郭玥 盧玉為 陳燕

摘 ? 要：目的 ?探索品管圈活動(dòng)在腦卒中偏癱患者良肢位擺放的作用。方法 ?在神經(jīng)內(nèi)科選擇2017年8月7日～20日腦卒中偏癱住院患者良肢位擺放490例為研究對(duì)照組，選擇2018年1月15日～28日腦卒中偏癱住院患者良肢位擺放441例為觀察組，按照品管圈的步驟開展腦卒中偏癱患者良肢位擺放活動(dòng)，對(duì)改善前后結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 ?實(shí)施品管圈活動(dòng)后，腦卒中偏癱患者良肢位擺放的錯(cuò)誤率由64.90%降至25.62%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為97.16%，實(shí)際改善幅度為60.52%，改善前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;圈成員責(zé)任心、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力、創(chuàng)新能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、榮譽(yù)感、運(yùn)用品管手法的能力都有明顯提升;患者及家屬對(duì)良肢位認(rèn)知高于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 在腦卒中偏癱患者良肢位擺放中實(shí)施品管圈活動(dòng)不僅有助于降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放的錯(cuò)誤率、提高?？谱o(hù)理質(zhì)量、護(hù)患滿意度及職業(yè)價(jià)值，而且有助于護(hù)士科研思維拓展及水平的提高。

關(guān)鍵詞：品管圈;腦卒中;偏癱;良肢位;擺放錯(cuò)誤率

中圖分類號(hào)：R473.74 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.044

文章編號(hào)：1006-1959（2018）24-0148-03

Abstract：Objective ?To explore the role of quality control circle in the placement of good limbs in stroke patients with hemiplegia.Methods 490 good limb positions of stroke hemiplegic inpatients were selected as the control group in neurology department from August 7th to 20th， 2017，441 patients with stroke hemiplegia hospitalized from January 15th to 28th，2018 were selected as observation group.According to the steps of quality control circle， the good limb placement of stroke hemiplegic patients was carried out， and the results before and after improvement were compared.Results ?The error rate of good limb placement in patients with hemiplegia was decreased from 64.90% to 25.83% after the implementation of quality control circle activity，the difference was statistically significant （P<0.01）.Circle members' sense of responsibility， problem finding and problem solving ability， innovation ability， communication and coordination ability， sense of honor， ability of using quality control techniques have obviously improved.The cognition of good limb position in patients and their relatives was significantly higher than that before exercise（P<0.01）.Conclusion ?The implementation of quality control circle in the placement of good limb position in hemiplegic patients with stroke is not only helpful to reduce the error rate of good limb placement in patients with hemiplegia， but also to improve the quality of special nursing care， the satisfaction of nursing patients and the value of occupation. Moreover， it is helpful for nurses to expand their scientific research thinking and improve their level.

Key words：Quality control circle;Stroke;Hemiplegia;Normal limb position;Placement error rate

我國腦卒中的發(fā)病率逐年上升，致殘率高且發(fā)病趨向年輕化，如只注重病情觀察而忽略早期良肢位的擺放，雖能挽救許多患者生命，但疾病導(dǎo)致的肢體活動(dòng)異常率、殘疾率仍不斷增高[1]。良肢位是為防止或者對(duì)抗腦卒中患者痙攣?zhàn)藙?shì)出現(xiàn)而設(shè)計(jì)的一種治療體位，可減緩患肢肌張力增高、肌肉攣縮、肩關(guān)節(jié)脫位、膝關(guān)節(jié)過伸展、髖關(guān)節(jié)外展外旋等并發(fā)癥，有助于肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，可貫穿腦卒中后康復(fù)的過程，是腦卒中患者早期康復(fù)的重要措施[2]。神經(jīng)科護(hù)士作為患者早期康復(fù)的照顧者，具備正確良肢位擺放知識(shí)和技能，對(duì)患者的預(yù)后起關(guān)鍵作用。品管圈是一線員工自動(dòng)自發(fā)組織的科學(xué)運(yùn)用品管手段，自上而下進(jìn)行降低成本、提升效率、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動(dòng)的小組[3]。目前已成為護(hù)理管理中重要組成部分，隨著品管圈活動(dòng)的開展，一種具有護(hù)理特色的、與社會(huì)同步發(fā)展的群體文化正在護(hù)理隊(duì)伍中萌生[4]。我科將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放錯(cuò)誤率中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2017年8月7日～20日中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院收治腦卒中偏癱患者490例為對(duì)照組，其中腦梗塞302例，腦出血188例。2018年1月15日～28日腦卒中偏癱住院患者441例為觀察組，其中腦梗塞365例，腦出血76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];② 一側(cè)肢體無力;③患側(cè)肌力≤3 級(jí);④病情趨向穩(wěn)定、意識(shí)清醒可理解配合操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情不穩(wěn)定、昏迷;②患者及家屬不配合。

1.2成立品管圈活動(dòng)小組 ?品管圈成立于2013年5月，圈員皆通過自愿參與產(chǎn)生，成立之初選出1名圈長、1名秘書并確定圈名。圈員7名，年齡25～34歲;本科6名，大專1名;護(hù)師5名，護(hù)士2名，每位圈員熟悉品管圈活動(dòng)理念、程序和方法，掌握品管圈7大手法的使用技巧。此活動(dòng)為本圈第4圈活動(dòng)。

1.3選定主題 ?通過頭腦風(fēng)暴法，充分發(fā)揮大家的主觀能動(dòng)性，根據(jù)政策、重要性、圈能力、迫切性和可行性，采用5、3、1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選出主題，選定“降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放錯(cuò)誤率”為本次活動(dòng)主題。

1.4計(jì)劃擬定 ?本期活動(dòng)時(shí)間為2017年8月～2018年2月。圈員們參與活動(dòng)計(jì)劃的擬定，詳細(xì)擬定活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)時(shí)間，圈員分工負(fù)責(zé)各個(gè)步驟的實(shí)施，并繪制活動(dòng)計(jì)劃甘特圖。

1.5現(xiàn)狀把握 ?2017年8月7日～20日根據(jù)良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)自行設(shè)計(jì)良肢位擺放調(diào)查表，分6個(gè)體位進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，體位包括仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、半坐臥位、床坐位、輪椅坐位。每個(gè)要點(diǎn)實(shí)施正確方可計(jì)算為1分，錯(cuò)誤則為0分，對(duì)每次護(hù)士擺放良肢位進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為1分的達(dá)80%以上為良肢位擺放正確，小于80%的為錯(cuò)誤。2017年8月7日～20日護(hù)士對(duì)腦卒中偏癱臥床患者良肢位擺放共490例次，其中錯(cuò)誤的為318次，錯(cuò)誤率為64.90%。將調(diào)查結(jié)果依照仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、半坐臥位、床坐位、輪椅坐位進(jìn)行匯總，進(jìn)行柏拉圖分析，根據(jù)“80/20”原則，顯示出患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)，見圖1。

1.6目標(biāo)設(shè)定 ?根據(jù)調(diào)查結(jié)果，經(jīng)過小組圈員討論，依據(jù)目標(biāo)設(shè)定的原則，計(jì)算圈能力，本期圈活動(dòng)目標(biāo)為將腦卒中偏癱臥床患者良肢位擺放錯(cuò)誤率降至

24.47%，改善幅度為62.29%。改善幅度通過公式：（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%。

1.7 真因分析 ?應(yīng)用魚骨圖分析法，從人員、設(shè)備、物品、環(huán)境、方法5個(gè)方面分別對(duì)患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位進(jìn)行原因分析，尋找出可能造成良肢位擺放錯(cuò)誤率高的原因。通過魚骨圖分析找出的末端原因，根據(jù)80/20原則，再由圈員們通過5、3、1評(píng)分法選出要因。針對(duì)選出要因再次進(jìn)行查檢確定真因，本期活動(dòng)真因?yàn)椋鹤o(hù)士培訓(xùn)不足;翻身枕頭缺乏;缺乏相關(guān)指引;缺少相關(guān)宣教資料;護(hù)士對(duì)陪護(hù)及病人宣教不到位。

1.8對(duì)策擬定并實(shí)施

1.8.1制作良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)并培訓(xùn) ?圈員們通過查閱文獻(xiàn)，請(qǐng)教康復(fù)理療師，結(jié)合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求，制定了適用于腦卒中偏癱患者良肢位擺放操作流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將良肢位擺放作為?？坪诵牟僮髦?。定期請(qǐng)康復(fù)理療師現(xiàn)場授課，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)腦卒中偏癱患者良肢位擺放相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，并以提問、筆試、現(xiàn)場檢查等方式強(qiáng)化考核，確保護(hù)士、護(hù)工人人掌握。加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部位的指導(dǎo)檢查。

1.8.2改變指導(dǎo)方式，提高患者及家屬的依從性 ?從口頭講解、繁雜文字發(fā)展為講解、示范結(jié)合圖片，將宣教內(nèi)容變成彩色圖片搭配簡短文字的形式，每間病房放置一份在宣教手冊(cè)里。以圖片為主，文字為輔的方式，使宣教更加直觀，任何文化程度人群都容易理解，隨時(shí)翻閱方便記憶。

1.8.3增加軟枕數(shù)量，改進(jìn)護(hù)理器具 ?通過購置一定數(shù)量的軟枕，并將科室現(xiàn)有的高度或硬度不符合要求的軟枕進(jìn)行大小改造，購置簡單丁字鞋及握力球等，為良肢位的擺放正確性提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.9評(píng)價(jià)指標(biāo) ?比較兩組病人及家屬對(duì)良肢位擺放認(rèn)知情況，活動(dòng)前后各隨即選擇10例住院腦卒中偏癱患者及其家屬進(jìn)行認(rèn)知調(diào)查。具體指標(biāo)：①良肢位擺放調(diào)查表：比較兩組病人良肢位擺放錯(cuò)誤率情況，對(duì)6個(gè)體位的錯(cuò)誤例數(shù)進(jìn)行比較。②圈員能力評(píng)價(jià)：根據(jù)5、3、1評(píng)分法，圈員們分別在活動(dòng)前、后對(duì)品管手法的運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、和諧程度、責(zé)任心和榮譽(yù)感、溝通與協(xié)調(diào)能力等7個(gè)方面進(jìn)行自評(píng)。③患者及家屬對(duì)良肢位擺放認(rèn)知調(diào)查。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用？字2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1良肢位擺放錯(cuò)誤情況比較 ?活動(dòng)后良肢位擺放錯(cuò)誤率降至25.83%，各體位擺放錯(cuò)誤率均低于活動(dòng)前（P<0.05）;目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為97.16%，實(shí)際改善幅度為60.52%，見表1。

2.2品管圈活動(dòng)前后圈員各項(xiàng)能力比較 ?活動(dòng)后圈員各項(xiàng)能力均有明顯提升，見圖2。

2.3品管圈活動(dòng)前后腦卒中偏癱患者及其家屬對(duì)良肢位認(rèn)知比較 ?活動(dòng)前后各予隨機(jī)發(fā)出10份良肢位認(rèn)知調(diào)查表（同一病例患者、家屬各一），活動(dòng)前后收回有效調(diào)查表各10份，觀察組對(duì)良肢位認(rèn)知高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3討論

3.1品管圈活動(dòng)在腦卒中偏癱患者良肢位擺放錯(cuò)誤率中的意義 ?通過本期活動(dòng)，有效降低了良肢位擺放錯(cuò)誤率，雖最終改善后數(shù)值未達(dá)預(yù)設(shè)目標(biāo)值，但目標(biāo)達(dá)標(biāo)率高達(dá)97.16%，實(shí)際改善幅度為60.52%，符合目標(biāo)±10%要求完成改善[6]，此次品管圈活動(dòng)取得了巨大的成功。本研究顯示，良肢位的擺放錯(cuò)誤率高除了與護(hù)士培訓(xùn)不足、不到位有關(guān)之外，還與年輕護(hù)士自信心缺乏，相關(guān)知識(shí)、技能缺乏有關(guān)。因此，通過運(yùn)用品管圈來提升神經(jīng)科護(hù)士康復(fù)護(hù)理理念和提高專科技能，為患者提供正確的、有效的康復(fù)護(hù)理，對(duì)患者的功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，能減少殘障的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2規(guī)范護(hù)理行為，提升專科護(hù)理內(nèi)涵 ?本圈活動(dòng)后制訂了神經(jīng)內(nèi)科腦卒中偏癱患者良肢位擺放操作流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將良肢位擺放納入專科核心操作。規(guī)范了仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、半坐臥位、床坐位和輪椅坐位的正確姿勢(shì)。同時(shí)制作了圖文并茂的彩色宣教資料。不僅規(guī)范了護(hù)理人員的護(hù)理行為，降低腦卒中患者關(guān)節(jié)變形發(fā)生率，還可有效地預(yù)防壓瘡。良肢位的擺放離不開患者及家屬的積極配合，同時(shí)予以心理疏導(dǎo)，充分與患者溝通，增加其信心，提高患者主動(dòng)參與康復(fù)的意識(shí)，激發(fā)其有效配合治療的欲望。

3.3充分挖掘護(hù)理團(tuán)隊(duì)的潛能，提高圈員自身素質(zhì) ?護(hù)理質(zhì)量管理不以護(hù)長為主，而是圈員積極參與計(jì)劃實(shí)施和改進(jìn)，圈員們可以享用更多的自主權(quán)，使其積極參與病房管理工作，提高圈員發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，同時(shí)也培養(yǎng)了護(hù)理人員的管理才能。在活動(dòng)過程中，圈員們不斷的吸收新的知識(shí)和技能，護(hù)理科研能力、創(chuàng)新及自身素質(zhì)也得到明顯的提升，溝通和教學(xué)能力得到提高。

本研究著重為偏癱患者良肢位擺放，對(duì)良肢位擺放相關(guān)知識(shí)作為重點(diǎn)內(nèi)容強(qiáng)化訓(xùn)練，有效提高了護(hù)士技能，但在臨床實(shí)踐中許多護(hù)士雖掌握了良肢位知識(shí)，但因護(hù)理人員配備不足、工作繁忙造成無法及時(shí)正確的執(zhí)行良肢位的擺放，影響了康復(fù)效果，這些問題有待以后我們?cè)诠ぷ髦腥ソ鉀Q。

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收稿日期：2018-8-31;修回日期：2018-9-10

編輯/肖婷婷