周少博，譚 娟，洪海峰，郭宇燕

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展和人們生活水平的提高，人均壽命日益增長，老齡化速度加快，慢性病和老年性疾病逐漸成為疾病譜的主導。與此同時，人們對健康和衛(wèi)生服務的需求越來越多，“看病難”問題成為社會熱點。為了解決這些問題，政府明確提出要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學。然而，由于我國全科醫(yī)學教育起步較晚，加之長期以來認識不足，政府重視程度不夠，全科醫(yī)學教育發(fā)展緩慢，停滯不前。目前我國主要是借鑒一些發(fā)達國家的全科醫(yī)學教育經(jīng)驗，利用現(xiàn)有的醫(yī)學教育資源，初步建立了一套全科醫(yī)學教育培訓體系，但大部分內容仍停留在設計構想層面，許多與之配套的具體措施和教學改革方案尚處于探索完善階段[1，2]。因此，目前醫(yī)療體制改革的關鍵是加強全科醫(yī)學教育，培育更多素質過硬的全科醫(yī)師補充到基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。開展具有特色的全科醫(yī)學教育是新形勢下醫(yī)學院校的必然趨勢，同時也是學校實現(xiàn)辦學理念和人才培養(yǎng)目標的新途徑[3]。我校臨床醫(yī)學專業(yè)學生雖然畢業(yè)后就業(yè)面較寬，但大部分仍要到基層一線如縣級醫(yī)院或社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位進行全科醫(yī)學工作。目前本科醫(yī)學課程規(guī)劃普遍全面、專業(yè)，仍然按照傳統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)學精英和學科專業(yè)人才模式進行設計，這顯然不適合全科醫(yī)生的需要。眼科學是一門專業(yè)性非常強的臨床二級學科，學科面較窄，但眼科疾病發(fā)病率較高，且與很多全身性疾病有著廣泛聯(lián)系。如何本著學以致用原則，有針對性地進行全科教學設計，使學生結合今后工作需要更好地掌握專業(yè)知識，值得教師深入思考和認真研究。

1 基于全科理念的眼科學課程改革總體思路與方向

目前很多地方醫(yī)學院校雖然已經(jīng)開設了專門的全科醫(yī)學課程，但仍然局限于選修課范疇，沒有將全科醫(yī)學思想內涵和教育理念融入整個課程體系。大多數(shù)醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系設置存在較多不足，首先是基于傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式建立課程體系，過分強調醫(yī)學專業(yè)知識，忽視人文醫(yī)學知識，重治療輕預防，針對社區(qū)、農村基層衛(wèi)生服務的課程極少；其次，在課程教學方式上，重理論輕實踐，學生動手機會少，操作能力差，難以適應基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位[4]。按照這種教學模式培養(yǎng)的學生，顯然不能滿足目前全科醫(yī)生的能力要求。

當然，眼科學課程也存在同樣的問題，基本上沿襲過去的精英教育模式，普遍存在教學目標偏高、過于注重基本理論、課程內容多而全、教學方法陳舊等缺點，理論與實踐脫節(jié)，學生實際操作能力差，難以適應基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。因此，我們在明確現(xiàn)階段人才培養(yǎng)目標基礎上，對眼科學課程改革思路進行總體設計，確立以發(fā)展全科醫(yī)學教育為目的、以適應社區(qū)衛(wèi)生工作和社會需求為具體目標的眼科學教學改革方向，并做出戰(zhàn)略部署。教學改革的第一要務是找準社區(qū)衛(wèi)生工作對眼科學教學的要求，最重要的措施是進行深入的調查研究。筆者從2014年開始對廣州市主要社區(qū)醫(yī)院進行了調查摸底，深入到廣州市各區(qū)醫(yī)療工作開展較好的基層社區(qū)醫(yī)院，對主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生進行問卷調查，了解到目前社區(qū)全科醫(yī)生隊伍工作狀況及對眼科學教學的要求。問卷內容主要包括：（1）日常工作中，有多大比例的工作需要應用到相關眼科知識？（2）在學校期間學習的眼科學知識對目前工作的幫助情況如何？較欠缺的地方有哪些？（3）結合自己的工作對眼科學教學內容、教學方法以及教學設置提出建設性意見。眼科教研室對反饋結果進行了認真總結，并組織有經(jīng)驗的教師一起討論，確立了適應社區(qū)醫(yī)療需求的新的眼科學課程體系。

2 基于全科理念的教學大綱和課程設置

傳統(tǒng)眼科學課程教學內容豐富、涵蓋面廣，具有一定深度和難度，但是受學時限制，這些教學內容不可能都在課堂上講授，必須加以優(yōu)化[5]?？紤]到知識的實用性和時效性，我們根據(jù)調查問卷結果，對教學大綱進行了適當修訂和調整，對眼科學所有課程重新進行布局和設置。壓縮眼科學基礎、斜視與弱視、眼眶疾病等以前學過或專業(yè)性太強的課程學時，把全科醫(yī)生工作中接觸較多的一些內容作為重點，如眼科急診與處理、高血壓及糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼瞼疾病及眼表疾病等。而對一些少見、罕見眼病等則略講或不講，留給學生自學。

調整課程設置，在總學時（36學時）不變的情況下，將理論學時與實踐學時的比例由原來的2∶1調整為1∶1。傳統(tǒng)教學強調系統(tǒng)理論知識的掌握而忽視實踐，其結果是學生學完后很快就將知識遺忘了。因此有意識地增加實驗和實習學時，從長遠來講對學生知識掌握和學習效果提升更加有益。時間安排上，理論課與實踐課交替進行，改變原來先集中講授完理論再進行實驗和臨床見習模式。例如，講授完眼科解剖與生理課后，就安排眼球解剖實驗課，這樣可以大大提高學生對知識的掌握程度。在以前，學生普遍反映學習完所有課程后，前面大部分內容已經(jīng)基本忘記了，這個時候去臨床見習，就會出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)。現(xiàn)在學習完某一個疾病后立即進行臨床見習，所學理論知識得到鞏固，這樣學生印象更加深刻，知識掌握更加牢固。此外，理論講授也不完全按課本順序進行，授課方式靈活多樣，根據(jù)課程內容確定。

3 貫穿全科思維的創(chuàng)新性教學方法的應用

結合課程內容采用傳統(tǒng)講授法（LBL）、基于問題的教學法（PBL）和案例教學法（CBL）等多種教學方法。LBL教學法是以授課為基礎的學習模式，采取全程灌輸式教學，主體是教師，一切活動以授課為中心進行。LBL教學法能讓學生在短時間內學習較多理論知識，特點是以縱向知識體系展開教學，但是缺少學科間的橫向聯(lián)系，學生遺忘較快[6]。PBL教學法打破了學科界限，以問題為中心，以學生為主體，教師只進行必要的引導。這種教學方法的特點是從以知識傳授為中心轉向以能力培養(yǎng)為中心，從教師自我思維轉向學生群體思維，從追求學習結果轉向注重學習過程，從教師“一言堂”轉向學生“群論壇”[7]。CBL教學法是在教師指導下，學生對案例進行思考、分析、討論等，從而加深對基本原理和概念的理解[8]。由于CBL教學法可以有效培養(yǎng)及提高現(xiàn)代醫(yī)學生分析和解決問題能力，已經(jīng)廣泛應用于國內外高等醫(yī)學教育[9]。

結合眼科學課程實際，筆者認為眼科學緒論、眼科解剖、組織和生理等基礎課程理論性較強，知識點也較固定，可以采用LBL教學法。對于青光眼和視路疾病等課程，其內容涵蓋基礎和臨床，知識交叉與聯(lián)系較多，因此采用PBL教學法學生能更深入地理解和掌握。而對于眼外傷、眼與全身病等內容，可以采用CBL教學法，通過具體的案例學習使學生印象更深刻。另外，對于常見的眼瞼淚器病、眼表疾病和白內障等疾病，則可以在臨床見習過程中學習，使學生更容易接受和掌握。同時，綜合采用各種教學方法也避免了單一教學方法過于枯燥的弊端，顯著提高教學效果。

4 基于全科理念的教學評價

教學評價是教學體系的重要組成部分，是直接反映教學效果的手段和工具，建立客觀公正的教學評價體系是教學改革的重要內容之一。以往學生眼科學課程成績評定采用“理論考試成績+平時成績”模式，理論考試成績占80%，平時成績占20%。這種考核方式的弊端在于過分重視理論學習，且只通過一次考試來評定成績，未對學生學習過程做出客觀評估，也未對學生臨床操作技能做出評價[5]，因此不夠全面和公正?？梢詫W生眼科學課程總評成績分為理論考試成績、技能操作考試成績及平時成績3部分，降低理論考試成績權重（只占40%），提高平時成績權重（占30%），增加技能操作考試成績（占30%）。其中平時成績包括學生考勤、作業(yè)完成情況、提問及教學過程中的表現(xiàn)等。通過對眼科學課程考核方式的改革，可以提高學生眼科實際操作能力，使其學習態(tài)度更加端正，同時激發(fā)了學生對眼科學理論知識學習的積極性與主動性，從而對知識的掌握更加牢固。

總之，發(fā)展全科醫(yī)學教育是目前醫(yī)學教育改革的大方向，各項與之配套的教學改革措施正在制定和完善之中。眼科學作為臨床醫(yī)學的一門重要課程，急需進行教學改革以跟上時代的步伐。始終貫穿全科思維，制定與全科醫(yī)學教育相適應的教學大綱和教學目標、建立客觀公正的教學評價體系、采用多種教學方法相結合的創(chuàng)新性教學模式，是推動全科醫(yī)學教育背景下眼科學課程教學改革的重要內容和新思路。

[1]李長明.關于當前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學建設的三點思考[J].中國全科醫(yī)學，2014，17（1）：1-2.

[2]續(xù)巖，王維民，王憲.全科醫(yī)學課程體系建設的探索與實踐[J].中華醫(yī)學教育雜志，2012，32（3）：321-323.

[3]汪鑫，朱玉華.五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生加強全科醫(yī)學教育的實踐[J].醫(yī)學理論與實踐，2009，22（3）：364-366.

[4]蒲永莉，王丹，謝桂英，等.以全科理念為核心的專科臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系構建與教學改革探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2015（12）：76-77.

[5]宋念藝，袁岳沙，朱炎華，等.眼科學課程教學改革與實踐初探[J].醫(yī)學理論與實踐，2015（3）：410-412.

[6]楊銀，張宇成.以框架為基礎的3種教學方式的比較[J].基礎醫(yī)學與臨床，2014，34（8）：1155-1157.

[7]田恩偉，晁志，湯慧敏.基于PBL教學模式的藥用植物學教學改革[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（2）：14-16.

[8]張家軍，靳玉樂．論案例教學的本質與特點[J]．中國教育學刊，2004，17(1）：48-50.

[9]劉冬梅，李洋，劉正峰，等.案例教學法在眼科學實驗課教學中的應用[J].醫(yī)學理論與實踐，2016，29（19）：3429-3430.