì)3306200660．68

表2 2016年上半年與下半年第三方手衛(wèi)生調(diào)查各科室手衛(wèi)生依從情況

2.3 5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻的手衛(wèi)生依從率比較 醫(yī)務(wù)人員5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻的手衛(wèi)生依從率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=274.51，P<0.001)，其中體液/血液暴露后、清潔/無菌操作前的手衛(wèi)生依從率較高(分別為96.67%、82.14%)，接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從率最低(43.97%)。經(jīng)卡方分割檢驗(yàn)，除接觸患者前、后兩個(gè)時(shí)刻的手衛(wèi)生依從率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.30，P=0.038)，其他時(shí)刻手衛(wèi)生依從率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。與上半年比較，下半年在接觸患者前、清潔/無菌操作前以及接觸患者后3個(gè)時(shí)刻的手衛(wèi)生依從率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體液/血液暴露后、接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從率的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表32016年度第三方手衛(wèi)生調(diào)查5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻的手衛(wèi)生依從情況

Table3HH compliance in five HH moments in 2016 surveyed by the third party

手衛(wèi)生時(shí)刻觀察時(shí)刻數(shù)執(zhí)行次數(shù)依從率(%)χ2P接觸患者前93350053．59274．51<0．001清潔/無菌操作前51542382．14體液/血液暴露后18017496．67接觸患者后121470558．07接觸患者周圍環(huán)境后46420443．97合計(jì)3306200660．68

表4 2016年上半年與下半年第三方手衛(wèi)生調(diào)查5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻的手衛(wèi)生依從情況

3 討論

提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率是醫(yī)院感染管理工作的重要內(nèi)容之一[5]。近年來，我院開展了大量的手衛(wèi)生宣教工作，2016年度將醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入科室及個(gè)人的綜合目標(biāo)績(jī)效考核，且賦予了較高的權(quán)重。為真實(shí)地獲取醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，準(zhǔn)確評(píng)估手衛(wèi)生績(jī)效考核效果，于2016年度邀請(qǐng)第三方調(diào)查人員每季度對(duì)我院各臨床科室進(jìn)行一次全面的隱匿性手衛(wèi)生調(diào)查。結(jié)果顯示，2016年全年第三方隱匿性調(diào)查的手衛(wèi)生依從率為60.68%，低于2015年本院院感專職人員調(diào)查的結(jié)果(χ2=627.15，P<0.001)。其中2016年下半年的手衛(wèi)生依從率(68.62%)較上半年(52.72%)有所改善(χ2=30.46，P<0.001)。從5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻的依從率來看，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、接觸患者后以及接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生依從率較低(分別為53.59%、58.07%、43.97%)。在涉及到自身安全時(shí)如體液/血液暴露后的手衛(wèi)生執(zhí)行率較高(96.67%)。因此，有必要繼續(xù)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的宣教，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、接觸患者后，尤其是接觸患者周圍環(huán)境后按要求執(zhí)行手衛(wèi)生的意識(shí)[6]。

本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)科室(各重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率最高，可能是因?yàn)檫@些科室本身非常重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)較好；另外，第三方調(diào)查人員進(jìn)入這些科室進(jìn)行手衛(wèi)生調(diào)查時(shí)易被發(fā)現(xiàn)，難以避免霍桑效應(yīng)，可能使這些科室的手衛(wèi)生執(zhí)行情況被高估。外科住院患者多有外傷、手術(shù)創(chuàng)口，外科醫(yī)務(wù)人員換藥等無菌操作較內(nèi)科科室多，在醫(yī)療操作過程中接觸患者血液/體液的可能性較大。本組結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員在清潔/無菌操作前、體液/血液暴露后的手衛(wèi)生依從率較高，因此，外科科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率高于內(nèi)科科室。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以及各省、市的醫(yī)院感染管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中，都將手衛(wèi)生依從率作為重要的考核指標(biāo)[7]，但如何正確地監(jiān)測(cè)和評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性仍存在很多問題，科室內(nèi)部自查報(bào)告的手衛(wèi)生依從率遠(yuǎn)高于其實(shí)際執(zhí)行率[8]，由醫(yī)院感染管理科專職人員獲取的手衛(wèi)生依從率結(jié)果往往存在明顯的霍桑效應(yīng)，也高于其真實(shí)值[9]。本研究通過一年的管理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，隱匿性手衛(wèi)生調(diào)查能有效降低手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)中的霍桑效應(yīng)，有利于發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生管理中存在的問題，從而加以針對(duì)性的改進(jìn)。隨著第三方手衛(wèi)生調(diào)查工作的延續(xù)開展，醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生第三方調(diào)查人員警惕性逐漸提高，霍桑效應(yīng)成為手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)中難以規(guī)避的壁壘，或許通過自動(dòng)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)設(shè)備及視頻監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等技術(shù)性手段，能更好地解決此問題[10]。

致謝：感謝曾霞、黃清宇、李小英、酈玉穎、歐陽潔等在2016年醫(yī)院第三方手衛(wèi)生調(diào)查過程中的支持與配合！

[1] Longtin Y, Sax H, Allegranzi B, et al. Videos in clinical medicine. Hand hygiene[J]. N Engl J Med, 2011, 364(13): e24.

[2] von Lengerke T, Lutze B, Krauth C, et al. Promoting hand hygiene compliance[J]. Dtsch Arztebl Int, 2017, 114(3): 29-36.

[3] 雷曉婷, 林紅, 孫慧,等. 2010—2012年綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的系統(tǒng)綜述[J]. 中國(guó)感染控制雜志, 2014, 13(6):339-344.

[4] Harper JL, Harper WA. Method for monitoring hand hygiene compliance: US, US 7293645 B2[P]. U.S, 2007.

[5] 李六億. 我國(guó)手衛(wèi)生的現(xiàn)狀、問題與改進(jìn)對(duì)策[J]. 中國(guó)護(hù)理管理, 2008, 8(1):17-19.

[6] Pires D, Pittet D. Hand hygiene mantra: teach, monitor, improve, and celebrate[J]. J Hosp Infect, 2017, 95(4): 335-337.

[7] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì). 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2011.

[8] Jones S, Reay S, Bull D, et al. Hand hygiene compliance monitoring: we need to stop kidding ourselves[J]. J Hosp Infect, 2017, 97(1): 33-34.

[9] Haessler S. The Hawthorne effect in measurements of hand hygiene compliance: a definite problem, but also an opportunity[J]. BMJ Qual Saf, 2014, 23(12): 965-967.

[10] Srigley JA, Gardam M , Fernie G, et al. Hand hygiene monitoring technology: a systematic review of efficacy[J]. J Hosp Infect, 2015, 89(1): 51-60.